滕琦，劉敏，蘆智波，梁然

江蘇省連云港市中醫(yī)院麻醉科，江蘇連云港 222004

腹部及下肢手術(shù)麻醉可以選擇全身麻醉，也可以選擇椎管內(nèi)麻醉，其中椎管內(nèi)麻醉有助于減輕手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，另外還能夠較全身麻醉減低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的風險，還能夠發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[1-2]。但實施椎管內(nèi)麻醉必須保證準確定位，這樣才能夠確保一次穿刺成功，減輕患者痛苦[3]。以往多選擇借助解剖標志實施定位，這樣解剖標志清晰度會直接影響穿刺的難度[4]。因為患者中老年人居多，脊柱畸形、退行性改變、肥胖等都會引起解剖標志模糊甚至消失，影響穿刺定位的準確性，降低穿刺成功率[5]。該研究以該院2016年1月—2018年9月89例患者為對象，具體分析超聲輔助定位在椎管內(nèi)麻醉穿刺中的應(yīng)用價值。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院收治的89例接受腹部及下肢手術(shù)治療的患者，觀察組45例，男28例以及女17例，患者年齡51～93 歲，年齡平均（72.29±6.34）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）平均為（25.63±3.29）kg/m2；對照組 44 例，男 28 例以及女 16 例，患者年齡 51～91 歲，年齡平均（72.45±6.92）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）平均為（25.28±3.33）kg/m2。 該研究經(jīng)本人或家屬簽署知情同意書，獲得倫理委員會批準。兩組年齡、性別、BMI差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

納入標準：麻醉ASA分級在Ⅰ～Ⅲ級之間；準備接受椎管內(nèi)麻醉下的腹部及下肢手術(shù)；均為腹部或下肢手術(shù)；無認知障礙，能夠正確配合；經(jīng)本人或家屬簽署知情同意書，獲得倫理委員會批準。排除標準：具有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；以往接受過腰椎手術(shù)；以往有過腰部創(chuàng)傷史；存在脊柱側(cè)彎；脊柱結(jié)核；嚴重貧血和休克；近期服用抗凝藥物或停藥時間不足；穿刺部位皮膚破損或有感染；精神病或嚴重神經(jīng)功能障礙患者。

1.2 方法

入室后接受心電圖、血壓、脈搏氧飽和度的監(jiān)測，開通靜脈通路，給予面罩吸氧，正確放置體位，確定L2～3、L3～4、L4～5椎間隙位置，評估患者解剖結(jié)構(gòu)的清晰度以及后背腰段彎曲度。對照組依照間隙清晰度合理選擇穿刺間隙，定位間隙正中點，當作正中入路進針點。觀察組選擇便攜式超聲輔助進行定位，選擇凸陣探頭，頻率為2～5 MHz，探頭長軸平行脊柱放置于正中矢狀位，先對骶骨所在處進行確定，接著將探頭向頭端移動，觀察到高回聲的城垛樣圖像，則表示為腰椎棘突結(jié)構(gòu)。城垛樣結(jié)構(gòu)間的間隙為正中的椎間隙。于正中矢狀位進行椎管掃查，穿刺間隙的選擇順序依照 L2～3、L3～4、L4～5 椎間隙的深度及清晰度、超聲圖像質(zhì)量進行確定，對探頭長軸、短軸重點進行標注，正中入路穿刺點選擇為兩線交點。

接著使探頭保持和脊柱長軸垂直，確保超聲束能夠經(jīng)棘突間隙進入椎管，得到最滿意的橫向水平間隙位超聲圖像。確定好穿刺點后，醫(yī)生經(jīng)確定好的間隙通過正中入路實施硬膜外腔穿刺，出現(xiàn)落空感后經(jīng)注射器推注生理鹽水無阻力，經(jīng)硬膜外穿刺針進行硬膜外導管放置，或使用腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。

解剖結(jié)構(gòu)清晰度：1級：容易觸摸定位；2級：觸摸不清；3級：觸摸不到棘突。后背腰段彎曲度：1級：后凸彎曲；2級：直，無彎曲；3級：凹陷向腹側(cè)。

1.3 觀察指標

穿刺一次成功率：通過1個皮膚穿刺點就到達硬膜外腔視作穿刺成功；通過2個穿刺間隙穿刺仍未成功，視作穿刺失敗。

穿刺情況：比較兩組穿刺次數(shù)、定位時間、穿刺時間、操作時間、總時間。

不良反應(yīng)發(fā)生率：比較兩組異感、硬膜外針穿破硬脊膜、術(shù)后頭痛、神經(jīng)損傷各類不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料用[n(%)]表示，計量資料用（±s）表示，分別進行 χ2檢驗、t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺一次成功率

觀察組穿刺一次成功率高于對照組，穿刺失敗率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1所示。

表1 兩組穿刺一次成功率比較[n(%)]

2.2 穿刺情況

觀察組穿刺次數(shù)少于對照組，定位時間長于對照組，穿刺時間、操作時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），總時間與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組穿刺相關(guān)情況比較（±s）

表2 兩組穿刺相關(guān)情況比較（±s）

組別穿刺次數(shù)（次）定位時間（m i n）穿刺時間（m i n）操作時間（m i n）總時間（m i n）觀察組（n=4 5）對照組（n=4 4）t值P值1.0 2±0.3 8 2.1 1±0.4 7 1 2.0 4 4 2 0.0 0 0 0 2.1 3±0.5 6 0.8 5±0.3 1 1 3.2 9 8 7 0.0 0 0 0 2.1 9±0.3 7 4.0 8±0.5 5 1 9.0 6 0 2 0.0 0 0 0 7.8 2±0.6 9 8.9 6±0.7 1 7.6 8 1 9 0.0 0 0 0 1 0.3 2±1.0 8 9.8 9±1.2 2 1.7 6 1 6 0.0 8 1 6

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%，明顯低于對照組不良反應(yīng)發(fā)生率18.18%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

中老年人椎管內(nèi)麻醉時穿刺難度大主要是由于椎體發(fā)生壓縮，解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退行性變化，椎間隙減小，腰椎彎曲度改變，形成骨贅[6]。該研究對照組按照傳統(tǒng)方法解剖定位，結(jié)果顯示穿刺一次成功率僅為68.18%，穿刺失敗率達到13.64%，觀察組應(yīng)用超聲輔助定位，顯示穿刺一次成功明顯升高，達到86.67%，穿刺失敗率明顯下降，僅為2.22%（χ2=4.363 2、3.999 7，P<0.05）。 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%，明顯低于對照組不良反應(yīng)發(fā)生率18.18%（χ2=4.209 5，P<0.05）。類似研究顯示[7]，實驗組一次穿刺成功率為90.9%，對照組為61.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%，對照組16.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與該研究結(jié)果存在一致性，證實對于中老年腹部及下肢手術(shù)患者，利用超聲輔助進行穿刺定位，能夠保證更高的定位準確度，保證更高的一次穿刺成功率，減少由于穿刺失敗增加穿刺次數(shù)，延長穿刺時間。

中老年患者觸摸棘突間隙的難度較大，主要是因為中老年患者多存在椎間盤壓縮、棘突增生、腰椎彎曲度改變，使得棘突間隙狹窄，另外關(guān)節(jié)突增生也容易引起椎板間隙狹窄，所以通過觸摸方法對患者患者實施穿刺定位，可能誤認為棘突是棘突間隙，出現(xiàn)假間隙[8-9]。該研究觀察組通過超聲輔助定位，可以準確辨別真間隙還是假間隙，還可以在不同椎間隙中選擇最好超聲圖像質(zhì)量、最清晰前復合體、間隙最長的穿刺間隙[10]。即便醫(yī)生不了解定位過程，由于超聲確定的穿刺位點的椎間隙較寬，進針路徑上很少會存在骨質(zhì)阻擋，所以能夠保證更順利進入硬膜外腔，保證更高的一次穿刺成功率，縮短操作時間[11-12]。該研究觀察組穿刺次數(shù)較對照組更少，穿刺時間、操作時間較對照組更短，雖然定位時間較對照組略長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），不過總操作時間與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，超聲輔助定位能夠使椎管內(nèi)麻醉穿刺獲得更高的一次成功率，且有助于減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時間，患者所需承受的痛苦更輕，應(yīng)用價值明顯。