于宏，趙艷輝

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古赤峰 024000

化療是通過(guò)使用化學(xué)治療藥物殺滅癌細(xì)胞達(dá)到治療目的，是目前治療癌癥最有效的手段之一，化療具有一定的不良反應(yīng)，但是大多數(shù)的不良反應(yīng)可以經(jīng)臨床對(duì)癥處理均可迅速恢復(fù)，而部分化療藥物在臨床應(yīng)用過(guò)程中能夠?qū)δ[瘤患者產(chǎn)生一定程度的心臟毒性，破壞患者心肌細(xì)胞的基本結(jié)構(gòu)，引致患者出現(xiàn)心慌癥狀、心悸癥狀、胸悶癥狀、心前區(qū)不適癥狀、氣短癥狀等，甚至引致部分患者在臨床中出現(xiàn)心力衰竭癥狀。具備心臟毒性的化療藥物，主要涉及以表柔比星為代表的蒽環(huán)類(lèi)化療藥物，以曲妥珠單抗為代表的靶向化療藥物。在運(yùn)用蒽環(huán)類(lèi)化療藥物過(guò)程中引致發(fā)生的心臟毒性結(jié)果大多具備不可逆特征，患者在臨床中主要展現(xiàn)出心功能的進(jìn)行性障礙癥狀，且有一定數(shù)量比例的患者在接受臨床治療處置過(guò)程中的后期階段能夠出現(xiàn)表現(xiàn)程度較為嚴(yán)重的心力衰竭癥狀甚至是臨床死亡結(jié)果[1]；而靶向治療藥物引致發(fā)生的心臟毒性，則主要展現(xiàn)為不具備顯著臨床病理癥狀表現(xiàn)的左心室射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)項(xiàng)目(LVEF)減低變化，且患者在接受臨床化療干預(yù)處置進(jìn)程中較少出現(xiàn)特征鮮明的慢性心力衰竭癥狀[2]。上面述及的兩類(lèi)化療藥物制劑在具體的臨床運(yùn)用過(guò)程中誘導(dǎo)發(fā)生的心臟毒性事件均集中展現(xiàn)為心臟器官基礎(chǔ)功能不全，且超聲心動(dòng)圖影像學(xué)檢查技術(shù)和其他相關(guān)性新檢查診斷技術(shù)在實(shí)際使用過(guò)程中主要依賴(lài)觀察評(píng)價(jià)患者心臟器官收縮生理功能執(zhí)行過(guò)程和舒張生理功能執(zhí)行過(guò)程來(lái)具體評(píng)估實(shí)際發(fā)生的心臟毒性嚴(yán)重程度?；诖耍撐木驮撛?018年1月—2019年1月收治的42例使用蒽環(huán)類(lèi)藥物進(jìn)行化療的癌癥患者，探討二維斑點(diǎn)追蹤自動(dòng)功能成像技術(shù)（AFI）評(píng)價(jià)化療后心肌損害的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在該院使用蒽環(huán)類(lèi)藥物進(jìn)行化療的癌癥患者42例，其中男性23例，女性18例，年齡介于44～64歲，平均（51.2±3.3）歲，該次研究中的所有患者均為惡性腫瘤切除術(shù)后化療患者，且預(yù)期生存期均在12個(gè)月以上，自愿參與調(diào)查研究，排除先天性心臟病，冠心病、高血壓病、心肌病及糖尿病等疾病，而且所有患者均未接受過(guò)胸部縱膈放療。所有患者在經(jīng)過(guò)首次化療半年后，經(jīng)過(guò)胸超和AFI評(píng)估心臟功能。該研究經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者及其直系家屬均簽署醫(yī)患雙方知情同意書(shū)并通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后入組。

1.2 使用儀器

應(yīng)用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭頻率 1.7～3.3 MHz，配備組織追蹤 AFI（automated functional imaging）分析軟件。

1.3 檢查方法

受檢者取左側(cè)臥位，連接心電圖。 常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查后，留取患者心尖三腔（前間隔、后壁）、四腔（后間隔、側(cè)壁）及二腔心（前壁、下壁）切面動(dòng)態(tài)圖各 3～5個(gè)心動(dòng)周期，準(zhǔn)確選取主動(dòng)脈瓣關(guān)閉(AVC)時(shí)間點(diǎn)，手動(dòng)勾畫(huà)感興趣的心內(nèi)膜邊界，使其與將要分析的心肌厚度一致。系統(tǒng)將自動(dòng)追蹤感興趣區(qū)域內(nèi)的回聲斑點(diǎn)，參照美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的方法，于左室長(zhǎng)軸與短軸方向?qū)⒑箝g隔、下壁、側(cè)壁、前壁、后壁和前間隔分別按照基底段、中間段和心尖段劃分為17個(gè)節(jié)段，于AFI模式下獲取收縮期左室室壁縱向應(yīng)變的牛眼圖。由電腦程序自動(dòng)分析得出左心室心尖四腔心、二腔心、長(zhǎng)軸切面縱向應(yīng)變值及左心室整體平均縱向應(yīng)變值，牛眼圖上顏色明顯差異及數(shù)字減低區(qū)定義為收縮功能受損部位。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

心臟功能異常設(shè)為1，正常設(shè)為0，將檢測(cè)結(jié)果錄入SPASS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行配對(duì)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例化療患者中，其中7例患者應(yīng)用AFI牛眼圖未見(jiàn)明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，發(fā)生率約16.67%（7/42），35例患者AFI牛眼圖提示左室缺血，發(fā)生率約83.33%(35/42)，其中節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常共210處，約占總應(yīng)變分析節(jié)段數(shù)的 29.41%（210/714）；而應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖只有10例患者表現(xiàn)LVEF減低，發(fā)生率約23.81%(10/42)，結(jié)果見(jiàn)表1，兩種檢測(cè)方法所得檢出結(jié)果中，陽(yáng)性結(jié)果設(shè)為1，陰性為0，兩組檢查結(jié)果經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后顯示差異極顯著，證明AFI對(duì)心功能異常的檢測(cè)更加敏感。

表1 AFI與胸超對(duì)化療患者心臟功能檢測(cè)結(jié)果比較

3 討論

目前，臨床常用于評(píng)估化療藥物CTX的方法有：①心內(nèi)膜活檢；②肌鈣蛋白；③心電圖；④放射性核素血管造影術(shù)；⑤心臟 MRI。但是上述方法缺點(diǎn)是有創(chuàng)、特異性不高、電離輻射、臨床應(yīng)用較局限、時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格昂貴等，所以在臨床上無(wú)法廣泛應(yīng)用。而臨床上多通過(guò)常規(guī)超聲心動(dòng)圖進(jìn)行評(píng)估，蔡麗珊等[3]研究發(fā)現(xiàn)GLS較LVEF可更敏感地檢出亞臨床左心室收縮功能障礙。遵照美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)(ASE)和歐洲心血管成像協(xié)會(huì)(EACI)共同制定形成的專(zhuān)家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)文件論述語(yǔ)句，在臨床惡性腫瘤患者擇取運(yùn)用能夠引致發(fā)生心臟毒性事件結(jié)果的化療藥物制劑接受治療處置干預(yù)過(guò)程之后，LVEF指標(biāo)的降低幅度至少12.00%是判斷確診化療相關(guān)性心臟毒性事件發(fā)生的截?cái)鄥⒖贾?；而相關(guān)學(xué)者[4]則揭示，在無(wú)法實(shí)現(xiàn)與化療前的GLS指標(biāo)測(cè)算值展開(kāi)對(duì)比分析技術(shù)情形下，接受低劑量水平的(150 mg／m2)蒽環(huán)類(lèi)化療藥物臨床化療處置干預(yù)的患者GLS指標(biāo)測(cè)算值＞-17．45%，是判斷患者在治療后期發(fā)生心臟毒性過(guò)程中應(yīng)當(dāng)參考的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

有學(xué)者[5]借由擇取運(yùn)用2D-STI技術(shù)測(cè)量揭示，在晚期惡性腫瘤患者擇取運(yùn)用蒽環(huán)類(lèi)藥物接受化療處置之后，其在臨床早期階段左心室部位的GLS指標(biāo)、GRS指標(biāo)及GCS指標(biāo)均較治療前發(fā)生程度顯著的減低變化，而LVEF指標(biāo)相較治療前不會(huì)發(fā)生明顯變化。而在晚期惡性腫瘤患者開(kāi)展化療處置過(guò)程中，STE技術(shù)設(shè)備形成提供的心肌變形參數(shù)指標(biāo)數(shù)值變化過(guò)程是判斷揭示心肌亞臨床變化事件的關(guān)鍵性指標(biāo)，且該種生理機(jī)制改變過(guò)程在常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖評(píng)估揭示的LVEF指標(biāo)降低變化前時(shí)間節(jié)點(diǎn)發(fā)生；另外也有臨床數(shù)據(jù)研究結(jié)果揭示心肌變形參數(shù)發(fā)生的早期臨床改變現(xiàn)象，可用于前瞻性預(yù)測(cè)分析后期CTX生理指標(biāo)測(cè)定數(shù)值水平的具體化發(fā)展變化特點(diǎn)，并指出STE中GLS生理指標(biāo)項(xiàng)目與CTX生理指標(biāo)項(xiàng)目的相關(guān)性水平最高，是具體化臨床實(shí)踐應(yīng)用中最具敏感性的生理指標(biāo)項(xiàng)目[6]。從該研究結(jié)果來(lái)看，在同一節(jié)點(diǎn)對(duì)同一群體進(jìn)行檢測(cè)，AFI牛眼圖能夠?qū)颊咝募p傷的敏感性顯著高于基于LVEF變化的胸超檢測(cè)，可見(jiàn)該項(xiàng)檢測(cè)能夠幫助醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)患者心臟功能的變化，進(jìn)而通過(guò)優(yōu)化治療手段來(lái)提高患者的預(yù)后效果。此外，KangY等[7]對(duì)67例接受蒽環(huán)類(lèi)藥物化療的淋巴瘤患者隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn),利用二維STE于化療開(kāi)始前、8個(gè)周期化療完成時(shí) (約5個(gè)月)，AFI已經(jīng)提示心肌功能發(fā)生明顯變化，而此時(shí)LVEF檢測(cè)結(jié)果并不明顯，結(jié)合該研究結(jié)果，上述研究表明AFI在評(píng)價(jià)心臟毒性較LVEF更敏感。

該次研究過(guò)程中，AFI方法的檢出比率為83.33%，胸超方法的檢出率為23.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.481，P<0.01），而在何倩等人[8]發(fā)布的研究結(jié)果中，AFI方法的檢出比率為82.33%，胸超方法的檢出率為20.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.214，P<0.05）。通過(guò)將該次研究過(guò)程中獲取的數(shù)據(jù)測(cè)算結(jié)果與其他已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的研究結(jié)果展開(kāi)對(duì)比分析，不難發(fā)現(xiàn)，該次研究過(guò)程中獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)算結(jié)果具備著扎實(shí)且充分的參考價(jià)值。

STE技術(shù)在現(xiàn)有的應(yīng)用過(guò)程中依然存在著一定程度的技術(shù)不足和技術(shù)缺陷，比如要求獲取具備高幀頻特征，獲取較高水平的圖像檢查結(jié)果質(zhì)量水準(zhǔn)；對(duì)患者的待檢查心腔器官組織結(jié)構(gòu)希求具備一定的規(guī)范化幾何構(gòu)形；在患者的心腔組織結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯增大現(xiàn)象或存在心律失常癥狀，比如具體表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速癥狀表現(xiàn)、房顫癥狀表現(xiàn)等臨床條件下，無(wú)法順利采集獲取完整充足的心室腔結(jié)構(gòu)部分圖像檢查結(jié)果或無(wú)法追蹤獲取到正常斑點(diǎn)結(jié)構(gòu)圖像檢測(cè)結(jié)果[9]；有時(shí)需在手動(dòng)調(diào)整技術(shù)條件下自動(dòng)描繪患者的心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)模擬圖像分析文本，在技術(shù)性層面存在一定主觀性[10]。

綜上所述，輔助化療已被廣泛用于治療惡性腫瘤，但化療相關(guān)心臟毒性卻成為影響患者生存質(zhì)量和生存率的重要因素，因此早期、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心臟毒性十分重要。超聲心動(dòng)圖因操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)及無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于評(píng)估心功能，其相關(guān)新技術(shù)可彌補(bǔ)常規(guī)超聲心動(dòng)圖的不足、提高評(píng)估心功能的敏感度和準(zhǔn)確率，使早期、準(zhǔn)確評(píng)估心臟毒性成為可能。