金莉娜 王 駿 金 光 王曉歐*

（吉林省延邊中醫(yī)醫(yī)院延吉市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，吉林 延邊 133000）

慢性支氣管炎是北方地區(qū)常見的肺部疾病，在北方寒冷氣候及目前空氣污染加重的客觀環(huán)境下，反復(fù)呼吸道感染使呼吸道上皮細(xì)胞變性、壞死，黏膜出現(xiàn)萎縮性病變［1］，逐漸形成氣道狹窄、氣流受限，發(fā)展為慢性阻塞 性 肺 疾 病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD），則肺功能逐漸減退，臨床中一旦出現(xiàn)氣促、喘憋等癥狀，需要依賴長(zhǎng)期氧療，吸入性激素、支氣管舒張劑等治療，而氣流受限可逆性較小。2017版GOLD指南中指出［2］，到2020年COPD將成為全球第三大死亡原因，而慢性支氣管炎是引起風(fēng)險(xiǎn)的因素之一，可能增加COPD急性加重的發(fā)生頻率。因此控制慢性支氣管炎，減少急性發(fā)作，緩解咳嗽、咳痰等癥狀，定期跟蹤肺功能檢查，越來越受到重視。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病緩解期主要是戒煙、避免致病因素等健康教育，控制反復(fù)發(fā)作效果不理想，中醫(yī)治未病沒有形成規(guī)范化服務(wù)體系。因此本研究旨在通過中醫(yī)藥口服、外用，穴位按摩、八段錦、健康教育等項(xiàng)目聯(lián)合的治未病服務(wù)方案，改善慢性支氣管病緩解期病情與生活質(zhì)量，探討方案的可行性與可推廣性，為規(guī)范化中醫(yī)治未病服務(wù)方案的制定提供示范。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2017年6月—2018年9月就診于延吉市中醫(yī)醫(yī)院門診和住院患者76例，符合慢性支氣管炎臨床緩解期診斷標(biāo)準(zhǔn)和痰濕體質(zhì)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期參照王辰等主編，人民衛(wèi)生出版社2015年9月第3版《內(nèi)科學(xué)》教材，體質(zhì)分類的判定根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009，《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》）每一問題按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合慢性支氣管炎臨床緩解期診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)判定為痰濕質(zhì)者；（3）年齡18~65歲；（4）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排除其他心、肺疾患（例如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫、心功能不全等）或合并肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）并發(fā)嚴(yán)重心肺功能不全者；（4）過敏體質(zhì)或?qū)δz布及多種藥物過敏者。

1.5 研究方法

1.5.1 試驗(yàn)方法 采用治療前后自身對(duì)照的方法。在對(duì)癥治療的同時(shí)給予中藥代茶飲口服、穴位貼敷、穴位按摩、八段錦等干預(yù)及健康教育；干預(yù)3個(gè)月，隨訪1年。感冒和急性發(fā)作后不停止上述干預(yù)方案，對(duì)癥處理。

1.5.2 治未病方案 參照《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》（王琦主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）《九種體質(zhì)使用手冊(cè)》（王琦主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012年2月第1版）《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（田德祿、蔡淦主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013年1月第2版）制定。（1）中藥口服：茯苓3 g，姜半夏5 g，陳皮3 g，白芥子3 g，花茶3 g。每日用250 mL開水沖泡后代茶飲；（2）穴位貼敷：中藥飲片（白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂、附片按 2∶2∶1∶1∶1 比例）研末，用新鮮生姜汁調(diào)勻，做成直徑約1 cm的藥餅，備用。選穴：肺俞（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、太淵（雙側(cè)）、定喘（雙側(cè)）、中脘、豐?。p側(cè)）、足三里（雙側(cè)）。具體操作：用75%的酒精棉球消毒局部，將制好的藥物貼敷于穴位上，以無菌紗布覆蓋，然后用膠布或繃帶加以固定。初伏、中伏、末伏各3 d，每次持續(xù)4~6 h；（3）穴位按摩：取坐位，用拇指或中指按揉左右豐隆穴2~3 min，按揉左右陰陵泉2~3 min，仰臥位取穴中脘3~5 min。共奏健脾和胃，化痰利濕作用，每日或隔日睡前1次，每次約8~10 min；（4）八段錦：首次肺病科醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)練習(xí)八段錦（國(guó)家體育總局版），12 min/次，并在公眾號(hào)分享標(biāo)準(zhǔn)音樂口令，患者每日自行練習(xí)；（5）健康教育：①飲食：飲食宜清淡，多攝取能夠宣肺、健脾、益腎、化濕祛痰的食物。少食肥甘厚味，酒類不宜多飲，勿過飽，肥胖者適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)；②合理安排休閑、度假，培養(yǎng)興趣愛好，以舒暢情志，調(diào)暢氣機(jī)；③平素多進(jìn)行戶外活動(dòng)，經(jīng)常曬太陽或進(jìn)行日光?。欢跐窭涞臍夂蛳?，減少戶外活動(dòng)，避免受寒雨淋，保持干燥環(huán)境，霧霾天氣帶口罩，或減少出行；④戒煙教育。

1.6 觀察指標(biāo) 觀測(cè)指標(biāo)為生活質(zhì)量調(diào)查表（CAT），入組時(shí)、3個(gè)月后、隨訪1年后各記錄1次；隨訪1年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照生活質(zhì)量（CAT）評(píng)分表：CAT問卷中8個(gè)問題?；颊吒鶕?jù)自身情況，對(duì)每一項(xiàng)做出相應(yīng)評(píng)分（分值有0~5分），CAT分值范圍是0~40分。0~10分者為“輕度影響”，11~20分者為“中度影響”，21~30分者為“嚴(yán)重影響”，31~40分者為“非常嚴(yán)重影響”。臨床上健康狀態(tài)差異或改變后分值≥2分，可提示具有臨床意義。

2 結(jié)果

與治療前相比，治療后患者健康狀況明顯改善，≥2分的差異患者為56例，有效率為73.68%，提示治未病方案具有可行性，依從性高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＜0.01）。見表 1。

表1 治療前后病人生活質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)比較 (例)

3 討論

“治未病”是中醫(yī)理論重要組成部分，是需要充分發(fā)掘和研究的文化內(nèi)涵。目前國(guó)家出臺(tái)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)規(guī)劃（2017—2025）》等一系列有關(guān)發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生、保健服務(wù)的中醫(yī)藥法律法規(guī)和政策，大力支持中醫(yī)治未病工程的開展，推動(dòng)由疾病治療向健康管理模式轉(zhuǎn)變，在目前醫(yī)療模式下，綜合醫(yī)院仍側(cè)重于疾病診治，缺乏針對(duì)疾病的規(guī)范化治未病服務(wù)方案。體質(zhì)學(xué)說是研究人體穩(wěn)定特質(zhì)決定的對(duì)某種治病因子的易感性和其病變類型的傾向性的理論體系?；隗w質(zhì)學(xué)說辨別易感人群，調(diào)整改善狀態(tài)，降低發(fā)病率，提高健康水平，是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說所要達(dá)到的“治未病”的最高境界。體質(zhì)辨識(shí)在公共衛(wèi)生服務(wù)中作用主要體現(xiàn)在人群分類，實(shí)施基礎(chǔ)性調(diào)理保健方案，忽略了針對(duì)“病”的規(guī)范化治未病方案及“三因制宜”等因素對(duì)體質(zhì)形成的影響。

探索經(jīng)體質(zhì)辨識(shí)，從易感體質(zhì)作為切入點(diǎn)，建立疾病治未病服務(wù)方案，在緩解期糾正偏頗體質(zhì)，達(dá)到“既病防變”的預(yù)防目的。體質(zhì)的形成與諸多因素有關(guān)，應(yīng)注意特定條件如不良習(xí)慣對(duì)體質(zhì)的影響。目前環(huán)境污染特別是霧霾問題備受關(guān)注，霧濁之邪，經(jīng)口鼻而入，首當(dāng)其沖肺受邪，邪損肺氣，損肺絡(luò)，滯呼吸，久則氣耗。延邊地區(qū)特殊飲食習(xí)慣，如常年飲涼水、喜歡吃冷面、貪戀醇酒，近些年受西方飲食文化影響，漢堡、奶油、蛋糕等肥膩、熱量高的食品攝入量大，而運(yùn)動(dòng)量相對(duì)少。慢性支氣管炎屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘證”范疇，肺體自病，則因虛致實(shí)，肺陰不足，陰虛火旺，灼津成痰；或肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰；或他臟及肺，肝火犯肺，氣火耗傷肺津，煉液為痰；脾失健運(yùn)，不能輸布水谷精微，匯聚成痰，上漬于肺，正所謂：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。符合《仁齋直指附遺方論·喘嗽》：“惟夫邪氣伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急，”出現(xiàn)咳逆喘息，痰白量多。從患病人群體質(zhì)分布的研究中，伍俊鋒等［3］對(duì)社區(qū)老年慢性支氣管炎患者48例進(jìn)行體質(zhì)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)本病中醫(yī)體質(zhì)分布前三位分別是痰濕質(zhì)、氣虛兼痰濕質(zhì)、氣虛兼瘀血質(zhì)，占總例數(shù)的66.67%。若病情無法得到有效控制，正氣虧虛，肺脾腎三臟虛損，痰濁、水飲、瘀血交錯(cuò)發(fā)為“肺脹”，即慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。一項(xiàng)498例COPD患者體質(zhì)分布特點(diǎn)與證候關(guān)系的研究中［4］，指出氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)最為常見，分別占總數(shù)的22.8%，18.1%，17.7%。綜上所述，本地區(qū)氣候、環(huán)境、個(gè)人飲食嗜好及不良習(xí)慣，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，慢性支氣管炎人群中痰濕質(zhì)最為常見，因此本研究以痰濕體質(zhì)為切入點(diǎn)作為示范。

本病發(fā)病日久，加之年老體弱，本虛標(biāo)實(shí)主要由氣虛累及肺脾腎三臟功能虛衰，是反復(fù)受外感侵襲的根本原因。中醫(yī)藥辨證施治，內(nèi)服、外用多種特色療法的聯(lián)合應(yīng)用明顯提高療效，特別是“穴位貼敷”療法廣泛應(yīng)用于本病的治療中，“冬病夏治”理論最早源于《素問·四氣調(diào)神大論》：“所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長(zhǎng)之門”，強(qiáng)調(diào)應(yīng)順應(yīng)四時(shí)陰陽變化的自然規(guī)律，是以夏季氣溫高、陽氣充沛之時(shí)，扶助正氣，調(diào)整陰陽平衡，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，冬季反復(fù)發(fā)作疾病得以恢復(fù)。穴位貼敷的應(yīng)用正是基于“冬病夏治”理論，“三伏”是一年中陽氣最盛之時(shí)，“天人合一”，人體陽氣也達(dá)到頂峰，是恢復(fù)正氣最佳時(shí)期，經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通表里，貫穿上下。將藥物敷于穴位上，通過藥物的刺激，激發(fā)精氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，以達(dá)到治療局部及全身性疾病和保健強(qiáng)身的作用。20世紀(jì)80年代起［5］，三伏貼法廣泛被運(yùn)用于慢性咳喘病中，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘等。自擬方的應(yīng)用也很普遍［6］，在穴位選擇上，慢性疾病主要是本虛標(biāo)實(shí)，即肺脾腎三臟虛損，和痰濕、瘀血、濕熱等邪實(shí)并存，靈活運(yùn)用辨證選穴，肺俞、腎俞、脾俞、膻中、大椎、定喘等，均為常用穴位。此外，中醫(yī)推拿、針灸、刮痧、拔罐等多種非藥物療法以及中醫(yī)傳統(tǒng)氣功、導(dǎo)引術(shù)越來越受重視，如太極拳、太極劍、五禽戲、八段錦等，特別是八段錦功法動(dòng)作柔和、緩慢、動(dòng)靜結(jié)合，益于調(diào)神、調(diào)心、調(diào)整呼吸，氣血流通，舒筋活絡(luò)，符合孫思邈《備急千金要方》中：“養(yǎng)生之道，常欲小勞”“體欲常勞，勞勿過級(jí)”之理。

4 結(jié)語

治未病是“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中的重要組成部分，基于體質(zhì)學(xué)說的合理應(yīng)用，調(diào)整改善體質(zhì)狀態(tài)，提高健康水平，降低疾病發(fā)病率，即可達(dá)到治未病目的。因此結(jié)合中醫(yī)藥內(nèi)服、外用、非藥物療法多元化的此干預(yù)方案在慢性支氣管炎疾病治療和預(yù)防中發(fā)揮了作用。具有有效性及可行性，提高患者生活質(zhì)量，為規(guī)范化中醫(yī)治未病服務(wù)方案的制定提供示范。