陶錫東 王珍萍

浙江省臺(tái)州市中醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 318000

痛風(fēng)是一種尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，主要臨床特點(diǎn)是特征性急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成，并常累及腎臟，出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎及尿酸性腎結(jié)石等疾病。2016年國(guó)際上開始引入了“T2T（treat to target）”治療痛風(fēng)的新理念[1-2]，如果治療規(guī)范，痛風(fēng)和高尿酸血癥是可以得到很好控制的。筆者采用化痰利濕、祛瘀通絡(luò)中藥聯(lián)合非布司他片治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，臨床療效及安全性均較好，提高了達(dá)標(biāo)率。報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇2017年6月至2018年9月在臺(tái)州市中醫(yī)院就診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者68例，均達(dá)到2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[3]中可診斷為痛風(fēng)的得分標(biāo)準(zhǔn)：累計(jì)得分≥8分，且B超檢查提示腎結(jié)石，并排除了強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他類型的關(guān)節(jié)炎，無(wú)嚴(yán)重的肝、腎、心血管及胃腸道疾病。急性關(guān)節(jié)炎控制后開始降尿酸治療，分為治療組和對(duì)照組，各34例。治療組男30例，女4例；年齡39±21歲；病程11±9年；血尿酸517.5±92.3μmol/L；血肌酐115.6±22.3μmol/L；尿素氮7.5±2.3mmol/L；痛風(fēng)石13例。對(duì)照組男29例，女5例；年齡36±24歲；病程10±8年；血尿 酸 506.4± 82.2μmol／L；血 肌 酐 109.9±19.8μmol/L；尿素氮7.9±2.5mmol/L；痛風(fēng)石11例。兩組臨床資料比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

對(duì)患者進(jìn)行健康教育，保持良好的生活方式。

2.1 對(duì)照組：給予非布司他片40mg，每日1次；秋水仙堿片0.5mg，每日1次。療程為6個(gè)月。

2.2 治療組：給予非布司他片40mg，每日1次；聯(lián)合中藥辨證施治。從祛伏邪立法，以化痰利濕、祛瘀通絡(luò)為主，常用方藥：地龍、澤蘭、晚蠶砂、澤瀉各15g，茯苓、威靈仙各20g，片姜黃、秦艽各10g，土茯苓、萆薢、薏苡仁各30g。痰熱痹阻加知母、黃柏、僵蠶、膽南星各10g；寒痰凝結(jié)加姜半夏、白芥子各10g，蜈蚣2條；脾腎兩虛加黨參、炒白術(shù)各15g，山藥20g，淫羊藿、巴戟天各10g。每日1劑，水煎分服。療程同上。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：①觀察兩組患者降尿酸治療后1、3及6個(gè)月時(shí)血尿酸降至360μmol/L以下（無(wú)痛風(fēng)石）、300μmol/L以下（有痛風(fēng)石）患者的占比，即達(dá)標(biāo)率，以及1、3及6個(gè)月時(shí)血尿酸值和痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的總次數(shù)。②不良事件：主要是消化道副作用及對(duì)血尿常規(guī)、肝腎功能的影響。

3.2 兩組尿酸達(dá)標(biāo)率情況：兩組治療后血尿酸均有一定程度的下降，6個(gè)月時(shí)治療組較對(duì)照組低，尿酸達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組高，兩者有顯著性差異(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血尿酸水平及達(dá)標(biāo)率比較（±s，μmol／L）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血尿酸水平及達(dá)標(biāo)率比較（±s，μmol／L）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組例數(shù)34 34 1月血尿酸417.5±72.4 428.7±82.1達(dá)標(biāo)率38.2%35.3%3月血尿酸377.5±61.3 387.9±72.3達(dá)標(biāo)率70.6%58.8%6月血尿酸308.6±53.7*359.8±63.2達(dá)標(biāo)率89.7%*74.6%

3.3 兩組不同時(shí)間段痛風(fēng)發(fā)作總次數(shù)：觀察期6個(gè)月內(nèi)，痛風(fēng)發(fā)作總次數(shù)治療組小于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時(shí)段痛風(fēng)發(fā)作總次數(shù)比較

3.4 不良反應(yīng)：治療組有5例、對(duì)照組有4例發(fā)生腸胃不適，均不影響治療。治療組有4例、對(duì)照組有5例肝功能輕度異常，經(jīng)護(hù)肝治療后均好轉(zhuǎn)；腎功能未進(jìn)一步損害。血、尿常規(guī)兩組均無(wú)明顯影響。兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 體會(huì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)就是人體血液中的尿酸升高所導(dǎo)致的一組綜合癥，最常見的表現(xiàn)是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。因此控制血尿酸水平是痛風(fēng)治療的關(guān)鍵。對(duì)于1年內(nèi)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作超過(guò)2次的痛風(fēng)患者，必須在急性關(guān)節(jié)炎控制后，及時(shí)啟動(dòng)降尿酸治療，使血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)[1]，才能使沉積于身體不同部位的尿酸鹽結(jié)晶逐漸溶解，從而在源頭上消除痛風(fēng)的隱患。使痛風(fēng)成為目前唯一可以臨床治愈的風(fēng)濕病。降尿酸藥物起效后，血液中的尿酸逐漸降低，但關(guān)節(jié)里的尿酸仍很多，關(guān)節(jié)表面的尿酸鹽會(huì)崩解，釋放到血液里，這個(gè)過(guò)程會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，就會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛，常預(yù)防性使用秋水仙堿，減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。但由于秋水仙堿治療劑量和中毒劑量十分相近，容易發(fā)生中毒，且不良反應(yīng)多[4]。臨床一般只能小劑量使用，難免會(huì)降低止痛效果，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)，會(huì)使病人的治療依從性降低，影響了降尿酸的達(dá)標(biāo)率。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)證，與脾腎肺肝三焦相關(guān)，尤其與脾腎關(guān)系尤為密切，脾腎功能失調(diào)，水液運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生。痰濕具有流注為病的特點(diǎn)[5]，痛風(fēng)之痰濕可以流注全身經(jīng)脈筋骨，凝結(jié)不移而為痰瘀伏邪。關(guān)節(jié)的痰瘀伏邪常因外邪如暴飲暴食、外傷、受涼等誘因而引動(dòng)，動(dòng)則生熱，痰瘀化熱，痰瘀熱搏，脈絡(luò)阻塞，不通則痛，致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。熱邪易祛，痰瘀伏邪難除，故痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常反復(fù)急性發(fā)作。患者體內(nèi)正氣虛弱、痰瘀伏邪、絡(luò)脈痹阻共存，相互為患，形成惡性循環(huán)，變癥叢生。中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高尿酸血癥、痛風(fēng)發(fā)病有極其相似的認(rèn)識(shí)，為中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，臨床辨證抓住痰濕流注、痰瘀伏邪痹阻絡(luò)脈這一主要矛盾。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，痰瘀熱搏，“急則治其標(biāo)”，務(wù)必盡快活血通絡(luò)止痛、清熱化痰利濕以遏其囂張之勢(shì)。緩則治其本（痰瘀伏邪），從祛伏邪立法，以化痰利濕、祛瘀通絡(luò)中藥辨證施治，既能降低血尿酸，又能減輕癥狀，防止復(fù)發(fā)。

臨證常選用土茯苓、萆薢、薏苡仁、澤瀉、茯苓利濕泄?jié)幔煌硇Q砂、威靈仙、秦艽祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)；地龍活血通絡(luò)，澤蘭活血利水，片姜黃祛風(fēng)活血；僵蠶祛風(fēng)化痰，消腫散結(jié)，膽南星清化熱痰，姜半夏、白芥子溫化寒痰。并根據(jù)患者脾腎兩虛差異，分別加黨參、炒白術(shù)、山藥、淫羊藿、巴戟天以補(bǔ)益肝腎。現(xiàn)代藥理證實(shí)，地龍、茯苓、澤瀉、生薏苡仁、車前子等能增加尿酸排泄；地龍、澤蘭、當(dāng)歸、桃仁等能抑制尿酸合成；萆薢、土茯苓、虎杖、晚蠶砂、黃柏等能降低血尿酸[6]；片姜黃、威靈仙、秦艽等能溶解尿酸鹽沉積并解除關(guān)節(jié)疼痛[7]。本次臨床觀察結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)，不僅可以提高痛風(fēng)患者血尿酸達(dá)標(biāo)率，又能減輕癥狀，防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，而且還可以減少西藥用量和副作用，使得病人治療的依從性提高。

5 參考資料

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2016，55(11)：893.

[2]鄧雪蓉，張卓莉.痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療建議和疾病緩解標(biāo)準(zhǔn)的提出[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2017，21(4)：284.

[3]邵苗，張學(xué)武.2015年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟／美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)分類新標(biāo)準(zhǔn)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2015，19(12)：854.

[4]施桂英.關(guān)節(jié)炎概要[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：562.

[5]陳亞光，殷海波，王新賢，等.從痰瘀流注論治痛風(fēng)[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2016，38(7)：651.

[6]張智偉，黃晶，門九章.中西結(jié)合治療痛風(fēng)的優(yōu)勢(shì)及思路探討[J].黑龍江中醫(yī)藥，2015，44(2)：8.

[7]何嘉莉，肖瑩.從文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)探討急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療規(guī)律[J].浙江中醫(yī)雜志，2009，44（3）：225.