唐茶娣

浙江省紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

胃食管反流?。℅ERD）是以胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心為主癥的臨床常見消化系統(tǒng)動(dòng)力障礙性疾病。筆者采用抑酸治療的基礎(chǔ)上加用大柴胡湯和左金丸聯(lián)合并配合針刺治療肝胃郁熱型難治性胃食管反流病患者36例，收到較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2018年1月～2018年12月于紹興市中醫(yī)院消化科、中醫(yī)內(nèi)科、康復(fù)科門診診斷為難治性胃食管反流病肝胃郁熱證患者72例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各36例，治療組中男20例，女16例；平均年齡53.97±6.08歲；平均病程14.6±4.3月。對(duì)照組中男19例，女17例；平均年齡54.68±5.08歲；平均病程13.8±3.7月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年《亞太地區(qū)胃食管反流病處理共識(shí)》[1]，難治性胃食管反流病診斷符合采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI治療8周后反酸和(或)反流等癥狀無明顯改善的患者。中醫(yī)診斷參照《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見（2017）》[2]，肝胃郁熱型主癥：燒心，反酸。次癥：胃脘灼痛，脘腹脹滿，噯氣或反食，易怒，易饑。舌脈：舌紅、苔黃，脈弦。主癥必備，次癥兩項(xiàng)以上即可診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～75歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全患者；暈針患者；孕婦及哺乳期婦女；消化性潰瘍、食管-胃底靜脈曲張、胃食管腫瘤及既往有胃食管手術(shù)史患者；有嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：患者口服枸櫞酸莫沙必利片(5mg/次，3次/日，江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：180305)、艾司奧美拉唑鎂腸溶片(20mg/次，2次/日，阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：1812049)，連用8周。

2.2 治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用大柴胡湯合左金丸加減，藥物組成：柴胡、枳實(shí)、半夏、生姜各15g，大黃、黃芩各10g，白芍30g，紅棗5g，黃連9g，吳茱萸3g。辨證加減：郁熱減輕者，去大黃、黃芩，加陳皮、白術(shù)各10g，香附6g；吐酸重者，加瓦楞子10g；嘔吐甚者，加旋覆花5g，代赭石10g。水煎取汁400ml，每日1劑，早晚分服，連續(xù)服用8周。并予以針刺治療：取穴為天樞、中脘、梁門、合谷(雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、胃俞（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)），平補(bǔ)平瀉，得氣后，留針30分鐘，1次/日，5天為1療程，1療程后間隔2天，共8個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 胃食管反流病問卷（RDQ）評(píng)分：參照中國胃食管反流病研究協(xié)作組制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)兩組患者反酸、反流、燒心、胸骨后疼痛4種癥狀，按癥狀程度和發(fā)作頻率計(jì)分。依癥狀程度計(jì)分：無癥狀記0分，在醫(yī)師提醒下發(fā)現(xiàn)記1分，癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥記3分，癥狀非常明顯，影響日常生活，需長(zhǎng)期服藥記5分。癥狀介于1～3分記為2分，介于3～5分記為4分。依發(fā)作頻率計(jì)分：“無癥狀”“＜1 天/周”“1天/周”“2～3 天/周”“4～5天/周”“6～7天/周”分別記為0、1、2、3、4、5分。RDQ總分為程度計(jì)分與頻率計(jì)分之和。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束后測(cè)定各組療效指數(shù)判斷臨床療效，療效指數(shù)=（RDQ治療前評(píng)分-RDQ治療后評(píng)分）/RDQ治療前評(píng)分×100%。①痊愈：癥狀消失，療效指數(shù)＞95%；②顯效：療效指數(shù)＞80%；③有效：50%≤療效指數(shù)≤80%；④無效：療效指數(shù)＜50%；⑤惡化：療效指數(shù)為負(fù)值。

3.3 食管黏膜內(nèi)鏡積分：參照《2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見》[4]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：正常，0分；內(nèi)鏡下示發(fā)紅、糜爛病變處小于2處，形狀呈點(diǎn)狀或條索狀，計(jì)1分；內(nèi)鏡下示病變處發(fā)紅、糜爛大于2處，形狀呈點(diǎn)狀或條索狀，計(jì)2分；有條狀發(fā)紅、糜爛，融合＜75%，計(jì)3分；病變廣泛，紅、糜爛融合呈全周性，融合≥75%，計(jì)4分。

3.4 中醫(yī)癥狀變化情況：觀察兩組患者治療前后肝胃郁熱型次要癥狀（胃脘灼痛，脘腹脹滿，噯氣反食，易怒，易饑）變化情況。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.6 治療結(jié)果：分述如下。

3.6.1 兩組治療前后各項(xiàng)癥狀及RDQ評(píng)分比較。見 表1。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)癥狀及RDQ總分比較(±s,分)

表1 兩組治療前后各項(xiàng)癥狀及RDQ總分比較(±s,分)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組例數(shù)36 36時(shí)間治療前治療后治療前治療后反酸6.13±1.21 5.43±1.01 5.98±1.34 5.67±1.32反流4.91±0.67 2.65±0.72*4.98±0.74 3.67±0.82燒心4.77±0.56 3.65±0.62*4.64±0.64 4.06±0.81胸骨后疼痛4.01±0.47 3.15±0.52*4.28±0.64 3.64±0.62總積分19.91±2.17 14.65±2.21*19.38±1.74 16.67±2.12

3.6.2 兩組臨床療效比較：見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3.6.3 兩組治療前后食管黏膜內(nèi)鏡積分比較：見表3。

表3 兩組治療前后食管黏膜內(nèi)鏡積分比較(±s，分)

表3 兩組治療前后食管黏膜內(nèi)鏡積分比較(±s，分)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組例數(shù)36 36治療前2.81±0.41 2.84±0.53治療后0.84±0.17*#1.21±0.23*

3.6.4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀情況比較：見表4。

表4 兩組治療前后肝胃郁熱型中醫(yī)癥狀情況比較

4 體會(huì)

中醫(yī)學(xué)將難治性胃食管反流病歸屬于“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等疾病范疇，通過辨證論治治療，具有副作用小、起效快等優(yōu)勢(shì)。該病病位在食管和胃，與肝、膽、脾等臟腑密切相關(guān)。土虛木乘或木郁土壅，致肝胃、肝脾或膽胃不和；氣郁日久，化火生酸，脾氣不升，胃氣不降，以致胃氣挾火熱上逆；肝火上炎侮肺，克灼津液，肺失肅降，氣機(jī)不利，痰氣郁阻胸膈；病程日久，則因虛致瘀或氣滯血瘀。本病病理因素有虛實(shí)兩端：屬實(shí)者與痰、熱、濕、郁、氣、瘀相關(guān)；屬虛者責(zé)之于脾，常見證型有肝胃郁熱、膽熱犯胃、氣郁痰阻及脾胃虛弱型。肝胃郁熱型為臨床較常見證候，該型的發(fā)生多由于肝氣失于調(diào)達(dá)，肝膽相表里，內(nèi)寄相火，肝氣郁結(jié)，郁而化火，引動(dòng)相火熾盛，煎灼胃陰，脾胃之氣不和而引起。《血證論》云：“木之性主于疏泄，氣入胃，賴肝木之氣以疏泄之，水谷乃化?！闭f明肝氣的舒暢條達(dá)之性對(duì)于脾胃運(yùn)化功能的重要性。胃氣得降則和，肝氣失其調(diào)暢，胃之氣機(jī)為亂，升則逆?！端拿餍姆āね趟帷酚终撌觥胺矠橥趟岜M屬肝木，曲直作酸也”，其中論述吞酸的發(fā)生，總是木氣所致之理?！八嵴吒文局兑病保C之本，方能掌握證之變化。在治療上應(yīng)辨明虛實(shí)，遵從“治氣為機(jī)，泄肝清火為法”的原則。

本觀察中，大柴胡湯為治療肝膽實(shí)熱氣逆的經(jīng)典方劑，左金丸則是泄肝清火的名方。方中柴胡疏郁，枳實(shí)理氣，白芍平肝之陽以抑肝之陰，《本草綱目》言“土中瀉木”即是此意。生姜降逆止嘔，黃芩、大黃清熱瀉熱，聯(lián)合左金丸辛開苦降，黃連苦以清火，吳茱萸辛以散郁，散郁則火隨之得泄。由于本觀察患者中醫(yī)辨證分型為肝胃郁熱型，故在疏肝藥基礎(chǔ)上加用清熱瀉熱之大黃、黃芩、黃連，則肝氣疏，邪熱清，脾胃和，此即泄肝清熱法之意義。針刺治療胃食管反流病具有肯定的療效，所選天樞、中脘、梁門為近部取穴，合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖為遠(yuǎn)部取穴，遠(yuǎn)近配穴，通上達(dá)下，治以疏理胃腸氣機(jī)，和胃降逆；同時(shí)合谷、太沖相配為“四關(guān)穴”，開四關(guān)，可達(dá)到疏肝理氣之功效。肝俞為肝臟精氣直接轉(zhuǎn)輸之處,善于疏肝理氣,清肝利膽,具有清肝瀉火的作用。胃俞為胃腑的背俞穴，與肝俞合用，清泄肝胃實(shí)熱。針?biāo)幒嫌?，共奏和胃降逆、清肝瀉火之功。