黃學(xué)仄 鄭小偉 董為技 許新新 彭來(lái)恩 許振興 孔麗婭#

1 浙江省蒼南縣中醫(yī)院 浙江 蒼南 325800

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

缺血性腦梗死是腦血管疾病中的多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，生存的腦梗死患者中約75%不同程度地喪失勞動(dòng)能力，給國(guó)家和患者家庭帶來(lái)沉重的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，尋找一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)。針灸可以通過(guò)刺激人體相關(guān)腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，啟動(dòng)機(jī)體自身內(nèi)在的整體調(diào)節(jié)能力，從而達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的[1]。臨床上針灸對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者的治療已取得了一定療效，且無(wú)不良反應(yīng)。本課題是在梗死的急性期即介入針灸治療，以觀察其對(duì)疾病進(jìn)展的影響，并探討其醫(yī)療費(fèi)用與臨床效果的關(guān)系，為腦梗死的臨床防治決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》梗死標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)為單一病灶者；②年齡50～80歲；③入院時(shí)神志清醒；④發(fā)病時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)，包括首次梗死和再發(fā)梗死；⑤知情同意，且不參與其他實(shí)驗(yàn)。并排除：①腦出血、顱內(nèi)腫瘤壓迫者；②嚴(yán)重精神意識(shí)障礙者；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

1.2 臨床資料：收集本院2017年1月～2019年1月急性缺血性腦梗死住院患者150例，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者按年齡、性別、病情分層，采用交替法分為對(duì)照組和觀察組，各75例。對(duì)照組男47例，女28例；年齡70.1±8.1歲；入院評(píng)分16.3±6.2分；慢性病史：高血壓病52例，糖尿病12例，高脂血癥52例；CT檢查梗死部位：腔隙性37例，基底節(jié)18例，腦室旁9例，額顳葉11例。觀察組男50例，女25例；年齡68.7±8.0歲；入院評(píng)分16.0±6.0分；慢性病史：高血壓病50例，糖尿病15例，高脂血癥49例；CT檢查梗死部位：腔隙性39例，基底節(jié)10例，腦室旁14例，額顳葉12例。兩組資料均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方案：對(duì)照組采用常規(guī)治療方案：予以甘露醇降顱壓，丹紅針40ml或川芎嗪針320mg每日1次靜脈滴注，控制血壓、血糖，腦細(xì)胞保護(hù)，營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針灸治療方案，具體如下。體針：①中經(jīng)絡(luò)：選?。喊贂?huì)、內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、三陰交、足三里。肝陽(yáng)暴亢加太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷；痰熱腑實(shí)加曲池、內(nèi)庭、豐?。粴馓撗黾託夂?、血海；口角?斜加地倉(cāng)、頰車(chē)；上肢不遂加肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢不遂加環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、風(fēng)市；頭暈加風(fēng)池、完骨、天柱；尿失禁、尿潴留加中極、曲骨、關(guān)元。操作：百會(huì)、內(nèi)關(guān)用捻轉(zhuǎn)瀉法，持續(xù)運(yùn)針1～3分鐘；三陰交、足三里用提插補(bǔ)法；強(qiáng)調(diào)結(jié)合康復(fù)功能位情況針刺，可促進(jìn)康復(fù)功能位恢復(fù)。如肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，極泉穴2.5寸針瀉法至肢體有抽動(dòng)感3次；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尺澤穴2.0寸瀉法至肢體有抽動(dòng)感3次；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，委中穴4.0寸針瀉法至肢體有抽動(dòng)感3次；足內(nèi)翻三陰交補(bǔ)法至肢體有抽動(dòng)感3次。②中臟腑：選取督脈腧穴為主。閉證加刺十宣、合谷、太沖；脫證加灸關(guān)元、氣海、神闕。操作：內(nèi)關(guān)用捻轉(zhuǎn)瀉法，持續(xù)運(yùn)針1～3分鐘；水溝、素髎用雀啄法，以患者面部表情出現(xiàn)反應(yīng)為度；十宣用三棱針點(diǎn)刺出血；太沖、合谷用瀉法，強(qiáng)刺激。關(guān)元、氣海用大艾炷灸法；神闕用隔鹽灸法。頭針：選頂顳前斜線、頂旁1線及頂旁2線，毫針平刺入頭皮下，快速捻轉(zhuǎn)2～3分鐘，每次留針30min，留針期間反復(fù)捻轉(zhuǎn)2～3次。若48h病情穩(wěn)定可進(jìn)行床邊康復(fù)，預(yù)防肩手綜合征，及下肢功能位的擺放，避免外翻或內(nèi)翻。電針：在患側(cè)上下肢各選2個(gè)穴位，針刺得氣后接通電針儀，用斷續(xù)波或疏密波中度刺激。

患者入院后即按入組方案進(jìn)行治療，至出院。全程1～4周，平均13.7±4.25天。1.4 評(píng)定指標(biāo)：分述如下。

1.4.1 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：①NIHSS量表評(píng)分：分別在入院后治療開(kāi)始前、出院時(shí)、3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能及傷殘情況評(píng)估；神經(jīng)功能及傷殘情況評(píng)估采用NIHSS量表評(píng)分；②療效等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈：NIHSS評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：NIHSS評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；惡化：NIHSS評(píng)分增加在18%以上；死亡。③感染率、病死率：整個(gè)臨床觀察結(jié)束時(shí)，觀察肺部及泌尿系感染、多臟器功能衰竭(MOF)的情況，并計(jì)算發(fā)生率及住院病死率。

1.4.2 醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)：①記錄研究對(duì)象入院至出院期間的治療、住院等費(fèi)用，計(jì)算每人每日的醫(yī)療費(fèi)用；②計(jì)算成本-效果比（C/E）及增長(zhǎng)的成本-效果比（△C/△E）。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。兩組比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，不同組間比較采用多因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用廣義線性模型。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評(píng)分：在入院和出院時(shí)點(diǎn)，評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），3個(gè)月后兩組有差異（P＜0.05）。同組內(nèi)，各時(shí)點(diǎn)間兩組有差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)的NIHSS評(píng)分情況比較（±s）

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)的NIHSS評(píng)分情況比較（±s）

注：與入院時(shí)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)75 75入院時(shí)評(píng)分16.3±6.2 16.0±6.0出院時(shí)評(píng)分12.5±5.5*10.7±5.5*3個(gè)月時(shí)評(píng)分11.4±5.3*8.7±6.0*#

2.2 兩組療效等級(jí)：將顯著進(jìn)步、進(jìn)步合并為有效，兩組的有效率出院時(shí)分別為73.3%和84.0%，3個(gè)月時(shí)分別為74.7%和92.0%，兩組比較有差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組轉(zhuǎn)歸情況比較

2.3 感染率、病死率：兩組患者在出院時(shí)均無(wú)死亡、感染、多臟器功能衰竭等情況。

2.4 成本效果評(píng)價(jià)：分述如下。

2.4.1 住院時(shí)長(zhǎng)：對(duì)照組14.7±4.9天，觀察組住院時(shí)長(zhǎng)12.6±4.6天。兩組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4.2 各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用：對(duì)照組與觀察組每日人均總醫(yī)療費(fèi)用兩組分別為901.8±330.0元及915.0±405.0元，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。每日人均住院費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)、藥費(fèi)、總費(fèi)用等比較見(jiàn)表3，上述各項(xiàng)除針灸費(fèi)外，兩組均無(wú)差異（P＞0.05）。構(gòu)成比上藥費(fèi)占近50%，針灸費(fèi)用僅占2%。

表3 兩組每日人均各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用比較（±s，元）

表3 兩組每日人均各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用比較（±s，元）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)75 75住院費(fèi)50.2±20.5 55.3±37.3檢查費(fèi)87.8±58.8 96.3±44.3診療費(fèi)173.7±69.6 184.0±61.8藥費(fèi)490.5±177.0 506.3±157.1其他費(fèi)88.9±158.3 64.4±162.1針灸費(fèi)0 18.7±5.1合計(jì)901.8±330.0 915.0±405.0

2.4.3 成本-效果：兩組比較，除針灸項(xiàng)目外，各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用相近，人均每日費(fèi)用近千元。針灸項(xiàng)目人均每日近20元，95%的可信區(qū)間為8.7～28.7元。出院時(shí)觀察組NIHSS評(píng)分為10.7分，比對(duì)照組降低1.9分，有效率為84%，比對(duì)照組提高10.7%；3個(gè)月隨訪，NIHSS評(píng)分為8.7分，比對(duì)照組降低3.0分，有效率為92%，比對(duì)照組提高17.3%。C為總費(fèi)用，△C為觀察組比對(duì)照組增加的費(fèi)用，即針灸的花費(fèi)；E為出院或3個(gè)月時(shí)的評(píng)分或有效率，△E為觀察組比對(duì)照組降低的評(píng)分或有效率。出院時(shí)，觀察組每降低1個(gè)NIHSS評(píng)分每人每天需要86（81～90）元，每提高1個(gè)百分有效率需要花費(fèi)11（10～12）元；每降低3個(gè)月后隨訪的1個(gè)NIHSS評(píng)分需要105（99～112）元，提高1個(gè)百分有效率需要9.9（9.3～10）元。與對(duì)照組比較，至出院時(shí)，觀察組每降低1個(gè)NIHSS評(píng)分，每人每日多花費(fèi)10.3（9.4～12.5）元，每提高1個(gè)百分有效率多花費(fèi)1.65（1.4～2.0）元/人/天；3個(gè)月后，每降低1個(gè)NIHSS評(píng)分，每人每日多花費(fèi)6.9（6.4～7.8）元，每提高1個(gè)百分有效率多花費(fèi)1.1（1.0～1.2）元。

3 討論

目前對(duì)腦梗死的治療手段現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是根據(jù)腦部病變的動(dòng)態(tài)過(guò)程予以溶栓、降纖、抗凝、抗血小板、抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)、改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝以及腦細(xì)胞保護(hù)等序貫性治療，以及維持基本生命系統(tǒng)的穩(wěn)定予以對(duì)癥處理。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則在辨證論治的基礎(chǔ)上予以活血化瘀、滋陰潛陽(yáng)、平肝熄風(fēng)、清熱開(kāi)竅等中藥湯劑、針刺及艾灸治療。相比較其他多種治療手段，針灸治療的費(fèi)用相對(duì)比較低廉，尚未發(fā)現(xiàn)有毒副作用。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“腦中風(fēng)”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，手足三陽(yáng)經(jīng)以及肝經(jīng)、督脈、陽(yáng)蹺脈、陽(yáng)維脈皆上行于頭面，將全身經(jīng)氣上輸頭部并貫注于腦，以維持腦部正常生理功能活動(dòng)。內(nèi)傷積損、風(fēng)、火、痰、瘀等影響頭部經(jīng)氣運(yùn)行時(shí)，即可發(fā)生中風(fēng)，其基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，其病位在腦，與肝腎密切相關(guān)。針灸可調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)之和合，達(dá)到治療腦中風(fēng)的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究表明：針刺頭部穴位可改善病灶周?chē)X組織細(xì)胞缺血缺氧狀況，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立及血腫的吸收，增加腦組織的血流供應(yīng)，調(diào)節(jié)缺血區(qū)腦組織的能量代謝。針刺體穴，受刺激的肌肉興奮收縮并可不同程度地激活受損腦細(xì)胞，并刺激受損腦細(xì)胞的功能恢復(fù)或細(xì)胞內(nèi)功能重組，以促進(jìn)中樞與周?chē)窠?jīng)的聯(lián)系，最終使癱瘓的肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[2]。人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，頭針和體針的綜合治療，可以最大限度地發(fā)揮針灸的治療作用，調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)氣血，使機(jī)體早日康復(fù)。

針刺治療腦梗死的療效已為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)，“但何時(shí)介入治療還有爭(zhēng)論”。以往多用于緩解期和后遺癥期的治療，以恢復(fù)肢體功能為主。然而隨著對(duì)針刺的治療機(jī)制的深入研究[3]，目前越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為急性期可以介入針灸治療，理論上早期針灸可以改善腦循環(huán)，增加病損組織的血氧供給，促進(jìn)病損組織側(cè)支循環(huán)的盡快建立；挽救瀕死的腦細(xì)胞；可改善肢體的血液循環(huán)，改善肌營(yíng)養(yǎng)及功能狀態(tài)。因此認(rèn)為急性期介入比恢復(fù)期介入效果好[4]。倪光夏等[5]發(fā)現(xiàn)以發(fā)病后第2天開(kāi)始介入針刺治療優(yōu)于發(fā)病后第16天開(kāi)始介入治療，在腦梗死早期介入針刺治療，更有利于提高超氧化物歧化酶活性及降低丙二醛含量。本次研究亦可見(jiàn)早期介入針灸治療有助3個(gè)月后的康復(fù)。

2003年我國(guó)慢性非傳染性疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到8580.54億元，占全部疾病總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的71.45%，占GDP的7.31%；10年來(lái)，慢性非傳染病總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于GDP的增長(zhǎng)幅度快速增長(zhǎng)，其總量上升了337.02%，占GDP的比重上升了1.64個(gè)百分點(diǎn)，社會(huì)和患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也越來(lái)越重[6]，李琳[7]研究的樣本中腦梗死患者＜50歲占10%，50～60歲占20%，60～70歲占30%，≥70歲占40%，云南省2007年的人均住院費(fèi)用為10980元。本研究的樣本構(gòu)成情況與此相近，每日每人住院費(fèi)用為915元，平均住院時(shí)長(zhǎng)13.7天，扣除物價(jià)上漲因素及地域差異，本院的住院費(fèi)用相對(duì)低廉。

成本-效果是采用單位效果所花費(fèi)的成本或每一貨幣單位所產(chǎn)生的效果來(lái)表示，分析的目的在于平衡成本和效果，在兩者之間找到一個(gè)最佳結(jié)合點(diǎn)。當(dāng)對(duì)不同的治療方案進(jìn)行分析比較時(shí)，可考慮每增加一個(gè)效果單位所花費(fèi)的成本，即增長(zhǎng)的成本-效果比(△C/△E)，△C/△E比值越小，說(shuō)明每增加一個(gè)單位效果時(shí)所需追加的成本越低。本研究對(duì)急性期即介入針灸治療的方案進(jìn)行了醫(yī)療費(fèi)用的成本-效果分析，對(duì)于該方面的報(bào)道，目前較少，尚無(wú)法比較，從本研究的結(jié)果看，急性期介入針灸治療成本低，遠(yuǎn)期收效好，值得推廣。