薛明 程宇晟 黃俊珺

聲帶良性腫物是耳鼻咽喉科的常見疾病之一，臨床上以聲音嘶啞為主。由于現(xiàn)代社會許多不良的生活習慣，聲帶良性腫物的發(fā)病率不斷增加，嚴重影響日常生活，給患者的生活、工作帶來諸多困擾。聲帶良性腫物中醫(yī)診斷為慢喉喑，臨床辨證多屬肺腎陰虛、肺脾氣虛或血瘀痰凝，其中血瘀痰凝證多見，中醫(yī)對該癥病機有獨到且深刻的認識，在此基礎上積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗[1]。

選取從2017年1月～2018年1月入我院治療的聲帶良性腫物，中醫(yī)診斷為慢喉喑?。ㄑ鎏的C）的患者。慢喉喑（血瘀痰凝證）診斷標準為主證見聲嘶日久，講話費力，喉內有異物感或有痰粘感，常需清嗓，胸悶不舒。檢查見喉黏膜及室?guī)?，聲帶，杓間暗紅肥厚，或聲帶邊緣有小結及息肉狀突起，常有黏液附著。舌象：舌質暗紅或有瘀點，苔薄白或薄黃，脈細澀[2]。符合診斷標準的患者隨機分為兩組，兩組均采用全麻直達喉鏡下聲帶良性腫物摘除術的手術方式，對照組25例，術前術后采用霧化吸入，治療組25例，術前術后除了霧化吸入，再加入會厭逐瘀湯加減治療，比較兩組療效,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

經(jīng)電子喉鏡檢查、病理切片明確診斷，確診為聲帶良性腫物，并根據(jù)中醫(yī)診斷標準診斷為慢喉喑病（血瘀痰凝證）的患者50例[2]。

50例患者按就診順序隨機分為對照組25例，男 11例，女 14例，平均年齡（52.32±10.35）歲；對照組 25例，男 9例，女 16例，平均年齡（55.96±11.94）歲。

2 治療方法

術前三天對照組采用霧化吸入；治療組采用霧化吸入以及會厭逐瘀湯加減。對照組和治療組均采用全麻直達喉鏡下聲帶良性腫物摘除術的手術方式。術后兩周內對照組采用霧化吸入；治療組采用霧化吸入及會厭逐瘀湯加減。圍手術期的調護主要有避風寒，禁食辛辣刺激食物，戒除煙酒，術后休聲2周。其中霧化吸入主要使用地塞米松5mg+慶大霉素8萬u+注射用水10ml，1次/d，連續(xù)7天。會厭逐瘀湯的方劑為：桃仁 12g、紅花10g、當歸 9g、柴胡6g、枳殼 8g、桔梗 6g、甘草 6g、生地 12g、玄參 10g、赤芍9g，可酌情加入木蝴蝶，蟬蛻利喉開音。湯藥加水煎服，2次／d，連續(xù)7天。所有手術及檢查均為一組醫(yī)師完成。

3 觀察指標

利用德國XION聲學分析軟件對患者治療前及手術后兩周進行嗓音聲學測試，同時讓患者進行VHI量表調查并統(tǒng)計，記錄參數(shù)包括基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（shimmer）、聲音障礙指數(shù)（DSI），VHI量表的各參數(shù)，即功能（functional，F(xiàn)），生理（physical，P） 和情感 （emotional，E），總體評價 T（total），VHI量表每部分分為10個問題，要求患者對每個問題進行打分，相應選項代表該感受發(fā)生的頻度：0從沒有，1很少，2有時，3經(jīng)常，4總是。每一部分分數(shù)0～40分，總分范圍0～120分。分別對比兩組患者術前術后參數(shù)的情況及兩組患者術后參數(shù)的情況。

4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學處理軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理，采用配對t檢驗的統(tǒng)計方法，方差值P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

對照組和治療組術后 jitter、shimmer、VHI量表各參數(shù)明顯比各自術前降低，DSI也比術前有一定程度的改善，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義。術后治療組的 jitter、shimmer、DSI、VHI量表各參數(shù)對比其術前的改變、比對照組更顯著，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義，見表1-4。

表1 對照組和治療組術前術后jitter、shimmer、DSI分析結果比較

表2 對照組和治療組基頻微擾、振幅微擾、嗓音障礙指數(shù)的改變結果的分析比較

表3 對照組和治療組術前術后VHI量表中各參數(shù)分析結果比較

表4 對照組和治療組VHI各參數(shù)的改變結果的分析比較

討論

目前普遍認為聲帶良性增生性病變主要與淺固有層的改變有關。不良發(fā)聲習慣及發(fā)聲方法使聲帶疲勞損傷，導致聲帶發(fā)生靜脈叢充血、水腫、出血或血栓形成[3]。從中醫(yī)的角度看，聲帶良性腫物的形成的緣由也屬于瘀證的范疇，可稱為慢喉喑。中醫(yī)認為，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀。如用嗓過度，咽痂日久不愈，久病入絡，均可致氣血運行不暢，壅遏咽喉，瘀滯聲帶，變生小結、息肉等[4]。另外，聲帶手術所產生的創(chuàng)傷會造成機體氣滯血瘀狀態(tài)，氣血運行不暢，瘀血留于聲帶，咽喉脈絡受阻則也會引起發(fā)聲嘶啞[5]，故術后仍可能有一段時間出現(xiàn)聲音嘶啞的情況。由此可見無論是術前還是術后慢喉喑病的治療，都應該以治療瘀證為原則。

會厭逐瘀湯由清代著名醫(yī)家王清任所創(chuàng)，處方由桃仁、紅花、甘草、柴胡、枳殼、赤芍、當歸、元參、生地、桔梗等10味藥組成。方中紅花、桃仁活血化瘀; 生地、玄參滋陰、清熱涼血，通血脈以散結消腫；當歸養(yǎng)血活血、補血潤燥；赤芍清熱涼血；柴胡疏肝理氣；枳殼行氣、寬中、化痰；桔梗祛瘀、利咽排膿。上藥合用，使氣滯得解，瘀血得除，痰濁得化，咽喉得潤，散結消腫開音?，F(xiàn)代研究證實桔梗能使呼吸道分泌顯著增加，與枳殼協(xié)同可加強喉部黏膜漿液腺分泌功能，以利黏液咳出而不易潴留在聲帶表面，能有效消除喉部炎癥，減少痰液；甘草具有類固醇激素作用，可減輕組織水腫和炎癥反應[6]。圍手術期及術后恢復期使用，能改善手術創(chuàng)傷所造成的機體氣滯血瘀狀態(tài)，消除聲帶創(chuàng)面局部炎癥及水腫，促進手術創(chuàng)面愈合，從而縮短嗓音恢復時間。

聲帶良性腫物會引起發(fā)聲異常，嗓音評估的各項參數(shù)也會有所表現(xiàn)。因此對于聲帶良性腫物的預后評估，嗓音評估是不可或缺的一部分。jitter是用來描述相鄰周期之間聲波基頻的微小變化,shimmer是用來描述相鄰周期之間聲波幅度的微小變化，DSI則是通過對最高基頻、最長發(fā)聲時間、最小聲強、基頻微擾等相關聲學指標計算而得，目前此三者已廣泛被用來評估嗓音的質量。本實驗中會厭逐瘀湯加減有效的緩解了聲帶瘀血的狀態(tài)，同時也增加了利咽開音的功效，因此有利于聲帶良性腫物術后的嗓音恢復，這一點從評估嗓音的三個參數(shù)的變化上可以明確的看出。

此外，對于嗓音的評估，除了客觀參數(shù)的評估，本研究還引入了自我評估。目前徐文等[7，8]在2008年9月的中華耳鼻喉頭頸外科雜志上提出的VHI量表中文翻譯版已在嗓音分析的自我評估中運用廣泛，具有良好的信度和效度。分為功能（functional，F(xiàn)），生理（physical，P）和情感（emotional，E），總體評價T（total）四個部分，每部分分為10個問題，要求患者對每個問題進行打分，相應選項代表該感受發(fā)生的頻度：0從沒有，1很少，2有時，3經(jīng)常，4總是。每一部分分數(shù)0～40分，總分范圍0～120分。某一方面分數(shù)越高，說明嗓音障礙對患者這一方面影響越大；總分越高，說明患者對自己發(fā)聲障礙主觀評估越嚴重。既往有研究表明通過患者的自我評估,可有助于了解嗓音疾病對患者生理功能、社會適應性、情感變化的影響,同時也可作為評價嗓音疾病嚴重程度以及嗓音疾病治療后的療效的一個重要方面。本研究顯示無論是對照組還是治療組VHI量表中的P、F、E、T術后均較術前降低，而治療組術后的VHI量表各參數(shù)與術前的各參數(shù)間的改變程度相較于對照組有更顯著的降低。這也說明會厭逐瘀湯對于圍手術期嗓音的恢復有著顯著的療效，并且這種療效可以明顯被患者感知到。

綜上所述，會厭逐瘀湯加減的治療對于圍手術期的嗓音恢復有著不容小覷的作用，可有效地縮短嗓音恢復的時間，提高嗓音恢復的質量，可運用于聲帶良性腫物圍手術期的治療，同時也體現(xiàn)了中西醫(yī)結合治療聲帶良性腫物優(yōu)勢。由于目前病例數(shù)較少，我們還會繼續(xù)積累，進一步研究。