遲晨雨 王嘉璽 劉大新 丁雷

功能性發(fā)聲障礙（functional dysphonia,FD），指以不伴有器質(zhì)性病變的發(fā)聲功能異常為特征的嗓音疾病[1]。中醫(yī)可歸入慢喉喑范疇，以久病聲音不揚，甚至嘶啞失音為主癥?？捎砷L期不良發(fā)音行為或心因性因素引發(fā)。通過醫(yī)學(xué)嗓音訓(xùn)練，可以糾正患者不良的發(fā)聲習(xí)慣，協(xié)調(diào)發(fā)聲相關(guān)肌肉活動，以達到恢復(fù)嗓音的目標。中醫(yī)學(xué)的按摩及針刺治療，在本病的治療過程中亦可發(fā)揮一定作用[2]。本文回顧性分析了39例功能性發(fā)聲障礙患者的臨床資料，以探討此類疾病的綜合治療方法及療效，為臨床該病的治療選擇提供參考。

資料與方法

1 臨床資料

從2015年10月～2018年10月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院耳鼻咽喉科門診進行嗓音訓(xùn)練及針灸治療的患者中，選擇功能性發(fā)聲障礙患者39例，均表現(xiàn)為不同程度的聲音嘶啞且經(jīng)喉鏡檢查未見明顯器質(zhì)性病變。其中，男9例，女30例，年齡11～65歲，平均（38.3±18.6）歲。病程3個月～13年，中位病程6個月。其中，職業(yè)用聲者（教師、銷售人員、演藝人員等）20例，有胃-食道反流癥狀者9例，有喉部手術(shù)史者2例。

2 方法

患者在為期1個月的治療期間，每周就診1次，共就診4次，每次接受醫(yī)學(xué)嗓音訓(xùn)練及按摩針灸治療，具體方法如下。

2.1 嗓音訓(xùn)練方法

醫(yī)生每次約見2～5名患者，時間約45分鐘。要求患者每天自行進行不少于40分鐘的醫(yī)學(xué)嗓音訓(xùn)練，醫(yī)師通過微信等線上方式督促，并及時解答患者問題，每次就診訓(xùn)練中具體內(nèi)容如下。

第一次訓(xùn)練：①嗓音健康知識教育，包括減少煙、酒及辛辣刺激性食物，鼓勵患者進行有氧運動，保持健康平和心態(tài)等。存在胃-食道反流癥狀患者忌油膩、甜食及碳酸飲料，餐后半小時不睡覺，適當(dāng)抬高床頭。同時讓患者了解咽喉的基本結(jié)構(gòu)及功能，以及嗓音產(chǎn)生的過程。②放松練習(xí)，包括全身和咽喉部放松練習(xí)。咽喉部放松包括打哈欠、氣泡音、大舌音、唇阻音發(fā)聲練習(xí)，甩舌頭練習(xí)，喉部自我按摩方法等。

第二次訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練，包括胸腹聯(lián)合呼吸練習(xí)、呼吸節(jié)奏練習(xí)等。胸腹聯(lián)合呼吸訓(xùn)練要求患者自然站立，全身放松，雙手重疊，掌心置于丹田穴（臍下3寸），吸氣時胸廓擴張同時腹部外展，呼氣時胸廓收縮同時腹部內(nèi)收。訓(xùn)練時可借鑒美聲唱法訓(xùn)練中的“狗喘”或戲曲訓(xùn)練中的“蛤蟆氣”。呼吸節(jié)奏練習(xí)要求患者按照一定的節(jié)奏呼吸、發(fā)音，訓(xùn)練時可配合畫板、節(jié)拍器等工具。

第三次訓(xùn)練：①起聲訓(xùn)練：功能減弱型患者進行硬氣聲練習(xí)：要求患者身體前傾、雙手扶墻站立，雙手用力推墻的同時發(fā)[ha]音；功能亢進型患者進行氣音起聲練習(xí)：要求患者在發(fā)[ha]音時有意識的先讓氣息通過聲門，在氣息不中斷的情況下，聲帶逐漸并攏，發(fā)出聲音，用以矯正硬起聲的錯誤發(fā)生習(xí)慣。②吞咽發(fā)聲訓(xùn)練：要求患者做吞咽口水動作，在吞咽動作進行中發(fā)[bu：m]音，感受發(fā)音時喉結(jié)位置，用以學(xué)習(xí)低喉位發(fā)聲。運用上述發(fā)聲方法誦讀詩詞。

第四次訓(xùn)練：①哼鳴訓(xùn)練。先發(fā)鼻音[n]，持續(xù)發(fā)音并轉(zhuǎn)入其它音階，從陰平調(diào)單字開始，逐步向雙字詞組，四字詞組過度，再練習(xí)多聲調(diào)詞組、詩詞、短文、日常生活用語等。②共鳴訓(xùn)練，包括鼻腔共鳴、口咽腔共鳴、胸腔共鳴。通過打哈欠、嘆氣等動作，調(diào)整軟腭、舌體、喉部位置，尋找最佳共鳴腔，并依此發(fā)音。運用上述發(fā)聲方法誦讀詩詞。

2.2 按摩治療方法

醫(yī)生以右手大拇指及其余四指分開，相對捏住喉兩側(cè)的甲狀軟骨板，輕輕向左右兩側(cè)晃動。在環(huán)杓關(guān)節(jié)位置旋轉(zhuǎn)按摩。按摩同時，可囑患者發(fā)[e]音。待患者理解掌握按摩方法后可自行按摩。每天按摩不少于3次，每次不少于5分鐘。

2.3 針灸刺治療方法

每次嗓音訓(xùn)練后進行，患者取坐位。針刺采用平補平瀉法，部分針柄接英迪牌KWD-808I多用途健康治療儀，選連續(xù)波型，頻率2Hz，電流強度以患者能耐受為度，留針20分鐘。辨病取穴：舌三針、雙人迎穴、雙水突穴、天突穴、雙合谷、雙曲池、雙內(nèi)關(guān)；針對肺腎陰虛患者添加太溪、照海；肺脾氣虛患者加足三里、三陰交；血淤痰凝患者添加豐隆、血海。

3 評估方法

在第一次訓(xùn)練前及第四次訓(xùn)練后1周，進行以下測試，評估療效。

3.1 發(fā)音質(zhì)量聽感評估

日本言語語音學(xué)會提出的嗓音嘶啞評估GRBAS分級標準[3]：總嘶啞度G（grade）：對異常嗓音的整體主觀感知分級；粗糙度R（roughness）：發(fā)音不規(guī)則程度；氣息度 B（breathiness）：氣息聲程度；無力度A（asthenia）：發(fā)音弱或無力程度；緊張度 S（strain）：發(fā)音過度緊張或亢進程度。五個參數(shù)的評估各分為4個等級：0級為正常，1級為輕度異常，2級為中度異常，3級為重度異常?；颊呔淹瑯拥膬?nèi)容和方式進行病史詢問，令其以最自然的音調(diào)和音量回答，在背景噪音＜45dB（A）的檢查室里，由3名從事嗓音醫(yī)學(xué)專業(yè)人員分別評分后，最終平均進行分級。

3.2 嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）

患者填寫VHI-30量表（中文版），填寫過程中可就理解不清的條目咨詢醫(yī)生。VHI-30量表分為從生理（physical，P）、功能（functional，F(xiàn)） 和情感（emotional，E）三個方面，每個方面10個問題，每題得分0-4分，通過患者回答問題計算得分來評估嗓音障礙的嚴重程度，分數(shù)越高嗓音障礙越嚴重[4]。

3.3 最長發(fā)生聲時間（maximum phonation time，MPT）

囑受試者以自己最習(xí)慣的音調(diào)及響度發(fā)長元音[a：]，要求達到盡可能的長度，共測試3次，用秒表測量，取3次中最長值作為最長發(fā)音時間。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料使用Kolmogorov-Smirnov方法驗證是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)VHI和MPT使用均數(shù)±標準差表示，應(yīng)用配對t檢驗評價嗓音訓(xùn)練前后的VHI和MPT變化。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)GRBAS用中位數(shù)表示，使用秩和檢驗。P＜0.05則認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 GRBAS

治療前及治療后的1周患者的GRBAS評分，見表1。其中，總嘶啞度、粗糙度、氣息聲治療后評分顯著低于治療前（P＜0.05），無力度、緊張度治療前后無明顯差異（P＞0.05）。

表1 治療前后GRBAS評分

2 VHI

患者治療前VHI最大值為66分，最小值為31分；治療后VHI最大值為59分，最小值為0分。發(fā)音治療前后的VHI平均分為（42.6±21.0）分及（16.9±10.3）分，應(yīng)用配對樣本t檢驗，P＜0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。表明患者的VHI顯著下降。

3 MPT

患者治療前MPT最大值為40秒，最小值為6秒；治療后MPT最大值為83秒，最小為34秒。治療前后的 MPT 平均值為（13.0±5.9）秒及（26.1±10.1）秒，應(yīng)用配對樣本t檢驗，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。表明患者的MPT升高明顯。

討論

功能性發(fā)聲障礙，是由于心理、精神等因素造成的發(fā)聲器官功能失調(diào)導(dǎo)致的發(fā)聲異常，以往曾用精神性發(fā)聲障礙、心理性發(fā)聲障礙、癔癥性失音等命名。本病在臨床上并不常見[5]，心理生理特征、臨床特征及預(yù)后尚不明確，但近年來發(fā)病率逐漸升高[6，7]?？赡艿恼T因包括情緒緊張、精神壓力、植物神經(jīng)功能紊亂、精神創(chuàng)傷、心理障礙、神經(jīng)官能癥等，女性較男性發(fā)病率更高。長期的功能性發(fā)聲障礙，可以導(dǎo)致繼發(fā)性的發(fā)聲器官器質(zhì)性病變，所以功能性發(fā)聲障礙與器質(zhì)性發(fā)聲障礙關(guān)系緊密。對于功能性發(fā)聲障礙早期干預(yù)，可以避免發(fā)音器官的器質(zhì)性病變。有學(xué)者認為，對功能性發(fā)聲障礙患者干預(yù)越早，預(yù)后也會越好[8]。

嗓音訓(xùn)練是一種較為特殊的、不同于手術(shù)和藥物的喉科治療手段，嗓音訓(xùn)練主要是通過對形體放松程度、呼吸機發(fā)音習(xí)慣、共鳴方法等的訓(xùn)練，達到改善、治療嗓音疾病、加快聲帶修復(fù)的作用[9]。美國91%的喉科醫(yī)師會建議非器質(zhì)性嗓音疾病患者進行嗓音訓(xùn)練[10]。放松訓(xùn)練可以糾正患者喉部的功能性肌緊張，并可以穩(wěn)定患者在發(fā)聲時的情緒，應(yīng)作為訓(xùn)練基礎(chǔ)貫穿嗓音訓(xùn)練的始末，本研究使用的方法部分借鑒了Boone的哈欠-嘆息懸系方法[11]。氣息是發(fā)聲的動力，呼吸訓(xùn)練可以通過鍛煉胸腹部肌肉（特別是膈?。┑牧α亢蛥f(xié)調(diào)性，增強發(fā)聲的動力，避免不必要的肌緊張，養(yǎng)成腹式呼吸的習(xí)慣[12，13]，本研究使用的方法部分借鑒了梅祥勝的梅式發(fā)聲矯正法[13]及林俊卿的咽音發(fā)聲法。吞咽發(fā)聲訓(xùn)練、起聲訓(xùn)練、哼鳴訓(xùn)練，可以使患者掌握發(fā)音時喉部肌肉合理的力度和狀態(tài)，適當(dāng)降低喉位，避免通過聲門的氣流對聲帶造成不必要的損傷，本研究使用的方法部分借鑒了姚文禮的自然哼鳴法[14]。共鳴訓(xùn)練要求患者通過降低喉位、調(diào)整咽部肌肉等方式，擴大共鳴腔，合理應(yīng)用胸腔、喉腔、咽腔、鼻腔及鼻竇等結(jié)構(gòu)，以達到輕松發(fā)出清晰、悅耳嗓音的目的。需要特別注意的是，在要求患者進行上述訓(xùn)練的同時，要注意引導(dǎo)患者將以上發(fā)聲方法應(yīng)用于日常生活中的言語中去，才能改變從前不當(dāng)?shù)陌l(fā)聲習(xí)慣。不同患者的發(fā)聲習(xí)慣不同，需要醫(yī)生在訓(xùn)練過程中密切觀察，找到每個患者的具體問題所在，并提出更有針對性的意見。部分患者經(jīng)嗓音訓(xùn)練的效果欠佳，可能與依從性及個人理解能力有關(guān)[15]。此類患者同時配合按摩及針灸等的中醫(yī)綜合治療，可獲得更加滿意療效。

喉部肌張力的高低，會影響音調(diào)的高低及質(zhì)量[16]。喉部按摩，可以緩解患者喉部肌肉緊張及痙攣。無論是對功能亢進性還是功能減弱性發(fā)聲障礙的患者，都能起到雙向調(diào)節(jié)作用[17]。

本研究使用的針刺療法，建立在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)之上。舌三針位于甲狀軟骨與舌骨之間，可刺激舌下神經(jīng)增強中樞興奮性，改善發(fā)聲功能；人迎、水突屬足陽明胃經(jīng)之腧穴，可改善咽喉腫痛、活血化瘀、清咽利喉；天突有滋養(yǎng)濡潤功能，可雙向調(diào)節(jié)咽喉部癥狀；合谷、曲池屬手陽明大腸經(jīng)之腧穴，可清咽利喉、疏風(fēng)清熱；同時辨證施治，配合遠端取穴[18]。

本研究采用的治療方法，包括醫(yī)學(xué)嗓音訓(xùn)練、喉部按摩、針刺等，均為大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)有條件開展的治療項目。我們希望通過臨床觀察，尋找一套療效明確、易于開展的治療功能性發(fā)聲障礙的方法。本研究使用的療效評估方法包括GRBAS分級、VHI-30量表及MPT。

聽主觀評估GRBAS分級法式由日本言語語音學(xué)會制定的能夠間接反映發(fā)聲時聲帶基本特征的主觀評估方法，包括聲帶震動程度、聲門閉合程度、聲帶肌張力等[19]。本研究中，患者治療前嗓音異常以總嘶啞度G、粗糙度R、氣息度B為主，治療后G、R、B均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，證明我們的綜合治療方法能夠改善患者聲帶發(fā)聲時的基本狀態(tài)；無力度A、緊張度S治療前多數(shù)患者為正常（0級），這與既往研究中功能性發(fā)聲障礙患者的臨床特征相符[2]，故治療前后變化無統(tǒng)計學(xué)意義。

嗓音相關(guān)生活質(zhì)量評估是嗓音疾病評估中的組成部分，1997年Jacobson等提出了VHI-30量表，成為評估嗓音疾病嚴重程度及療效評估的工具，具有良好的效度和信度，已在獲得廣泛的使用和認可[20]。本研究中患者訓(xùn)練后VHI得分下降明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，證明我們的綜合治療方法能夠改善患者的主觀嗓音癥狀。

MPT體現(xiàn)了呼吸對嗓音的支持效率[21]，是本研究評估方法中唯一的客觀評估指標?；颊咧委熀驧PT較訓(xùn)練前升高明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，證明包括了我們的綜合治療，可以讓患者的呼吸為發(fā)聲提供更強的動力支持。

本研究的不足之處包括：①在于評估方法中，客觀評估指標較少。以后的研究可以關(guān)注治療前后的頻閃喉鏡、喉肌電圖等檢查結(jié)果變化情況，進一步明確主觀發(fā)音質(zhì)量獲得改善的原理。②我們的研究為前后對照試驗，并未設(shè)置對照組。所以，設(shè)置對照組，在隨機分組的患者中使用不同治療方法，比較各組間的治療效果的差異，能更好的揭示哪些治療方法，對哪些患者有更好的療效。③本研究未考慮患者在家自主治療的完成程度，可能存在部分未能按要求完成醫(yī)學(xué)嗓音訓(xùn)練及喉部按摩的患者，降低了整體治療效果。有研究者為了保證每一位受試者均能按要求完成全部訓(xùn)練，要求受試者每天到醫(yī)院在醫(yī)生的監(jiān)督下訓(xùn)練，但此類研究多為短期，難以長期持續(xù)[22]。

綜上所述，我們的醫(yī)學(xué)嗓音訓(xùn)練，結(jié)合中醫(yī)按摩、針灸等的綜合治療，對于功能性發(fā)聲障礙有顯著療效。本方法簡單易行，無需使用特殊醫(yī)療器械，可為該疾病的治療提供參考，尤其適合于基層醫(yī)院推廣。