郝紅 白俊毅 李立 楊立軍 楊欣玥 權(quán)博源 易春曦

聲帶小結(jié)也稱歌唱者小結(jié)，是慢性喉炎的一種，由炎性病變而形成[1]，是臨床上常見的一種疾病。聲帶小結(jié)常見于聲帶前中1/3交界處，多為雙側(cè)，好發(fā)于兒童、青少年及一些用聲職業(yè)。引起聲帶小結(jié)的病因很多，確切病因尚不清楚；聲帶小結(jié)有許多誘發(fā)因素，包括某些感染、慢性炎癥、過敏和咽喉反流。日本[2]、香港[3]、臺灣[4]等國家或地區(qū)在進行外科手術治療聲帶小結(jié)之前，認為保守治療是治療聲帶小結(jié)的比較好的方法。然而，由于對術前不同的治療方法描述不夠充分，而且在嗓音訓練方法上也存在較大的差異，阻礙了對嗓音訓練效果的有力分析。為了避免對聲帶小結(jié)患者進行手術干預，需要建立更為有效的保守治療方法。所以在本研究中，我們對聲帶小結(jié)患者進行了分組，分別予以嗓音衛(wèi)生教育、嗓音訓練治療，分析比較這些不同的治療方法對聲帶小結(jié)的療效。

資料與方法

1 一般資料

選取2016年1月～2017年8月在我科門診治療的60例聲帶小結(jié)患者，隨機分成二組，每組30例。所有患者均符合聲帶小結(jié)診斷，其中治療組為嗓音訓練組，男18例，女12例，年齡20～45歲，平均（27.56±11.38）歲，病程 4～12月。對照組為嗓音衛(wèi)生教育組，男20例，女10例，年齡21～51歲，平均（32.47±11.11）歲，病程3～11月。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病到治療時間等一般資料無明顯差異，P＞0.05。因此本次實驗具有可比性。

納入標準：①符合聲帶小結(jié)診斷，年齡在20～54歲之間；②無心腦血管、肝腎功能障礙等疾病；③以前沒有專業(yè)的唱歌或說話訓練；④既往無語音治療或喉部手術治療；⑤自愿參加，并簽訂知情同意書。

排除標準：①患精神或神經(jīng)疾病；②有過敏史、肺病，或其他的聲帶病變（如聲帶息肉、聲帶囊腫、聲帶白斑、喉腫瘤等）。

本研究涉及的檢測及治療過程均符合赫爾辛基宣言。在治療中嗓音衛(wèi)生教育組脫落1例，實際29例。

2 治療方法

2.1 嗓音衛(wèi)生

①控制煙（二手煙）、酒及刺激性食物的攝入。②聲帶保濕（聲帶保濕可以減少氣流撞擊聲帶時對聲帶的摩擦，防止聲帶受損害。聲帶保濕，最安全有效的方法為充分飲水，也可以使用空氣加濕器）。③減少空氣刺激。④防止嗓音濫用。⑤治療咽喉反流疾病。

2.2 嗓音訓練

所有的呼吸訓練均分吸氣相與呼氣相兩部分，吸氣相與呼氣相要自然流暢地轉(zhuǎn)換，并且過程連續(xù)完整，中間不能斷開。

吸氣相：閉口，用鼻子以聞花香的狀態(tài)，舒緩地吸入空氣，氣體通過鼻腔、鼻咽腔、口咽腔、喉、氣管支氣管進入肺，同時胸腔擴展、膈肌下降、腹壓升高，腹部漸漸隆起（腰圍增大）。此過程中氣體一定要按照上述順序最后進入肺，中間不能停頓。如果將氣體吸入鎖骨水平、上胸部水平即停止，是錯誤的吸氣。

呼氣相：用口以吹氣的狀態(tài)（比如面前放有一碗開水，要將開水吹涼的狀態(tài)）舒緩地吐出氣體，氣體經(jīng)過肺、氣管支氣管、喉、口咽腔，呼出人體。同時胸腔恢復擴展前狀態(tài)、膈肌回升、腹壓降低，腹部漸漸平坦（腰圍縮小）。此過程中氣體一定是按照上述順序最后從口呼出，中間不能突然加速呼出或者呼氣停頓。比如嘆氣樣呼氣是錯誤的。最好覺得“氣體”吸進了腹部，而且吸氣與呼氣是一個連貫起來的過程，中間不要人為的斷開。

轉(zhuǎn)頭、擺臂運動：站立，雙腳分開與肩同寬。向左（或向右）緩慢轉(zhuǎn)頭，雙眼始終保持平視前方，轉(zhuǎn)頭同時開始吸氣相，一直到轉(zhuǎn)不動為止。然后頭慢慢轉(zhuǎn)回，恢復中線位，此時加入呼氣相。在轉(zhuǎn)頭過程中要加入擺雙臂運動，即向左（或向右）轉(zhuǎn)頭時，雙臂平行向前伸展、抬高于劍突上，并且隨著轉(zhuǎn)頭的節(jié)奏，雙臂慢慢向右（或向左）擺動。頭恢復中線位時，雙臂亦隨之擺回，并自然下垂。向左或向右轉(zhuǎn)頭、擺臂共20輪回。

咀嚼發(fā)聲練習：讓患者放松、嘴巴張大、做夸張地咀嚼動作，同時輕柔地發(fā)聲；將鼻腔共鳴的感覺應用于發(fā)音中，練習發(fā)鼻音/m/、/ng/（國際音標，以下同），練習發(fā)/i：/等元音；訓練者通過上述練習熟練后，再逐漸過渡到在明顯的鼻腔共鳴中訓練，練習說單字、雙字詞、四字詞及句子。訓練者，在發(fā)音時練習盡量放松喉部肌肉，充分打開咽腔，使喉位置下降。當患者適應放松地咀嚼和發(fā)聲后，囑其深吸氣并隨呼氣咀嚼、發(fā)音。吸氣時將氣道張到最大程度，然后呼氣，在這種體位下，發(fā)出的聲音可以產(chǎn)生較好的中、低頻共鳴；再將食指放于甲狀軟骨處，準確找到喉的位置，感受吞咽時喉位置上升運動變化，咽腔打開時喉位置下降。最后讓訓練者在交談中做到咽壁放松、咽腔打開。

上述嗓音訓練要求患者來醫(yī)院現(xiàn)場教授，每周來醫(yī)院一次，每次練習約30～40分鐘，共來醫(yī)院5次。并將上述嗓音訓練應用到日常生活中，每日訓練15～20分鐘。

3 觀察指標

3.1 電子喉鏡檢查

確定聲帶小結(jié)的消失率，從而確定這些聲帶小結(jié)是否有手術指征。

3.2 VHI量表

把嗓音異常對患者生活質(zhì)量的影響分為功能，生理和情感3部分，每部分包含10個問題，要求患者根據(jù)實際情況對每個問題進行打分，相應選項分別代表該感受所發(fā)生的不同頻率：0從沒有，1很少，2有時，3經(jīng)常，4總是。在該項量表里，總分范圍是0～120分，每一部分的分數(shù)為0～40分。某一方面分數(shù)越高，說明嗓音異常對患者這一功能的影響越大；反之，影響則越小，總分越高，說明患者對自己發(fā)音障礙主觀評估越重。

3.3 嗓音聲學分析

采用德國DAVIS嗓音分析系統(tǒng)在治療前、治療2月后對患者進行嗓音聲學分析。檢查時，患者坐于安靜室內(nèi)，話筒距離口保持30cm，發(fā)平穩(wěn)舒適的胸聲區(qū)元音/a：/，持續(xù) 3s，記錄基頻微擾（jitter）及振幅微擾（shimmer）；然后對患者進行音域測試，得到最高基頻（Fhigh）和最小音量值（Ilow），在音域測量的基礎上，測試患者最長發(fā)聲時間（MPT）。每個參數(shù)連續(xù)測量3次，取3次測量的平均值；最長發(fā)聲時間，取3次測量的最大值。

4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析；實驗結(jié)果計量資料屬正態(tài)分布的用s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1經(jīng)過2個月的隨訪，兩組患者癥狀均有改善

2個月治療后，17例患者（嗓音衛(wèi)生教育組5例、嗓音訓練組12例）聲帶小結(jié)消失，而42例患者（嗓音衛(wèi)生教育組24例、嗓音訓練組18例）聲帶小結(jié)未消失。嗓音訓練組聲帶小結(jié)消失率明顯高于嗓音衛(wèi)生教育組（P<0.05），見表1。

2此外，我們比較了兩組治療前后的MPT變化。兩組MPT均有改善。嗓音訓練組與嗓音衛(wèi)生教育組相比，MPT 顯著延長（P<0.05），見表2。

表2 治療前后各組患者MPT比較（±s）

表2 治療前后各組患者MPT比較（±s）

組別 治療前 治療后嗓音衛(wèi)生組 8.7 5±3.3 0 1 2.8 1±3.3 3嗓音訓練組 8.8 7±3.1 8 1 8.9 9±3.2 7

3我們還比較了兩組治療前后的VHI評分變化。兩組VHI評分均有改善。嗓音訓練組與嗓音衛(wèi)生教育組相比，VHI評分顯著下降（P<0.05），見表3。

表3 治療前后兩組患者 VHI比較（±s）

表3 治療前后兩組患者 VHI比較（±s）

組別 治療前 治療后嗓音衛(wèi)生組 4 9.9 0±1 2.3 7 4 2.0 8±1 2.1 5嗓音訓練組 5 1.8 5±1 5.6 1 2 6.0 5±1 1.6 7

討論

于萍等[5]2017年報道：聲帶小結(jié)的發(fā)生與嗓音濫用和(或)嗓音誤用有關；嗓音訓練是基礎治療，是取得治療成功的關鍵。病變大小或嗓音障礙程度并不是提出手術適應證的決定因素，應根據(jù)患者的情況和要求綜合評估后決定。發(fā)聲矯治在嗓音疾病的治療中應占重要位置，可作為聲帶良性病變、痙攣性發(fā)聲障礙等嗓音疾患的首選治療措施[6]。2015年鄭宏良等[7]在《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》上指出：聲帶小結(jié)通過規(guī)范的嗓音訓練言語矯治，患者癥狀往往明顯改善甚至恢復，應嚴格掌握手術適應證，糾正“首選手術治療”的理念。國外學者也進行了相關的研究。Rosen等[8]認為：成人聲帶小結(jié)患者對非手術治療有反應。White A[1]通過對英國相關文獻進行綜述得出：初期的嗓音訓練，經(jīng)?？梢灶A防聲帶小結(jié)的手術。全身麻醉的風險和聲帶瘢痕形成是手術治療聲帶小結(jié)的副作用。因此，目前對于聲帶小結(jié)的治療，還是推薦保守的治療方法作為一線治療[9]。大多數(shù)臨床醫(yī)生支持嗓音訓練是主要的治療方法[10]；如果進行最佳行為管理后仍存在明顯聲音障礙者，建議顯微外科手術，并輔以嗓音衛(wèi)生教育和行為語音治療。

嗓音訓練通過促進傷口愈合進程，治療聲帶損傷引起的聲帶小結(jié)的炎癥[11，12]。聲帶小結(jié)的嗓音訓練方案在重點和方法上不盡相同，但大多數(shù)方案至少包括三個基本組成部分：①對那些使患者產(chǎn)生、維持和/或加重小結(jié)的行為，進行教育——嗓音衛(wèi)生教育；②消除使病變進一步惡化，導致發(fā)聲困難的不良行為——嗓音訓練；③矯治任何伴隨的、進一步加重病情的、特殊性格的說話者以及特定于具體情況的某些行為——嗓音訓練。國外早期的研究中，多半是單病例和小組研究報告或非配對研究。最近的幾項研究提出了更高質(zhì)量的研究方法，并為最佳的嗓音訓練強度[10]、強化與傳統(tǒng)嗓音訓練的長期益處，以及實施遠距離嗓音練習治療成人聲帶小結(jié)提供了證據(jù)。嗓音訓練可以減輕嗓音障礙程度，提高嗓音相關的生活質(zhì)量[13]。

近年來，越來越多的人尋求比手術的侵入性更少的替代治療?？紤]到聲帶手術對聲帶的侵襲性和危險性，不難理解許多患者會尋找聲帶小結(jié)的替代治療方案。我們的研究發(fā)現(xiàn)，進行嗓音訓練可以減少聲帶炎癥，防止聲帶小結(jié)發(fā)生。

嗓音訓練治療被證明在避免隨后的手術治療方面是獨立有效的。可以降低聲帶小結(jié)的治療成本。本統(tǒng)計中，高達（12/30，40%）的聲帶小結(jié)是通過嗓音訓練解決的。對于嗓音衛(wèi)生教育或者嗓音訓練不能有效治療的聲帶小結(jié)患者，部分患者仍需要手術治療；聲帶小結(jié)復發(fā)的可能性很高。今后的研究需要更加關注這個問題。

總之，我們的研究和大多數(shù)研究一樣，認為非手術治療有效地改善了聲帶小結(jié)患者的聲音質(zhì)量，減小了聲帶小結(jié)的大小，避免了聲帶手術。

目前雖然嗓音訓練已相當成熟，但仍存在重要的不確定性領域。包括嗓音訓練的長期益處和精確的治療方案，如最佳持續(xù)時間、強度和依從性[14]、訓練方法如何選擇，指征如何掌握。今后需要更多、更高水平研究、更嚴格的方法和長期隨訪，來深化這些研究結(jié)果，并提供更多的非手術治療聲帶小結(jié)的證據(jù)。