張冉 陳亞平 徐文

功能性失聲是一種常見的功能性嗓音障礙。在普通人群中發(fā)病率約為0.4%，常見于14～35歲年輕女性[1]?；颊哒５陌l(fā)聲模式受到干擾，咳嗽和清嗓可發(fā)出聲音，但言語發(fā)音表現(xiàn)為耳語聲。喉鏡檢查顯示聲帶結(jié)構(gòu)正常。言語治療可使多數(shù)患者恢復(fù)正常發(fā)聲，但部分患者療效不佳，嚴(yán)重影響日常生活。本研究選取重度聲音嘶啞，表現(xiàn)為耳語聲的功能性失聲患者，采用心理疏導(dǎo)、肌肉放松和言語治療的綜合治療方法，探索上述綜合行為學(xué)治療的作用。

資料與方法

1 臨床資料

從2016年6月～2018年10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科嗓音中心診治的聲嘶患者中，選擇經(jīng)頻閃喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，排除上呼吸道感染恢復(fù)期、老年性聲帶、痙攣性發(fā)聲障礙和音高異常(男生女調(diào))等患者，最終診斷為功能性失聲的病例30例。其中，女21例（70.0%），男9例（30.0%）。30例功能性發(fā)聲障礙患者中 9～19歲 10例，20～29歲 7例，30～39歲 8例，40～54歲5例。平均27.40±12.60歲。病程2周～1年，平均3.75±2.59月。情緒緊張所致7例（23.3%），上呼吸道感染誘發(fā)6例（20.0%），用聲過度5例（16.7%）。12例學(xué)生患者，10例公司職員，4例教師，4例退休或待業(yè)。學(xué)生患者中，住校學(xué)生5例，占入組患者中學(xué)生人數(shù)的41.7%。

2 研究方法

2.1 評估及檢查方法

發(fā)音質(zhì)量聽感知評估：采用日本言語語音學(xué)會提出的GRBAS分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，對患者發(fā)音質(zhì)量進行主觀評估。以總嘶啞度G(grade)參數(shù)對嗓音總體異常程度進行分級：0級為正常，1級為輕度異常，2級為中度異常，3級為重度異常。耳語聲歸入G3級。

嗓音障礙指數(shù)（VHI）評估：采用VHI評估量表的中文翻譯版[3]，VHI評估將嗓音異常對其生活質(zhì)量的影響分為生理（physical，P）、功能（functional，F(xiàn)）和情感（emotional，E）3 部分，總體評價稱為 total(T)。每部分10個問題，相應(yīng)選項分別代表該感受發(fā)生的頻度，評分0～4分，每一部分得分范圍0～40分，總分0～120分。某一方面分數(shù)越高，說明嗓音障礙對患者這一方面影響越大，總分越高說明患者對自己發(fā)音障礙主觀評估越嚴(yán)重。

2.2 康復(fù)治療方法

入組患者根據(jù)進行心理疏導(dǎo)、手法肌肉放松及發(fā)聲誘導(dǎo)治療。

心理疏導(dǎo) 在安靜、專用的嗓音訓(xùn)練室內(nèi)告知患者和家屬喉部結(jié)構(gòu)正常，沒有器質(zhì)性病變，多數(shù)可通過發(fā)聲治療緩解，減輕患者和家屬的心理壓力。必要時再次解釋相關(guān)檢查結(jié)果，講解基本發(fā)聲生理知識，包括呼吸、發(fā)聲與共鳴配合，全身和局部放松的作用，情緒和心理對發(fā)聲的影響等必要知識。

手法肌肉放松 言語治療師幫助患者進行頸部及肩部手法肌肉放松。頸部放松包括舌骨上區(qū)、舌骨大角、甲狀軟骨上角、甲狀舌骨間隙、胸鎖乳突肌前緣等部位[4]。肩部放松包括斜方肌、肩胛提肌等部位。手法肌肉放松時患者配合平靜呼吸。每次放松時間約5～10分鐘。

發(fā)聲誘導(dǎo) 囑患者利用咳嗽、嘆氣、漱口等動作自然發(fā)聲，逐漸誘導(dǎo)言語聲。①咳嗽法：囑患者咳嗽，隨后練習(xí)咳嗽+“en”聲，咳嗽+“a”聲等，隨后練習(xí)元音、輔音等言語發(fā)聲。②嘆氣法：患者放松坐位，吸氣，然后放松嘆氣，發(fā)出“ai”聲，隨后誘導(dǎo)出“aiya”等言語發(fā)聲。③漱口法：患者含少量水，仰頭，呼氣，出現(xiàn)氣過水聲后，誘導(dǎo)發(fā)出“he”聲，隨后不含水，仰頭發(fā)“he”聲等其他聲音。利用上述方法誘導(dǎo)出言語發(fā)聲后，練習(xí)如數(shù)數(shù)字等其他發(fā)聲。針對患者存在的如聲調(diào)過高等其他發(fā)音異常，需要進行個體化后續(xù)發(fā)聲訓(xùn)練。每次發(fā)聲訓(xùn)練約15～20分鐘。

3 康復(fù)療程及隨訪

治療后隨訪，觀察聲嘶改善情況，18例首次治療后發(fā)聲恢復(fù)正常者4周后復(fù)診，12例首次治療后仍未恢復(fù)正常發(fā)聲者繼續(xù)手法治療及發(fā)聲訓(xùn)練1～3次，治療結(jié)束4周后復(fù)診。復(fù)診時行GRBAS 評估和VHI評分。長期電話隨訪了解病情轉(zhuǎn)變情況，隨訪時間1～2年。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：正常發(fā)聲為痊愈，G評分降低或升高一個及以上級別為好轉(zhuǎn)或加重，G評分無變化為無效。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對臨床資料分析，服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±s表示，治療前后G評分和嗓音障礙指數(shù)比較采用配對t檢驗，α=0.05。

結(jié)果

30例患者治療前均為耳語聲（G3），治療后26例發(fā)聲恢復(fù)正常（86.7%），4例聲嘶好轉(zhuǎn)（13.3%），3例治療后評分G1，1例治療后評分G2。治療后G平均分明顯減低為 0.17±0.46，（P＜0.05）。

治療前后VHI評分：治療前VHI評分總分96.73±5.87，治療后VHI評分總分明顯降低6.10±13.82（P＜0.05）。治療前后G評分及VHI評分比較，見表1。

表1 治療前后G評分及VHI評分比較

隨訪結(jié)果：治療后1～2年隨訪28例（93.3%），2例失訪。2例患者再次出現(xiàn)功能性失聲，經(jīng)1次言語治療后恢復(fù)正常。

討論

功能性失聲以青年女性多見，部分患者由于創(chuàng)傷性事件、情緒緊張等誘發(fā)，研究組7例（23.3%）由于情緒因素誘發(fā)，心理疏導(dǎo)對于患者改善發(fā)聲非常重要。同時需要詢問病因及相關(guān)家庭社交環(huán)境，獲取與疾病相關(guān)的信息，從而制定治療計劃。不僅關(guān)注患者對問題的回答內(nèi)容，還要關(guān)注患者交談時的情緒和心理活動[5]。12例學(xué)生中有5例（41.7%）為住校學(xué)生。青春期學(xué)生處于生理和心理發(fā)育高峰期，獨立處理自身和環(huán)境關(guān)系能力弱，需要學(xué)校輔導(dǎo)員或心理衛(wèi)生教師指導(dǎo)。

對于功能性失聲患者，進行發(fā)聲誘導(dǎo)技術(shù)非常必要。如利用咳嗽、漱口等自然發(fā)聲，逐步引導(dǎo)發(fā)出言語聲。治療時仔細觀察患者的發(fā)聲情況，任何微小或高調(diào)的發(fā)聲都值得進一步練習(xí)誘發(fā)更多發(fā)聲[6]。對于各種發(fā)聲任務(wù)都難以完成的10例患者，我們進行口面部運動練習(xí)，如呼吸、吹氣，配合唇在不同形狀下吹氣，體會不發(fā)聲狀態(tài)下的唇、舌等運動。利用漱口方法，讓患者體會氣過水聲和軟腭振動。隨后誘導(dǎo)患者漱口時伴隨發(fā)聲，在治療過程中治療師需進行示范，與患者同時或交替進行練習(xí)，增加患者治療的心理舒適程度。誘導(dǎo)出發(fā)聲后引導(dǎo)患者逐漸減少含水量，進行仰頭發(fā)聲，練習(xí)元音、數(shù)數(shù)字等。隨后逐漸過渡到正常頭位的發(fā)聲練習(xí)，糾正存在的音調(diào)異常、音量偏小等問題。

26例患者有在多個醫(yī)院就診經(jīng)歷，經(jīng)過反復(fù)就醫(yī)過程患者可能情緒低落，可避免短時間內(nèi)反復(fù)練習(xí)難以完成的發(fā)聲任務(wù)，加重患者緊張情緒，降低對治療效果的信心。由于患者心理存在自己不能發(fā)聲的暗示，讓患者發(fā)聲的言語指令可能效果不佳，示范和互動，對于年齡較小的患者，設(shè)計游戲等也是可選的治療方法。我們對10歲以下的2例患者設(shè)計游戲進行嗓音訓(xùn)練，依從性良好，經(jīng)過1～2次治療嗓音恢復(fù)正常。

功能性失聲可由情緒緊張、生活事件刺激如爭吵、過度用聲等因素誘發(fā)，也可無明顯誘因，2例患者均為爭吵后復(fù)發(fā)，經(jīng)1次心理疏導(dǎo)及發(fā)聲訓(xùn)練后緩解，未進行休聲。延長隨訪時間可能顯示復(fù)發(fā)率較高，經(jīng)功能訓(xùn)練可緩解。

功能性失聲患者常常伴有頸部及肩部肌肉緊張，30例患者均有不同程度肌緊張。在進行手法肌肉放松前，通過觸診發(fā)現(xiàn)肌緊張的部位、程度、是否伴有壓痛、肌緊張結(jié)節(jié)、自發(fā)肌肉疼痛等。注意不要按壓頸動脈區(qū)域。手法治療放松緊張的肌肉，改善血液循環(huán)，促進代謝產(chǎn)物通過血液清除，改善肌肉、筋膜等組織彈性和活動度，緩解肌肉痙攣導(dǎo)致的疼痛不適。按摩從淺層到深層，根據(jù)肌肉緊張改善程度和患者耐受程度增加適當(dāng)調(diào)整力度。治療時患者下頜放松。肌肉放松后進行元音、詞、對話等言語訓(xùn)練，根據(jù)患者聲調(diào)、共鳴等存在問題行進一步矯正?？衫煤啉Q等共鳴訓(xùn)練[7]、嗓音功能訓(xùn)練[8]、前傾體位下嗓音訓(xùn)練[9]或肢體功能訓(xùn)練[10]等方法,改善患者尚未完全緩解的肌緊張。

結(jié)論

功能性失聲應(yīng)用1～3次綜合心理疏導(dǎo)、肌肉放松及發(fā)聲誘導(dǎo)訓(xùn)練可獲得良好效果，多可恢復(fù)正常發(fā)聲。部分患者復(fù)發(fā)，經(jīng)言語治療可緩解。