鐘燕珠 區(qū)炳雄 林 華

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部/金世元學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室，廣東 廣州 510120）

中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)是以中醫(yī)學(xué)為核心，融合全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)而形成的，其治未病、整體觀念、辨證論治等思想為全科醫(yī)學(xué)注入了新的內(nèi)涵。如何提高中醫(yī)全科醫(yī)師的診療水平是人才培養(yǎng)的最終目標(biāo)。我國擁有獨(dú)立的中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)2個醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系，如果完全照搬西醫(yī)全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)師，只能使中醫(yī)全科醫(yī)師的教育在喪失中醫(yī)特色和優(yōu)勢的道路上步履維艱［1］，因此應(yīng)當(dāng)在中西醫(yī)二者之間找到良好的契合點(diǎn)。藥學(xué)相關(guān)知識臨床帶教的切入，就是其中一個契合點(diǎn)。

筆者所在醫(yī)院是中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)培基地和繼續(xù)教育基地，藥學(xué)部擁有金世元學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室，承擔(dān)著相應(yīng)的培訓(xùn)任務(wù)，藥學(xué)的帶教也是項(xiàng)目的內(nèi)容之一。筆者在國醫(yī)大師金世元所倡導(dǎo)“醫(yī)靠藥治，藥為醫(yī)用，醫(yī)藥結(jié)合，形成合力”的特色學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下就中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)藥學(xué)知識帶教的必要性及其模式進(jìn)行整理，在實(shí)踐中對中醫(yī)全科醫(yī)師人才培養(yǎng)模式進(jìn)行探索。

1 藥學(xué)臨床帶教的必要性

中醫(yī)自古醫(yī)藥不分家，每個中醫(yī)家同時也是藥學(xué)家。

遠(yuǎn)有張仲景、孫思邈、李時珍等，近有嶺南《藥物出產(chǎn)辨》著者陳仁山、《嶺南采藥錄》著者肖步丹、《生草藥性備要》著者何克諫等。他們學(xué)醫(yī)的過程，都是先從學(xué)藥開始，從認(rèn)藥、采藥到配方、制藥，邊學(xué)藥邊學(xué)醫(yī)。他們的中藥實(shí)踐基礎(chǔ)打得很扎實(shí)。因此，他們對藥物的各種特性，都有全面的了解，用藥時心中有數(shù)，底氣很足?，F(xiàn)代的中醫(yī)教育體制分科很細(xì)，學(xué)生也沒有更多的精力去充分掌握中藥相關(guān)知識；同時，現(xiàn)在的藥學(xué)教學(xué)多注重理論的學(xué)習(xí)，忽視中藥的實(shí)踐實(shí)習(xí)，中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生大多懂醫(yī)而不懂藥。實(shí)踐表明，藥學(xué)帶教對中醫(yī)生成才有著很重要的作用，有條件的帶教醫(yī)院也很重視藥學(xué)相關(guān)帶教工作［2-4］。實(shí)際工作中，中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生多存在藥學(xué)知識缺乏現(xiàn)象。

1.1 不認(rèn)識中藥 大多中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生，連一些常用中藥也不認(rèn)識，對其質(zhì)地輕重不了解。很多醫(yī)學(xué)生及醫(yī)師反饋，只知道處方的藥名，具體藥物是什么無從知曉，故藥物的輕重質(zhì)地把握不好，導(dǎo)致燈芯草、通草常常被開出驚人的處方量，而牡蠣、石膏等卻偏小。

1.2 對中藥的命名不了解 中藥的命名是醫(yī)藥學(xué)家在臨床上根據(jù)藥物的生長特性、形態(tài)、色澤、入藥部位、產(chǎn)地、進(jìn)口地、氣味、性能、采收季節(jié)、人命、音譯等一項(xiàng)或多項(xiàng)結(jié)合產(chǎn)生的，掌握中藥的名字來源對熟悉中藥的臨床應(yīng)用不可或缺。如地黃與玄參常是藥對，鮮地黃色澤鮮黃，但在貯藏或加工過程中極易變黑，干地黃黑中帶黃，質(zhì)潤而甘，故有“地黃”之名；而玄參“玄”即黑，質(zhì)略硬而苦多，故有“黑參”之別名。由表及里可理解地黃與玄參的功效差異：地黃偏養(yǎng)陰涼血，陰虛血熱多用，又涼血止血，治血熱出血；玄參偏降火滋陰、解毒散結(jié)，用于火盛陰虧之咽喉腫痛等癥。從實(shí)踐中熟悉中藥的命名對臨床應(yīng)用裨益匪淺。

1.3 對中藥的性味不熟悉 大多中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生沒有嘗過藥物的真實(shí)滋味，更難以掌握藥物的更深一層的氣味，而歸經(jīng)和功效又與藥物的氣味息息相關(guān)，故常常歸經(jīng)是弱項(xiàng)，功效也掌握不全。如五味子，嘗過才知道確實(shí)是五味錯雜，果肉氣微以酸味為主，種子破碎后，有香氣，以辛為主，微咸、微苦。這樣就比較容易記住其歸經(jīng)和功效，對五味子調(diào)劑上“用時搗碎”的要求更為深刻，五味子打碎后使用，才能取得五味子內(nèi)含的五種滋味，而五種滋味是保證五味子能夠充分發(fā)揮療效的根本［5-6］；溫經(jīng)藥吳茱萸的“辛，苦”，嘗過后其燥烈之性理解深刻，故用量一般2～5 g，但正因?yàn)槠錅卦镄料阒裕R床上外治用法非常廣泛［7］。掌握藥物的性味，追求五味謹(jǐn)和，對臨床療效和患者服藥的依從性都有保障。

1.4 對中藥炮制不重視甚至不了解 中藥炮制是中醫(yī)用藥特色所在，中藥炮制目的除了潔凈藥物、矯味矯臭、便于服用和調(diào)劑制劑外，更重要的是減毒增效、改變藥性、生熟異治、改變藥物作用的趨向或部位。中藥經(jīng)不同的炮制方法處理而得到藥性具有某種程度差異的飲片，它們在“用途、用法、用量”也存在差異，拋開飲片的藥性而談某中藥的“用途、用法、用量”是不科學(xué)的［8］。中醫(yī)通過中藥炮制還實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)的精準(zhǔn)醫(yī)療之一—因證選炮制品及其組合，讓用藥方案呈現(xiàn)多樣性，從而滿足中醫(yī)臨床“藥有限，證無限，方無限”的需要，如同是四君子湯，改變其中一味藥物白術(shù)的炮制方法，其適應(yīng)證也有所不同，生白術(shù)健脾燥濕，利水消腫；土炒白術(shù)則補(bǔ)脾止瀉力強(qiáng)；麩炒白術(shù)緩和燥性，增強(qiáng)健脾、有消脹作用；脾胃氣虛，濕阻中焦，腹瀉者宜選用土炒白術(shù)；腹脹者宜選用麩炒白術(shù)、人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草組合的四君子湯適用于重度氣虛、濕盛水腫；人參，土炒白術(shù)，茯苓，炙甘草組成的四君子湯適用于重度氣虛、泄瀉便溏、胎動不安；人參，麩炒白術(shù)，茯苓，炙甘草組成的四君子湯適用于重度氣虛、腹?jié)M腹脹。若中醫(yī)師能掌握中藥炮制的精髓，臨床可做到“運(yùn)籌帷幄之中，決勝千里之外”。

1.5 對中藥的應(yīng)用形式不熟悉 《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“藥性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒浸者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入湯酒者，并隨藥性，不得違越。”元·王海藏《湯液本草·東垣用藥心法》：“湯者，蕩也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，緩也，舒緩而治之。”說明中藥的應(yīng)用形式選擇決定于中藥本身的性質(zhì)和所治療之病。臨床上有很多藥物不宜入煎劑，如青黛、蘆薈、甘遂、朱砂、琥珀、牛黃、麝香、冰片、蘇合香、安息香、血竭、蟾酥、斑蝥、馬錢子等；有些藥物散劑與飲片入藥用量是有差異的，如三七片與三七粉。中藥應(yīng)用的形式非常豐富，有鮮藥、飲片（普通飲片、精制飲片、煮散飲片、破壁飲片、即食飲片）、免煎顆粒劑、中成藥、醫(yī)院制劑、個體化制劑等，可根據(jù)臨床與患者需求選擇。

1.6 對中藥湯劑的制備不熟悉 中藥湯劑是臨床最常用的劑型，也是中醫(yī)認(rèn)為最能便于加減辨證論治的治療手段。然而中藥湯劑的制備卻是復(fù)雜的，合理的煎煮才能更好的發(fā)揮中藥療效［9］，并把不良反應(yīng)降到最低。熟悉中藥煎煮的方法，正確選擇中藥煎煮類別（解表清熱芳香化濕類、一般類和滋補(bǔ)類），能方便藥學(xué)后續(xù)的自動化或人工煎煮的數(shù)據(jù)設(shè)置及臨床藥效的發(fā)揮。

1.7 常孤立看待中藥的毒性導(dǎo)致對中藥信心不足 隨著研究手段的不斷發(fā)展，除了狹義的有毒中藥外，一般的藥物也通過動物實(shí)驗(yàn)或臨床應(yīng)用表現(xiàn)出毒性。其實(shí)古人早就知道中藥治療疾病的作用機(jī)制就是以偏糾偏，都叫“毒藥”，但一切離開劑量和療程談毒性，就是耍流氓。此外，在整體觀念、辨證論治的指導(dǎo)原則下，中醫(yī)還有一個偉大之處就是配伍用藥。配伍用藥可以增效，同時可以減毒。如澤瀉可能有肝腎毒，山茱萸卻有肝腎保護(hù)的作用，故澤瀉有肝毒≠六味地黃丸有肝毒。

1.8 由于統(tǒng)編教材的緣故 對地域中醫(yī)藥沒有關(guān)注 中醫(yī)講究“因地制宜”“一方水土養(yǎng)一方人”，了解或掌握地方藥物，善用地方藥物，對臨床不無裨益，同時對繼承和發(fā)揚(yáng)當(dāng)?shù)孛t(yī)學(xué)術(shù)思想有很大的幫助。

1.9 對中藥管理法規(guī)不了解《處方管理辦法》《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《處方點(diǎn)評規(guī)范》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等都有相關(guān)的規(guī)范醫(yī)生處方行為的要求，但大部分醫(yī)師對法規(guī)不熟悉，在臨床上反復(fù)出現(xiàn)，造成處方諸多折返，影響醫(yī)療秩序。

2 藥學(xué)臨床帶教模式

基層全科中醫(yī)醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)員來自本省基層醫(yī)院，本科畢業(yè)后全科中醫(yī)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員大部分來自本省中醫(yī)藥院校，少量來自全國各地的中醫(yī)藥院校。2個類別的醫(yī)學(xué)知識程度、臨床經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)周期、培訓(xùn)方式等均有所不同?；鶎尤浦嗅t(yī)醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)員多以半脫產(chǎn)方式，時間短；本科畢業(yè)后全科中醫(yī)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員以脫產(chǎn)方式，培訓(xùn)周期為三年，時間長。藥學(xué)帶教的方式和內(nèi)容應(yīng)針對不同類別設(shè)計。

2.1 基層全科中醫(yī)醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)員 基層全科中醫(yī)醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)員有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，對藥房的工作流程較為熟悉，繼續(xù)教育的目的是進(jìn)一步提升，故中藥的帶教以課堂授課為主，不作出科考核。

基層中醫(yī)工作人員群體的特點(diǎn)：有一定中醫(yī)理論知識和臨床實(shí)踐能力，但缺乏正規(guī)培訓(xùn)，或是自學(xué)成才或是祖?zhèn)鲙熓?，專業(yè)知識不系統(tǒng)，不扎實(shí)，專業(yè)素質(zhì)及業(yè)務(wù)能力普遍偏低，而對于全科醫(yī)學(xué)的理念可謂全然不知［10］。課程設(shè)計需要盡量結(jié)合以上特點(diǎn)，通過短期的課堂授課，基層全科中醫(yī)醫(yī)師能關(guān)注并避免臨床上習(xí)以為常又常犯的問題，能開拓思路，應(yīng)用中藥不再僅僅是湯藥、中成藥，選擇的模式要更多，如膏方、食療、結(jié)合中藥的外治法等，更好發(fā)揮中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中“未病先防”“已病早治”和“既病防變”的優(yōu)勢［11］。

課堂授課的內(nèi)容可選擇如下：（1）開拓思路、豐富中藥應(yīng)用形式的中藥知識培訓(xùn)，如鮮藥的應(yīng)用、顆粒劑的應(yīng)用、食療藥膳的應(yīng)用等，讓中醫(yī)藥在基層社區(qū)發(fā)揮治療急性病、常見病的作用以及日常保健作用；（2）與中醫(yī)適宜技術(shù)推廣相結(jié)合的中藥知識培訓(xùn)，如巧用顆粒劑、中藥散劑及有辛散氣味的種子類中藥開展穴位貼敷、熱熨療法；（3）提高中藥便捷性的中藥知識培訓(xùn)，如區(qū)域性煎藥中心的煎藥服務(wù)、個體化制劑加工服務(wù)；（4）梳理與中藥相關(guān)的管理法規(guī)，明確處方的格式、處方劑數(shù)、處方書寫、醫(yī)療用毒性中藥、麻醉中藥管理等要求，提供處方特殊藥物用法用量、配伍禁忌、妊娠禁忌等專業(yè)性管理指導(dǎo)；（5） 注重中藥的不良反應(yīng)和毒性；（6）注重特殊人群用藥特點(diǎn)；（7） 引導(dǎo)其學(xué)會與藥師合作，讓臨床用藥更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)；（8）由于學(xué)員多來自本省，可結(jié)合本省名醫(yī)用藥習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，增加地方特色常用中藥的培訓(xùn)；（9）嵌入中藥前沿研究課程，一方面提高對中藥應(yīng)用的信心，另一方面也能提高其在基層開展與中藥相關(guān)的科研能力。

2.2 中醫(yī)全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》文件，中醫(yī)全科醫(yī)師培訓(xùn)周期一般為3年。根據(jù)培訓(xùn)大綱，中藥房屬于輔助科室，輪科周期一般1～2周，而需要學(xué)習(xí)和考核的內(nèi)容卻很多，包括：（1）掌握中醫(yī)處方書寫的基本格式，在中藥調(diào)配過程中掌握各類中藥飲片的功效；（2）熟悉醫(yī)生的書寫習(xí)慣及處方應(yīng)付，能夠認(rèn)識常用中藥材，對于同種飲片的不同炮制能夠識別；（3）了解中藥的真?zhèn)舞b別，中藥調(diào)配的基本方法和流程。故時間安排十分緊張。因此在有限時間內(nèi)設(shè)計合理的授課方式，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容科學(xué)制定考核方案尤其重要。

2.2.1 授課方式 結(jié)合中醫(yī)全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員的實(shí)際情況和臨床科室的特別要求，一般采取集中授課和病區(qū)循環(huán)授課相結(jié)合的方式開展藥學(xué)帶教。

集中授課。全科中醫(yī)醫(yī)師按照規(guī)培時間安排，一般每一個時間段有1～3名學(xué)員，而整個醫(yī)院規(guī)培基地的學(xué)員有200多名，若每批學(xué)員到中藥房輪科，均開展授課，中藥房帶教壓力很大，故要與規(guī)培基地結(jié)合，增加中藥類別的集中授課，授課內(nèi)容可參照基層全科中醫(yī)醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)員，增加常用中成藥、醫(yī)院?？浦苿﹥?nèi)容。此外亦可增加中藥的藥事管理、中藥的煎煮、中藥服用方法等內(nèi)容。

病區(qū)循環(huán)授課。要想學(xué)員更全面、更深刻熟悉中藥，應(yīng)與臨床科室小課帶教相結(jié)合，根據(jù)醫(yī)生更熟悉藥方的特點(diǎn)，開展從方到藥的循環(huán)授課，并提供課后飲片的現(xiàn)場辨識。授課可選擇經(jīng)典的藥方，如《傷寒論》《金匱要略》《脾胃論》《溫病條辨》等，或者針對每個科室所使用的常用方劑。由方到藥，更符合醫(yī)師的思路，極大調(diào)動他們的興趣。中藥小課課件采用精美的圖片，可拓展到植物、動物、礦物形態(tài)、方劑藥物的變遷、藥物的產(chǎn)區(qū)、種植、采收、加工、炮制、用法用量、不良反應(yīng)、合理應(yīng)用及方劑的煎煮方法等，穿梭藥物的時間和空間，從表面現(xiàn)象到內(nèi)涵，真實(shí)還原中藥的前世今生，讓學(xué)員更全面掌握每一味中藥。每次小課時間控制30 min，品種5個以內(nèi)。當(dāng)然這類培訓(xùn)需要的周期長，要求藥學(xué)帶教老師的專業(yè)素質(zhì)高、知識面廣、實(shí)踐能力強(qiáng)，需要組成團(tuán)隊(duì)，臨床科室配合。這也是最能實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥融圓”的方式手段。

2.2.2 實(shí)踐帶教 中醫(yī)全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員藥學(xué)帶教一般1周左右，要合理安排和落實(shí)中藥房的帶教時間和帶教內(nèi)容。安排1～2 d的時間學(xué)習(xí)中藥處方的點(diǎn)評，由專人帶教和個人實(shí)踐相結(jié)合。經(jīng)過培訓(xùn)，全科中醫(yī)醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員對處方書寫格式、醫(yī)生書寫習(xí)慣及處方的應(yīng)付有一定的了解，對中藥處方點(diǎn)評的要點(diǎn)基本掌握。安排2～4 d的中藥房調(diào)配工作，通過調(diào)配工作了解中藥調(diào)配的基本方法和流程，在中藥調(diào)配過程中熟悉中藥的功效和配伍。其余時間安排中藥辨識的學(xué)習(xí)任務(wù)，由學(xué)員自學(xué)和專人帶教相結(jié)合。學(xué)員通過眼看、手觸、鼻聞、口嘗等實(shí)踐，熟悉常用中藥的表面性狀；帶教老師講述鑒別重點(diǎn)，尤其要針對醫(yī)學(xué)生缺乏植物、動物、礦物的基本知識以及中藥炮制知識的特點(diǎn)，重點(diǎn)以氣、味為主，鼓勵學(xué)員大膽口嘗中藥，結(jié)合中藥的藥性，掌握藥物的功效、用法、用量。見表3。

表1 全科中醫(yī)醫(yī)師中藥房規(guī)培帶教安排表

2.2.3 考核方案 建立規(guī)范的出科考核和基地考核。雖然全科中醫(yī)師培訓(xùn)在中藥房實(shí)踐周期短，但宜建立規(guī)范的出科考核，一方面有利于系統(tǒng)評價帶教效果，另一方面給學(xué)員適當(dāng)壓力和動力，主動花精力認(rèn)真熟悉中藥處方點(diǎn)評存在的問題，規(guī)范自己日后的處方書寫，主動了解藥房的工作流程，更細(xì)心辨認(rèn)中藥飲片，體會其形、色、氣、味，結(jié)合臨床實(shí)踐，提高處方用法用量、炮制品種選擇的正確性?；乜己艘彩谴龠M(jìn)學(xué)員主動到中藥房和實(shí)訓(xùn)室反復(fù)學(xué)習(xí)的手段之一，同時也是提高其中藥和方劑能力的方法。

表2 中藥飲片辨識品種（151種）

根據(jù)基地考核的要求，合理確認(rèn)中藥辨識的品種。品種確定應(yīng)囊括各個類別，可參考《中藥學(xué)》和全國組織的中醫(yī)類別競賽的題庫，如筆者所在醫(yī)院確定151種品種，見表1；略增加本地區(qū)特色飲片，尤其藥食兩用的飲片，見表2。

表3 嶺南地區(qū)特色中藥飲片品種（45種）

2.2.4 加強(qiáng)帶教硬件建設(shè) 隨著藥房的改革，很多中藥房已經(jīng)失去帶教的場所。如中藥使用小包裝后，中藥飲片的辨識就很不方便，尤其在氣味和微性狀上就沒有辦法辨識；區(qū)域性代煎中心的出現(xiàn)，很多大型中醫(yī)院的住院部中藥房取消，醫(yī)學(xué)生和學(xué)員沒有便利的實(shí)踐場所。故醫(yī)院作為中醫(yī)全科醫(yī)師培訓(xùn)基地，必須建立中藥標(biāo)本室，并定期更換中藥飲片，保證中藥飲片的氣味兩全，便于學(xué)員實(shí)訓(xùn)需要。

3 小結(jié)

中醫(yī)全科醫(yī)師培訓(xùn)藥學(xué)帶教是中藥師的工作內(nèi)容之一。筆者作為醫(yī)院藥學(xué)部帶教秘書及藥學(xué)帶教老師，一直在探索中醫(yī)全科醫(yī)師人才培養(yǎng)模式，并認(rèn)為加強(qiáng)藥學(xué)臨床帶教符合中醫(yī)人才成長的規(guī)律。藥學(xué)臨床帶教不可能一蹴而就，需要反復(fù)長時間優(yōu)化，筆者經(jīng)常與輪科學(xué)員座談，尤其是在集中授課、出科考核時，咨詢其需求，適時增加或調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容。藥學(xué)臨床帶教要倡導(dǎo)“醫(yī)靠藥治，藥為醫(yī)用”的理念，并將帶教作為中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)特色手段之一，真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥融圓”。