馬坤炎 黃莉燕 梁偉霞 陳明彥 陳桂玲 方秋梅

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)術(shù)后出血是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。近年來，PCNL成為治療復(fù)雜腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的主要方法，且已被大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可。盡管圍術(shù)期進(jìn)行了規(guī)范的操作、治療和護(hù)理，但仍不能完全避免術(shù)后出血的發(fā)生。而如何預(yù)防和減少PCNL術(shù)中和術(shù)后出血、增加手術(shù)安全性成為亟需解決的問題。本文回顧性分析500例PCNL患者的臨床資料，分析PCNL術(shù)后出血的相關(guān)危險因素并做好預(yù)防出血的護(hù)理對策?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2017年10月至2018年5月在我院采用PCNL治療的上尿路結(jié)石患者500例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為泌尿系結(jié)石且行經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)以外的其他手術(shù)者；凝血功能障礙者；口服免疫抑制劑及抗凝藥物者。本組患者中，男328例，女172例；年齡(47.00±12.40)歲；鹿角形結(jié)石99例，非鹿角形結(jié)石401例；術(shù)前合并尿路感染273例，合并腎積水308例，合并糖尿病148例，合并腎功能不全177例；手術(shù)時間≥90 min 178例，<90 min 322例；左側(cè)上尿路結(jié)石300例，右側(cè)上尿路結(jié)石200例；一期清石術(shù)324例。根據(jù)術(shù)后出血≥400 mL定義為出血[1]，500例患者中并發(fā)術(shù)后出血者29例，發(fā)生率為5.8%。

1.2 方法 取截石位，插入F5號輸尿管導(dǎo)管為術(shù)中人工積水做準(zhǔn)備，然后改俯臥位，在B超引導(dǎo)下于第十一肋間腋后線進(jìn)行穿刺，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張并建立F20的工作通道。將輸尿管鏡置入集合系統(tǒng)內(nèi)，觀察通道自上盞穹窿部進(jìn)入。進(jìn)入腎盞見到結(jié)石后以鈥激光光纖接觸結(jié)石，逐漸擊碎并沖出或鉗出結(jié)石，留置F5雙J管作為內(nèi)支架管和F18腎造瘺管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后，采集相關(guān)數(shù)據(jù)做危險因素分析，包括性別、年齡、上尿路結(jié)石的邊側(cè)與類型(鹿角形與非鹿角形結(jié)石)、術(shù)前是否合并腎積水、是否合并尿路感染、是否為一期碎石術(shù)、是否合并糖尿病、是否合并腎功能不全、手術(shù)時間以及患者術(shù)中、術(shù)后出血量等。

1.3 賦值方法 鹿角型結(jié)石、合并尿路感染、腎積水、糖尿病、腎功能不全均為有=1，無=2；手術(shù)時間≥90 min=1，<90 min=2；一期碎石=1，非一期碎石=2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入Excel表格中進(jìn)行匯總、整理，應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析資料整理成計數(shù)資料形式行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；將P<0.05變量納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)一步分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)確定獨(dú)立危險因素。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)總體情況 500例患者均順利完成PCNL，手術(shù)時間(108.2±47.6)min，術(shù)中出血量(82.3±112.5)mL。一期清石324例(64.8%)，術(shù)后并發(fā)出血共29例，發(fā)生率為5.8%，經(jīng)積極治療及護(hù)理，術(shù)后出血的患者均治愈出院，無腎切除病例，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時間(4.1±2.5)d。

2.2 PCNL術(shù)后出血的單因素分析 單因素分析顯示：出血組與未出血組在結(jié)石類型，術(shù)前是否合并尿路感染，手術(shù)時間，術(shù)前是否合并腎積水、糖尿病、腎功能不全以及是否為一期碎石方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在性別、年齡、手術(shù)部位方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表1。

2.3 PCNL術(shù)后出血危險因素的Logistic回歸分析 將上述單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學(xué)意義的7個因素引入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鹿角形結(jié)石、術(shù)前合并尿路感染、手術(shù)時間≥90 min、合并糖尿病以及腎功能不全為PCNL術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者PCNL術(shù)后出血單因素分析

因素出血組(n=29)未出血組(n=471)χ2值P值性別0.1550.694 男20308 女9163年齡0.0450.832 <60歲18283 ≥60歲11188結(jié)石類型9.0280.005 鹿角形1287 非鹿角形17384尿路感染7.5830.006 是23250 否6221手術(shù)時間5.1440.023 ≥90 min16162 <90 min13309手術(shù)部位0.3900.532 左側(cè)19281 右側(cè)10190一期碎石6.1850.013 是25299 否4172腎積水5.8270.016 是24284 否5187糖尿病12.4420.000 是17131 否12340腎功能不全5.2630.022 是16161 否13310

表2 兩組患者PCNL術(shù)后出血多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 PCNL術(shù)后出血的影響因素

3.1.1 糖尿病 本組患者中，合并糖尿病患者術(shù)后出血的發(fā)生率11.5%(17/148)，而非糖尿病患者術(shù)后出血的發(fā)生率為3.4%(12/352)。因糖尿病患者發(fā)生的動脈粥樣硬化及微血管病變(基底膜增厚、糖原沉積、脂肪樣和透明樣變性)致傷口愈合延遲，且血管壁容易受損傷反復(fù)出血。Akman等[2]發(fā)現(xiàn)合并有糖尿病的患者，PCNL術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險明顯增加，是影響出血的獨(dú)立危險因素，與本研究結(jié)果相符。

3.1.2 腎功能不全 本組患者中，腎功能不全的患者術(shù)后并發(fā)出血是腎功能正?；颊叩?.605倍。腎功能不全的患者因貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致組織修復(fù)功能差、凝血因子功能降低；另外其血中的尿酸、肌酐等毒性產(chǎn)物潴留，酸堿平衡紊亂，使骨髓造血微環(huán)境改變，直接影響巨核細(xì)胞的增殖，并造成低倍體和畸形巨核細(xì)胞的產(chǎn)生，從而引起血小板代謝紊亂及膜的損傷，使血小板破壞加速而新生障礙，導(dǎo)致患者血小板數(shù)量減少、質(zhì)量及功能異常[3]。因此，腎功能不全是導(dǎo)致PCNL術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素。

3.1.3 泌尿系感染 本組患者中，術(shù)前合并尿路感染的患者術(shù)后出血的發(fā)生率是沒有尿路感染患者的2.888倍。合并泌尿系感染會增加PCNL出血的風(fēng)險，考慮為感染導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，使凝血和纖溶系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致出血增加[1]，以及感染腎組織脆性增加，操作導(dǎo)致腎盞頸及腎實(shí)質(zhì)裂傷的概率增加而導(dǎo)致術(shù)后出血。由此可見，泌尿系感染是PCNL術(shù)后出血的重要因素。

3.1.4 鹿角形結(jié)石 本組患者中，鹿角形結(jié)石術(shù)后出血風(fēng)險明顯高于非鹿角形結(jié)石的患者。鹿角形腎結(jié)石是一種多發(fā)的復(fù)雜性腎結(jié)石。由于鹿角形結(jié)石進(jìn)入分支腎盞，術(shù)中腎鏡擺動角度有限，手術(shù)時間長，患者難以耐受，手術(shù)操作次數(shù)多，易導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后出血；硬鏡進(jìn)入不同腎盞碎石，易撕裂盞頸或腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致出血，再者鹿角形結(jié)石多發(fā)常需多通道碎石，增加出血風(fēng)險，因此鹿角形結(jié)石是出血的重要影響因素。Akman等[2]報道接受PCNL的鹿角形結(jié)石患者之出血風(fēng)險是非鹿角形患者的2.5倍。其他相關(guān)研究亦表明鹿角形結(jié)石更容易引起PCNL出血。

3.1.5 手術(shù)時間 本組結(jié)果顯示，手術(shù)時間≥90 min的術(shù)后出血發(fā)生率是<90 min的2.524倍。說明手術(shù)時間越長，發(fā)生出血的概率越大。手術(shù)時間過長、操作不當(dāng)易致出血。本研究結(jié)果顯示手術(shù)時間是術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素，與國內(nèi)外研究相符合[2，4]。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 加強(qiáng)合并糖尿病患者的護(hù)理 術(shù)前監(jiān)測血糖是降低術(shù)后風(fēng)險和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[5]。有效控制血糖是直接影響手術(shù)成功的重要因素之一。因此，術(shù)前要嚴(yán)格監(jiān)測血糖，告知患者控制血糖的重要性，以提高術(shù)前配合的依從性。指導(dǎo)糖尿病患者飲食，嚴(yán)密監(jiān)測血糖。術(shù)前停用口服降糖藥的患者，遵醫(yī)囑三餐前皮下注射胰島素或胰島素微量泵泵入胰島素控制血糖。手術(shù)前規(guī)范血糖控制，中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2015年版)推薦術(shù)前空腹或餐前血糖≤7.8 mmol/L，餐后或睡前血糖≤10 mmol/L[6]。術(shù)后監(jiān)測血糖的變化，將血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)，給予足量有效的抗生素以降低術(shù)后出血風(fēng)險。本組患者術(shù)前血糖、術(shù)后空腹血糖控制為5.25～6.34 mmol/L，餐后血糖7.6～9.2 mmol/L。

3.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測腎功能的變化 嚴(yán)密監(jiān)測尿量，觀察患者顏面、四肢是否浮腫及浮腫的消退情況，以了解腎功能的恢復(fù)情況，及時查閱血常規(guī)及凝血結(jié)果，了解血紅蛋白、蛋白、血小板數(shù)量及凝血因子等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，必要時給予輸血及人血白蛋白糾正貧血及低蛋白血癥。對于腎功能不全的患者術(shù)前予血透治療、逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，改善腎功能，待血肌酐降低至400 μmol/L左右再安排手術(shù)，以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境提高手術(shù)耐受力，降低出血風(fēng)險。

3.2.3 預(yù)防尿路感染 正確留取尿標(biāo)本進(jìn)行尿培養(yǎng)和尿常規(guī)檢查，及時查閱檢驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物；鼓勵患者多飲水，腎功能正常的患者，每天喝水2 000 mL以上，可稀釋尿液，使尿量增加，起到?jīng)_洗尿道的效果，降低尿路感染的發(fā)生率。保持會陰部清潔，留置尿管期間，每日清洗會陰部，早晚各一次，通過清潔尿道外口，抑制或減少細(xì)菌生長。保持腎造瘺管及尿管的通暢，嚴(yán)格無菌操作，更換引流袋，防止尿液和引流液反流而引起逆行感染。

3.2.4 加強(qiáng)鹿角形結(jié)石患者圍術(shù)期的護(hù)理 配合醫(yī)生充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察患者的尿液及引流液顏色，一旦發(fā)現(xiàn)引流液顏色逐漸變紅，及時報告醫(yī)生并作出處理，如急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，調(diào)整輸液速度，建立多條靜脈通道，使用止血藥物，輸血等。術(shù)后做好與麻醉師及手術(shù)護(hù)士交接班，了解患者術(shù)中的情況。術(shù)后過早、過度劇烈活動可導(dǎo)致腎內(nèi)出血的血管血痂脫落，這是PCNL術(shù)后出血的常見原因。術(shù)后適當(dāng)延長絕對臥床時間，減少翻身、咳嗽、便秘等使腹內(nèi)壓力增加而容易引起出血的誘因。監(jiān)測患者生命體征，觀察患者有無腰痛及血尿情況，腎造瘺管引流液變紅時，遵醫(yī)囑夾閉腎造瘺管，提高腎盂內(nèi)壓力，可起到壓迫止血的作用[7]。按時使用止血藥及抗生素，以保證有效的血藥濃度。妥善固定尿管及腎造瘺管，保持引流通暢，防止其折疊、壓迫、扭曲、脫出，保證有效的引流。

3.2.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)配合，縮短手術(shù)時間 術(shù)前向患者做健康宣教及講解術(shù)中配合的注意事項(xiàng)，減少患者術(shù)中不配合導(dǎo)致手術(shù)時間延長；加強(qiáng)手術(shù)護(hù)士的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)手術(shù)配合的熟練程度和技術(shù)水平。同時護(hù)理人員術(shù)中密切關(guān)注患者的生命體征并能進(jìn)行相應(yīng)的處理，可以減少術(shù)者手術(shù)過程的分心，促使其專注地完成手術(shù)，能顯著縮短手術(shù)時間[8]。做好術(shù)前評估，完善術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)技能，縮短手術(shù)時間。 護(hù)士熟練掌握儀器設(shè)備的使用及常見故障處理，術(shù)中及時添加等滲灌洗液，以免影響手術(shù)的進(jìn)度(氣泡進(jìn)入腎內(nèi)影響腎鏡術(shù)野)而增加手術(shù)時間，這是預(yù)防術(shù)后出血的有效措施[9]。田龍江等[10]也認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備、及時有效的治療和縮短手術(shù)時間是防治術(shù)后大出血的重要措施。

出血是PCNL最常見及最主要的并發(fā)癥之一，給患者帶來痛苦，延長住院時間及增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎衰竭甚至是死亡。因此，護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任感與專業(yè)技能，在護(hù)理工作中要重視并系統(tǒng)分析PCNL術(shù)后出血的相關(guān)因素及采取相應(yīng)的防治措施和護(hù)理對策，有效解除各種出血因素，減少術(shù)后出血并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后順利恢復(fù)。