韋宗勇 肖展宏

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，南寧市 530022)

膝關(guān)節(jié)僵硬是膝關(guān)節(jié)周圍骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，是因患膝原發(fā)損傷、手術(shù)及長時間制動致膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限、疼痛、功能障礙。又因關(guān)節(jié)的疼痛使患膝不能及時有效地進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者的日常生活和工作。目前對于膝關(guān)節(jié)僵硬有保守治療和手術(shù)治療，其中保守治療主要包括物理因子治療、牽伸技術(shù)、關(guān)節(jié)松動術(shù)、運動療法、本體感覺訓(xùn)練、針灸、中藥熱敷等[1]，但因患膝疼痛及患者恐懼心理的影響并不能在短期內(nèi)取得期望目標(biāo)。A型肉毒桿菌毒素(botulinum toxin-A，BTX-A)是一種選擇性乙酰膽堿阻斷劑，可快速結(jié)合神經(jīng)肌肉終板，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與傳遞，產(chǎn)生局部去神經(jīng)支配效應(yīng)，是治療肌肉痙攣、神經(jīng)病理性疼痛較為有效的方法。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射BTX-A可減輕慢性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，但目前尚缺乏BTX-A治療骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的相關(guān)報道。本文探討B(tài)TX-A膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合綜合康復(fù)治療在骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬中應(yīng)用的可行性及有效性?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年12月在我科進(jìn)行膝關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)治療的50例骨折術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有膝關(guān)節(jié)髕骨、脛骨平臺或股骨髁上骨折手術(shù)史；(2)術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸受限和(或)疼痛等臨床表現(xiàn)；(3)患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝影、CT平掃或三維重建等檢查提示骨折已愈合，對位對線良好、穩(wěn)定，未見骨性強(qiáng)直，屈伸活動無骨性阻擋；(4)生命體征平穩(wěn)，依從性良好；(5)自愿參加本次研究，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神異常等疾??；(2)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；(3)合并有嚴(yán)重周圍神經(jīng)及血管損傷；(4)合并病理性骨折、骨化性肌炎、異位骨化、痛風(fēng)、結(jié)核等。利用抽簽方法將患者隨機(jī)分為對照組及觀察組各25例。對照組男13例，女12例；年齡17～63(39.28±13.17)歲；術(shù)后病程(40.7±12.32)d。觀察組男10例，女15例；年齡18～65(38.25±14.12)歲；術(shù)后病程(37.5±14.2)d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)綜合康復(fù)治療，根據(jù)患者病程及骨折、韌帶愈合情況,采用具有針對性的治療方案。(1)物理因子治療：超聲波療法1次/d，20 min/次；蠟療1次/d，30 min/次；低頻功能性電刺激1次/d，20 min/次，5次/周。(2)關(guān)節(jié)松動術(shù)：采用Maitland手法進(jìn)行治療[2]，緩解疼痛采用1、2級手法，增加關(guān)節(jié)活動范圍采用3、4級手法。髕股關(guān)節(jié)分離牽引10次，每次牽伸保持20 s，髕股關(guān)節(jié)左右滑動和上下滑動，1～2次/s，每個方向約1 min；股脛關(guān)節(jié)長軸牽引10次，每次牽伸保持20 s，股脛關(guān)節(jié)左右及前后滑動，1～2次/s，每個方向約1 min；近端脛腓關(guān)節(jié)前后滑動，1～2次/s，每個方向約1 min，1次/d，5次/周。(3)膝關(guān)節(jié)牽伸技術(shù)：患者取俯臥位，牽伸側(cè)下肢屈膝于床邊，在大腿下墊一軟枕，防止?fàn)可鞎r髂前上棘和髕骨被擠壓，非牽伸側(cè)下肢伸直，治療師面向患者站在牽伸一側(cè)，上方手放在臀部固定骨盆，下方手握住小腿遠(yuǎn)端內(nèi)踝處向臀部推小腿使膝關(guān)節(jié)盡量屈曲至最大范圍，保持30 s，10次/組，做兩組；患者取俯臥位，下肢伸直，在大腿下墊一軟枕，減少患者髕骨擠壓等不適，治療師面向患者，站在牽伸側(cè)，上方手放在患者大腿后方，下方手握住患者小腿遠(yuǎn)端內(nèi)踝處，上方手固定股骨和骨盆，防止髖關(guān)節(jié)在牽伸過程中屈曲，下方手將小腿緩慢向下壓至最大伸膝范圍，保持30 s，10次/組，做兩組。每次訓(xùn)練完后，均采用冰袋間歇冰敷20 min。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射BTX-A(蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)的凍干粉劑)100 U，用2 mL生理鹽水稀釋?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒孔巾，進(jìn)針點為髕骨下緣和髕韌帶外側(cè)緣交界點外下0.5～1.5 cm處，進(jìn)針方向為朝向髕骨關(guān)節(jié)面下方，穿刺至關(guān)節(jié)腔內(nèi)后注射。

1.3 觀察指標(biāo) 評估兩組患者治療前、治療后即刻、治療后1周及4周的疼痛程度及膝關(guān)節(jié)活動度[3]。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定疼痛程度，利用標(biāo)準(zhǔn)量角器，測量膝關(guān)節(jié)主動活動度(active range of motion，AROM)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評分比較 兩組患者治療前、治療后即刻VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周、4周，兩組VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較 (x±s，分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.2 膝關(guān)節(jié)活動度比較 治療前，兩組膝關(guān)節(jié)AROM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后即刻、1周、4周，兩組患者膝關(guān)節(jié)AROM均較治療前增大(P<0.05)，且觀察組膝關(guān)節(jié)AROM大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)AROM比較 (x±s，°)

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射BTX-A組患者無明顯毒副作用，治療全程無感染事件發(fā)生。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折后，原發(fā)損傷、手術(shù)及長期制動造成關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、韌帶等組織充血腫脹，炎性細(xì)胞增多，引起關(guān)節(jié)軟組織粘連、周圍韌帶攣縮、肌肉廢用性萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動受限等功能障礙[4-5]。目前臨床上針對骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的治療方法主要包括物理治療、關(guān)節(jié)松動術(shù)、牽伸技術(shù)、運動療法、本體感覺訓(xùn)練、針灸、中藥熱敷等[1]，但臨床效果不盡如人意，主要因為膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)分布有豐富的血管和神經(jīng)，炎性物質(zhì)作用于周圍神經(jīng)痛覺感受器而引起膝關(guān)節(jié)疼痛。疼痛又使患者產(chǎn)生恐懼心理，從而影響康復(fù)訓(xùn)練。因此，如何有效處理患膝疼痛，幫助患者克服恐懼心理，進(jìn)行有效的綜合康復(fù)訓(xùn)練極其重要。本研究采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射BTX-A治療骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬患者50例，無一例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。BTX-A關(guān)節(jié)腔注射后即刻，兩組VAS評分無明顯變化，治療后1周、4周VAS評分明顯降低，且觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。治療后即刻、1周、4周兩組膝關(guān)節(jié)AROM較治療前增大，且觀察組AROM大于對照組(P<0.05)，這可能與BTX-A的止痛效果有關(guān)，疼痛減輕后，有利于給予患者被動關(guān)節(jié)活動。應(yīng)用BTX-A治療后，患膝能耐受更大關(guān)節(jié)活動范圍的牽拉，同時降低患者對康復(fù)鍛煉的恐懼感，而且BTX-A還有抑制關(guān)節(jié)纖維化，減少關(guān)節(jié)粘連的作用[6]。

我科對骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬患者使用肌肉骨骼超聲檢查評估關(guān)節(jié)粘連程度，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊增厚、軟組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂不均質(zhì)，這是造成膝關(guān)節(jié)僵硬及牽伸關(guān)節(jié)時疼痛的重要原因。近年來研究發(fā)現(xiàn)BTX-A不僅有肌肉松弛作用，還有獨立的鎮(zhèn)痛作用，其治療神經(jīng)病理性疼痛的療效也被臨床和動物試驗證實[7-8]。BTX-A減輕骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的作用機(jī)制可能是直接作用于痛覺傳導(dǎo)通路，抑制關(guān)節(jié)腔P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，直接抑制外周神經(jīng)使傷害感受器發(fā)生敏化，從而間接減少脊髓神經(jīng)元的中樞敏化。肉毒桿菌毒素還具有中樞鎮(zhèn)痛作用，可通過神經(jīng)軸突逆行擴(kuò)散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺神經(jīng)核發(fā)揮止痛作用[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)[11]，A型肉毒桿菌毒素還可通過下調(diào)背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的瞬時感受器電位香草酸受體1表達(dá)來緩解大鼠的反應(yīng)性關(guān)節(jié)痛。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射BTX-A能減輕骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)主動活動度，促進(jìn)患膝功能快速康復(fù)，且使用安全，臨床未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，具有較高的臨床應(yīng)用價值。