龍淑珍 俞 寧 薛麗平

(廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，南寧市 530021)

心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是搶救心臟驟?；颊叩年P(guān)鍵措施。能否盡早實(shí)施CPR，CPR的操作流程是否正確及規(guī)范，對(duì)心肺復(fù)蘇的成功率及存活率有決定性影響。本研究通過回顧性分析144例心臟驟停患者的院內(nèi)CPR情況，探討影響CPR效果的因素，以期提高心臟驟?；颊咴簝?nèi)CPR的成功率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月至2019年1月在廣西某三甲醫(yī)院急診科實(shí)施院內(nèi)CPR的144例心臟驟停患者的臨床資料，其中男90例(占62.5%)，女54例(占37.5%)，年齡14～94(65.9±17.7)歲。根據(jù)CPR結(jié)果將144例心臟驟停患者分為有效組(84例)及無效組(60例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)；在急診科內(nèi)實(shí)施CPR；CPR過程完整；病案資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法判斷心臟驟停時(shí)間；病案資料不完整；家屬中途放棄搶救。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過查閱病案收集患者資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、心臟驟停原因、心臟驟停時(shí)長、CPR總時(shí)長、首次電除顫實(shí)施時(shí)間、電除顫次數(shù)、腎上腺素用量、阿托品用量、碳酸氫鈉用量、動(dòng)脈血pH值。

1.2.2 CPR的實(shí)施 (1)心臟驟停的診斷：意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失或心音消失、嘆息樣呼吸或呼吸停止、瞳孔散大、面色蒼白或發(fā)紺。(2)院內(nèi)CPR：依據(jù)《2015美國心臟協(xié)會(huì)CPR與心血管急救指南》實(shí)施院內(nèi)CPR。確診為心臟驟停后立即實(shí)施人工胸外心臟按壓，等待心臟按壓器準(zhǔn)備就緒后轉(zhuǎn)為心臟按壓器持續(xù)自動(dòng)按壓。開放氣道后先給予口鼻面罩加簡易呼吸球囊輔助通氣，動(dòng)脈血氧分壓升高后行氣管插管并連接呼吸機(jī)輔助通氣。通過心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)。盡早使用雙向波除顫儀實(shí)施電除顫術(shù)，每次除顫電擊能量為200 J。盡快建立靜脈通道，按標(biāo)準(zhǔn)劑量使用腎上腺素、阿托品(每隔3～5 min重復(fù)一次)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示動(dòng)脈血pH值<7.2者給予靜脈滴注5%碳酸氫鈉。CPR成功者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)給予延續(xù)生命支持。

1.3 復(fù)蘇效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 自主循環(huán)恢復(fù)(restoration of spontaneous circulation，ROSC)的指征：(1)可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)；(2)心電圖顯示有效心律；(3)收縮壓>60 mmHg；(4)上述3個(gè)指征持續(xù)時(shí)間>10 min。CPR有效：包括自主循環(huán)、呼吸、意識(shí)恢復(fù)且存活出院患者及ROSC后死亡的患者；CPR無效：自主循環(huán)及自主呼吸始終無恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)或百分率(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況比較 兩組男性患者比例、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有效組患者的年齡為(63.35±18.04)歲，低于無效組的(69.57±16.60)歲，其中60歲及以上患者比例(61.90%)低于無效組(81.67%)，心源性心臟驟停比例(26.19%)高于無效組(16.67%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 CPR情況比較 兩組患者動(dòng)脈血pH值、碳酸氫鈉用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有效組心臟驟停時(shí)長、CPR總時(shí)長、首次電除顫實(shí)施時(shí)間、電除顫次數(shù)、腎上腺素用量、阿托品用量均低于/少于無效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者基本情況比較 [n(%)]

表2 兩組患者CPR情況比較 (x±s)

2.3 影響CPR效果的多因素Logistic回歸分析 以CPR是否有效為應(yīng)變量，將表1、表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、心臟驟停時(shí)長、首次電除顫實(shí)施時(shí)間的偏回歸系數(shù)均為負(fù)值，說明年齡偏低、心臟驟停時(shí)間越短、首次電除顫實(shí)施越早的患者，CPR的效果越良好(P<0.05)。見表3。

表3 CPR效果影響因素的Logistic回歸分析 (n=144)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，有效組≥60歲患者比例、心臟驟停時(shí)長、CPR總時(shí)長、首次電除顫實(shí)施時(shí)間、電除顫次數(shù)、腎上腺素用量、阿托品用量均低于/少于無效組，心源性心臟驟?；颊弑壤哂跓o效組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、心臟驟停時(shí)長及首次電除顫實(shí)施時(shí)間對(duì)CPR效果有影響。國內(nèi)其他研究也得出類似結(jié)論：性別、基礎(chǔ)疾病、氣管插管時(shí)間、靜脈通路建立時(shí)間、高熱、高乳酸血癥、高血糖、低血壓、高鈉血癥等均為影響CPR成功率的危險(xiǎn)因素[1-3]。年齡是否為影響CPR效果的因素，國內(nèi)研究結(jié)論不一致[4-6]。我們認(rèn)為，相對(duì)于中青年患者而言，老年患者可能由于各臟器功能及機(jī)體恢復(fù)能力相對(duì)較差，罹患的基礎(chǔ)疾病種類可能會(huì)更多或更嚴(yán)重，從而影響CPR的有效率及成功率。

隨著CPR技術(shù)普及率及CPR技術(shù)水平的提高，心臟驟?；颊叩膿尵瘸晒β瘦^以往有所提高。國內(nèi)研究顯示心臟驟?；颊叩腃PR成功率為23%～64%，存活率為2%～20%[7-14]。本研究144例心臟驟?；颊咧杏?4例恢復(fù)自主循環(huán)，自主循環(huán)恢復(fù)率為58.33%。有12例心臟驟?；颊逤PR成功并存活出院，存活率為8.33%。

本研究中自主循環(huán)恢復(fù)率處于較高水平，可能與以下因素有關(guān)：(1)心臟驟停時(shí)間較短，較早實(shí)施CPR。本研究中的144例患者的心臟驟停時(shí)長為1～8(5.19±1.35)min，發(fā)生心臟驟停后均較早開始實(shí)施CPR。心臟驟停后的4～6 min，是搶救的黃金時(shí)間。心臟驟停超過6 min，腦細(xì)胞即發(fā)生不可逆性損害；超過10 min，腦細(xì)胞開始死亡，患者存活率極低。CPR實(shí)施越早，患者復(fù)蘇成功的可能性越大[15-16]。(2)使用心臟按壓器替代人工胸外心臟按壓。144例患者經(jīng)過短暫的人工胸外心臟按壓后，盡快使用心臟按壓器實(shí)施持續(xù)胸外心臟按壓。心臟按壓器可保證按壓部位、頻率、深度的正確性及穩(wěn)定性，與人工胸外心臟按壓相比，避免了由于操作者動(dòng)作不規(guī)范或疲勞導(dǎo)致按壓效果不穩(wěn)定、人員替換不及時(shí)導(dǎo)致按壓中斷等缺點(diǎn)，使心臟按壓持續(xù)、穩(wěn)定、高質(zhì)量，可顯著提升患者心輸出量及改善血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)還可降低肋骨骨折、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率，效果優(yōu)于人工胸外心臟按壓[17-22]。(3)盡早使用機(jī)械輔助通氣。心臟驟?；颊呦扔妹嬲旨雍喴缀粑蚰逸o助通氣，待患者動(dòng)脈血氧分壓提高到90 mmHg后，所有患者均進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣。面罩球囊建立通氣的速度較氣管插管快，可快速提高患者動(dòng)脈血氧分壓。氣管插管連接呼吸機(jī)則有助于維持穩(wěn)定的通氣量及動(dòng)脈血氧分壓。(4)首次電除顫的實(shí)施時(shí)間較早。有效組患者實(shí)施首次電除顫的時(shí)間為(6.34±1.17)min，無效組為(9.75±3.58)min，有效組實(shí)施首次電除顫的時(shí)間明顯早于無效組(P<0.05)。越早實(shí)施電除顫，患者恢復(fù)有效心律的成功率越高。電除顫時(shí)間每延遲1 min，除顫成功率可下降7%～10%[23]。

心臟驟停患者恢復(fù)自主循環(huán)后，如何提高存活率及生存質(zhì)量，仍是目前亟待解決的重要問題。通過開展前瞻性或回顧性臨床研究，分析影響CPR結(jié)果的各類因素，為心臟驟停患者的院外及院內(nèi)CPR提供科學(xué)的參考依據(jù)，對(duì)提高心臟驟?；颊叩男姆文X復(fù)蘇成功率及ROSC患者的存活率有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。