劉 燕

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科，成都市 610000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是導致不孕、子宮異常出血及自然流產的常見婦科疾病，主要表現(xiàn)為高雄激素血癥、稀發(fā)排卵或無排卵及卵巢多囊樣改變。臨床上關于PCOS的治療方法很多，一般根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、有無生育要求等采取個體化、針對性的治療。目前主要治療方法包括改變生活方式、調整月經周期、改善高雄激素血癥及胰島素抵抗等，而對于有生育要求的患者在基礎治療的同時首選促排卵治療。枸櫞酸克羅米芬為臨床一線促排卵藥物，可有效改善患者的排卵功能，藥物治療后排卵率約75.0%[1-2]。本研究分析腹腔鏡卵巢打孔術聯(lián)合枸櫞酸克羅米芬治療難治性PCOS的臨床效果。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)確診為難治性PCOS；(2)未合并其他基礎疾?。?3)治療前造影提示輸卵管通暢；(4)患者自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心、肝、腎等其他系統(tǒng)疾??；(2)治療前輸卵管造影提示雙側輸卵管近端阻塞、遠端閉鎖或伴輸卵管積液；(3)依從性不好。根據(jù)納入、排除標準，選取2012年1月至2016年1月我院收治的難治性PCOS患者112例為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與聯(lián)合組，每組56例。對照組患者年齡21～38(27.44±4.22)歲，不孕時間2～8(4.33±1.21)年；聯(lián)合組患者年齡20～38(27.51±4.23)歲，不孕時間2～7(4.29±1.22)年。兩組患者年齡、不孕時間等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取單純枸櫞酸克羅米芬(塞浦路斯高特制藥有限公司，進口許可證：H20040352)進行治療。服藥方法：月經周期的第5天開始服用枸櫞酸克羅米芬100 mg，1次/d，連用5 d。月經周期第11天行陰道超聲檢查監(jiān)測卵泡，每兩天檢查一次。如超聲顯示單側卵泡直徑超過18 mm，即給予絨毛膜促性腺激素10 000 U肌肉注射并指導患者同房。

1.2.2 聯(lián)合組 給予腹腔鏡卵巢打孔術聯(lián)合枸櫞酸克羅米芬治療。首先進行全面的術前檢查，月經干凈后第3～7天施行腹腔鏡卵巢打孔術，術中全面探查患者輸卵管及卵巢情況。手術時應避開輸卵管卵巢系膜，于卵巢皮質增厚處及小卵泡密集處用單極電凝打孔4～6個，孔徑1～4 mm，孔深4～6 mm，持續(xù)時間約4 s。術中嚴格止血，并用生理鹽水沖洗，同時用美蘭液行輸卵管通液術。術畢次月給予枸櫞酸克羅米芬促排卵治療，用法與對照組相同。

1.3 觀察指標 檢測并記錄兩組治療前及治療結束時垂體泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、黃體生成素(LH)及卵泡生成素(FSH)水平；用陰道B超監(jiān)測患者的卵泡數(shù)量、排卵情況。統(tǒng)計兩組患者的自然妊娠率等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 激素水平比較 治療前，兩組患者PRL、E2、T、LH及FSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組患者上述指標均獲得明顯改善，且聯(lián)合組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者性激素水平比較 (x±s)

續(xù)表1

組別nT(nmol/L)治療前治療后LH(IU/L)治療前治療后FSH(IU/L)治療前治療后聯(lián)合組563.03±0.082.46±0.14?13.45±2.327.89±2.96?6.42±1.487.04±1.26?對照組563.02±0.122.78±0.22?13.55±3.1315.78±3.02?6.44±1.547.59±1.38?t值0.6219.1830.2624.0290.5862.203P值0.475<0.0010.801<0.0010.4980.030

注：與治療前相比，*P<0.05。

2.2 卵泡數(shù)量、排卵率及自然妊娠率比較 治療后，聯(lián)合組卵泡數(shù)量為(18.37±3.19)個，少于對照組的(23.02±3.43)個，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.429，P<0.001)。聯(lián)合組治療3個月內共有147個月經周期出現(xiàn)排卵情況，排卵率為87.5%(147/168)，有26例患者出現(xiàn)了自然妊娠的情況，自然妊娠率為46.4%(26/56)。對照組患者治療3個月內共出現(xiàn)117個月經周期出現(xiàn)排卵情況，排卵率為 69.6%(117/168)，有12例患者出現(xiàn)了自然妊娠的情況，自然妊娠率為21.4%(12/56)。聯(lián)合組排卵率高于對照組(χ2=15.909，P<0.001)，自然妊娠率高于對照組(χ2=7.807，P=0.005)。

3 討 論

PCOS的發(fā)病機制尚未完全明晰，且臨床表現(xiàn)多樣，治療需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及有無生育要求采取個體化方案。對于PCOS相關性不孕癥，克羅米芬促排卵仍是一線治療措施，其促排卵有效率為70%～80%，妊娠率可達30%～40%[3-4]。盡管如此，仍有20%～25%的患者會出現(xiàn)克羅米芬抵抗[5]。因此，腔鏡下卵巢打孔術作為二線治療方法主要適用于促排卵藥物治療無效、BMI≤25 kg/m2、基礎LH/FSH比值明顯增高以及總睪酮或游離睪酮增高的患者[6]。

卵巢打孔術可通過釋放卵泡液，改善卵巢皮質局部血供，促進卵泡正常生長發(fā)育；同時，通過破壞卵巢間質可以減少雄激素產生，降低血清游離睪酮水平，減少抑制素的分泌；同時可增加卵巢對促性腺激素及促排卵藥物的敏感性，達到恢復單側卵巢周期性排卵的目的[7]。此外，卵巢打孔術后血清高LH水平及高雄激素水平得到糾正，可提高卵母細胞質量及子宮內膜的容受性，從而降低妊娠早期自然流產率[8]。

文獻[9-11]報道腹腔鏡卵巢打孔術后，克羅米芬抵抗的PCOS患者，術后促排卵治療發(fā)生卵巢過度刺激綜合征的概率明顯低于未行卵巢打孔術的患者，且妊娠成功率也高于未打孔組，并可以降低促排卵治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生率。

本文分析腹腔鏡卵巢打孔術聯(lián)合枸櫞酸克羅米芬治療難治性多囊卵巢綜合征的臨床效果，結果顯示聯(lián)合組性激素水平、卵巢體積、卵泡數(shù)量、排卵率以及自然妊娠率等均優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示腹腔鏡卵巢打孔術聯(lián)合枸櫞酸克羅米芬治療難治性多囊卵巢綜合征能有效改善患者內分泌情況，促進單側卵巢的周期性排卵，同時獲得較好的臨床結局。

綜上所述，對于難治性多囊卵巢綜合征，腹腔鏡卵巢打孔聯(lián)合克羅米芬促排卵治療不失為一種安全、有效且經濟的治療方法。