林 俊 王 堅(jiān) 米 華

(1 中國(guó)人民解放軍第九二三醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率約為6.5%，男性高于女性[1]。近年來(lái)隨著居民就診意識(shí)的提高，泌尿系結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率也越來(lái)越高[2]。約有25%的患者需要住院治療，而治療后10年結(jié)石復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，由此可見(jiàn)，泌尿系結(jié)石嚴(yán)重影響著人們的健康[3]。以往常用的結(jié)石治療方式有藥物排石、體外沖擊波碎石、手術(shù)治療等，而手術(shù)是復(fù)雜結(jié)石的主要治療手段。隨著微創(chuàng)碎石技術(shù)的發(fā)展，以經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)等為代表的微創(chuàng)方案已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，其中輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是應(yīng)用較為廣泛的一種。近年來(lái)，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)引起輸尿管損傷的相關(guān)報(bào)道日益增多，輸尿管損傷后，增生性瘢痕組織形成，引起嚴(yán)重狹窄，引發(fā)尿路梗阻，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性丟失，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎臟失去功能等問(wèn)題。因此，對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)引起醫(yī)源性輸尿管損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析是十分有必要的。本文通過(guò)回顧分析行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的589例患者的病歷資料，找出碎石過(guò)程中輸尿管損傷的危險(xiǎn)因素，加深認(rèn)識(shí)，降低發(fā)生率，讓患者獲得最大限度的收益?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2018年12月在我院泌尿外科進(jìn)行輸尿管鏡碎石術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合輸尿管結(jié)石診斷；術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)碎石禁忌證；年齡18～65歲；臨床資料完整；行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前，影像學(xué)結(jié)果顯示存在輸尿管狹窄；凝血功能障礙；心、肝、腎功能?chē)?yán)重障礙；先天性輸尿管畸形或泌尿系統(tǒng)畸形；既往有輸尿管損傷史。

1.2 方法 通過(guò)查閱我院電子病歷系統(tǒng)和病案科病例，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入患者589例，根據(jù)碎石術(shù)中是否出現(xiàn)輸尿管損傷進(jìn)行分組，其中有輸尿管損傷的病例納入損傷組(26例)，無(wú)輸尿管損傷的病例納入未損傷組(563例)。收集資料包括年齡、性別、結(jié)石病程、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、結(jié)石CT值、手術(shù)方式(軟鏡/硬鏡)、碎石時(shí)間、腎積水程度、是否合并糖尿病、是否有結(jié)石嵌頓、是否有輸尿管息肉、是否術(shù)前預(yù)置管擴(kuò)張等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前一般資料對(duì)比 本研究納入患者589例，術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷26例(損傷組)，占4.41%；術(shù)中未出現(xiàn)輸尿管損傷563例(未損傷組)，占 95.59%。損傷組結(jié)石直徑、結(jié)石嵌頓率、合并輸尿管息肉率、術(shù)前無(wú)預(yù)置管率、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間、結(jié)石CT值與未損傷組對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、性別、病程、結(jié)石部位、腎積水程度、合并糖尿病率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料對(duì)比

2.2 術(shù)中資料對(duì)比 損傷組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)機(jī)、麻醉方式、手術(shù)方式(軟鏡/硬鏡)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中資料對(duì)比

2.3 輸尿管損傷的多因素Logistic回歸分析 以表1、表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素(結(jié)石直徑、結(jié)石CT值，結(jié)石嵌頓、輸尿管息肉、術(shù)前無(wú)預(yù)置管、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間、手術(shù)時(shí)間)為自變量，以是否發(fā)生輸尿管損傷(0=否，1=是)為因變量。Logistic回歸分析顯示，結(jié)石直徑、結(jié)石CT值、結(jié)石嵌頓、合并輸尿管息肉、術(shù)前無(wú)預(yù)置管及預(yù)擴(kuò)張時(shí)間過(guò)短是輸尿管鏡碎石術(shù)過(guò)程中發(fā)生輸尿管損傷的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 輸尿管損傷的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是目前常見(jiàn)的微創(chuàng)碎石手術(shù)方式之一，但微創(chuàng)并不代表“零危險(xiǎn)”，也會(huì)引發(fā)輸尿管損傷或者輸尿管狹窄。輸尿管鏡手術(shù)中，發(fā)生輸尿管黏膜損傷及穿孔的環(huán)節(jié)主要在導(dǎo)絲安置、輸尿管進(jìn)鏡過(guò)程及碎石取石時(shí)。何朝輝等[4]認(rèn)為，因輸尿管軟鏡術(shù)前先行輸尿管硬鏡檢查，故并發(fā)癥發(fā)生率亦與輸尿管硬鏡相關(guān)。有研究提示，輸尿管鏡檢查術(shù)中，0.3%～4.1%的患者出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷，輸尿管穿孔發(fā)生率為0.6%～1.0%[5]。本組589例行碎石術(shù)患者，術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷26例(損傷組)，占4.41%，與上述研究結(jié)果相似。

本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石直徑、結(jié)石CT值、結(jié)石嵌頓、輸尿管息肉、術(shù)前未預(yù)置管是影響碎石術(shù)過(guò)程中發(fā)生輸尿管損傷的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析可能原因有：(1)結(jié)石直徑越大，結(jié)石CT值越高，需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，也需要更大的鈥激光能量進(jìn)行碎石，從而增加了輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外研究顯示結(jié)石體積與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)[6-7]。結(jié)石CT值越高，說(shuō)明結(jié)石的硬度越大。彭毅等[8]學(xué)者研究認(rèn)為結(jié)石CT值大于1 000 Hu會(huì)增加輸尿管軟鏡碎石手術(shù)時(shí)間(P<0.05)。王俊等[9]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間并不是輸尿管損傷或輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但也有研究[10]證實(shí)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加輸尿管黏膜缺血的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。所以，筆者建議輸尿管軟鏡碎石術(shù)中，選擇合適的輸尿管軟鏡通道鞘，同時(shí)控制手術(shù)時(shí)間，建議時(shí)間不超過(guò)90 min[10]。對(duì)于結(jié)石直徑較大者，可考慮選用開(kāi)放取石或腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石，上段結(jié)石可考慮行經(jīng)皮腎鏡取石。(2)結(jié)石嵌頓于輸尿管時(shí)，結(jié)石與輸尿管粘連緊密，導(dǎo)絲不能通過(guò)，結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間停留輸尿管，引發(fā)結(jié)石周?chē)斈蚬莛つに[，輸尿管走向變形、成角，如在沒(méi)有明確輸尿管走向的情況下強(qiáng)行置入輸尿管鏡，可導(dǎo)致輸尿管黏膜撕裂、穿孔。部分輸尿管結(jié)石患者因長(zhǎng)時(shí)間未能將結(jié)石排出，會(huì)出現(xiàn)血尿，影響操作視野，無(wú)法直視時(shí)，術(shù)者僅憑經(jīng)驗(yàn)盲目強(qiáng)行置入輸尿管鏡會(huì)造成機(jī)械性損傷；也可因?qū)斈蚬茜R置入長(zhǎng)度掌握不佳，出現(xiàn)導(dǎo)絲置入過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致輸尿管上段損傷。(3)合并輸尿管息肉時(shí)，過(guò)大的結(jié)石或者不規(guī)整的結(jié)石容易形成結(jié)石嵌頓，嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的刺激會(huì)引起周?chē)M織發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相關(guān)息肉的形成。有學(xué)者[11]提出鈥激光碎石過(guò)程中，輸尿管損傷是難以避免的，不僅取決于術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療器械、患者自身因素，其中輸尿管息肉就是輸尿管鏡操作過(guò)程中發(fā)生輸尿管損傷的影響因素之一。筆者認(rèn)為結(jié)石合并輸尿管息肉者，一方面較大的息肉遮擋結(jié)石視野，另一方面碎石操作中會(huì)導(dǎo)致息肉損傷，引起出血，從而影響手術(shù)操作視野，易引起輸尿管損傷。在輸尿管結(jié)石合并息肉的處理上，筆者主張盡可能減少鈥激光燒灼息肉，如果息肉確實(shí)影響碎石視野，也應(yīng)避免灼燒息肉根部，避免擊穿輸尿管內(nèi)壁基底，導(dǎo)致穿孔、液體外滲，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)期輸尿管狹窄。(4)國(guó)內(nèi)外目前對(duì)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)前是否預(yù)置管的問(wèn)題仍存在較大爭(zhēng)議。筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，術(shù)前預(yù)置管可有效降低術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率，尤其是在開(kāi)展輸尿管軟鏡碎石術(shù)早期，操作技術(shù)未嫻熟，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，預(yù)置管對(duì)于減少輸尿管損傷還是有益的。術(shù)前預(yù)置管可對(duì)輸尿管進(jìn)行有效的被動(dòng)擴(kuò)張，使輸尿管平滑肌得到一定程度的松弛與擴(kuò)張，二次手術(shù)進(jìn)鏡操作時(shí)縮短輸尿管鏡操作時(shí)間，減少輸尿管主動(dòng)擴(kuò)張。同時(shí)，由于輸尿管中下段擴(kuò)張，對(duì)輸尿管鏡的摩擦力減弱，降低退鏡時(shí)發(fā)生輸尿管“抱鏡”的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低輸尿管下段損傷及遠(yuǎn)期狹窄并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者認(rèn)為，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷的表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：(1)操作過(guò)程中有落空感，須警惕輸尿管斷裂的可能；(2)操作過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)疑似脂肪顆粒，可提示為輸尿管穿孔。輸尿管鏡碎石完成后，不論是硬鏡還是軟鏡，建議退鏡時(shí)直視下檢查輸尿管內(nèi)壁有無(wú)黏膜蒼白、缺血甚至內(nèi)壁黏膜損傷的情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷并做出相應(yīng)處理。若術(shù)中沒(méi)有及時(shí)察覺(jué)，術(shù)后要留意患者是否有腹脹、腹痛、腰背部疼痛、腹膜炎、少尿無(wú)尿、血尿、發(fā)熱、腹部疼痛、腎功能損傷、腎積水、血尿素氮及血肌酐水平升高，若有上述情況，則需要警惕并做相應(yīng)檢查，以確定輸尿管是否發(fā)生損傷。

綜上所述，結(jié)石直徑過(guò)大、結(jié)石CT值高、結(jié)石嵌頓、合并輸尿管息肉、術(shù)前未預(yù)置管是輸尿管鏡碎石術(shù)過(guò)程中發(fā)生輸尿管損傷的危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)上述因素進(jìn)行防范，以降低輸尿管損傷的發(fā)生率。