劉 翼 何 丹 高勝利*

(1 深圳大學(xué)總醫(yī)院胸心外科，廣東省深圳市 518055；2 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，烏魯木齊市 830011)

食管癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，目前根治性的外科手術(shù)仍然是其主要治療手段。食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后容易并發(fā)肺部感染[1]。食管癌術(shù)后有效的咳嗽、排痰能降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[2]。目前電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)(thoracoscopic esophagectomy， TE)已成為一種趨勢(shì)，甚至成為食管癌手術(shù)治療的發(fā)展方向[3]。本研究對(duì)施行胸腔鏡下食管癌根治術(shù)的60例早期食管癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中30例術(shù)中保留迷走神經(jīng)肺支(觀察組)，30例未保留迷走神經(jīng)肺支(對(duì)照組)，觀察并比較兩組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生情況?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月至2016年6月在我院胸外科住院接受手術(shù)治療的60例早期食管癌患者的臨床資料，按照術(shù)中是否保留迷走神經(jīng)肺支分為保留迷走神經(jīng)肺支組(觀察組)和未保留迷走神經(jīng)肺支組(對(duì)照組)，每組30例。觀察組男21例，女9例，年齡41～72歲，中位年齡56歲；體重(62.5±9.3)kg；病變部位：上段3例，中段19例，下段8例。對(duì)照組男22例，女8例，年齡43～74歲，中位年齡61歲；體重(61.9±8.8)kg；病變部位：上段2例，中段18例，下段10例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：病灶位于食管胸上、中段或下段(食管癌累及賁門(mén)除外)；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查及病理活檢確診，胸腹部CT增強(qiáng)掃描提示腫瘤無(wú)明顯外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；不伴頸部淋巴結(jié)腫大，無(wú)胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及壓迫征象(喉返神經(jīng)麻痹、膈神經(jīng)麻痹、霍納氏綜合征)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心肺功能差，不能耐受手術(shù)者；術(shù)前按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009年第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，T分期為T(mén)4者；既往有胸腹部手術(shù)史者。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)以下5項(xiàng)中的4項(xiàng)即可確診：(1)血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L；(2)體溫≥38.0 ℃；(3)出現(xiàn)咳嗽、咳痰；(4)肺部聽(tīng)診有啰音；(5)X線胸片顯示肺部有明確浸潤(rùn)性病變。

1.4 手術(shù)方法 患者取左側(cè)半俯臥位，主刀站在患者左側(cè)，第一助手(扶鏡手)站在主刀同側(cè)。選取右側(cè)腋中線第7肋間打孔置入10 mm的trocar，引入光源，建立人工氣胸，二氧化碳?jí)毫S持在8～10 mmHg；右側(cè)腋中線第4肋間打孔置入5 mm的trocar，右側(cè)腋后線與肩胛下角線之間于第6肋間打孔置入5 mm的trocar，右側(cè)肩胛下角線第9肋間打孔置入10 mm的trocar作為主操作孔，置入超聲刀。沿迷走神經(jīng)走行，縱行打開(kāi)縱隔胸膜，辨認(rèn)右喉返神經(jīng)，清掃右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，解剖游離奇靜脈，Hamlock雙重夾閉、切斷，游離胸段食管，上至胸廓入口，下至食管裂孔；將肺門(mén)向前方牽引，顯露隆突，清掃隆突下腫大淋巴結(jié)。對(duì)照組自奇靜脈弓下水平切斷迷走神經(jīng)干，觀察組在切斷奇靜脈弓后，電鉤打開(kāi)奇靜脈下方食管表面的縱隔胸膜，沿肺門(mén)一側(cè)游離食管，直至迷走神經(jīng)干完全顯露，可見(jiàn)3～4支迷走神經(jīng)的分支自隆突水平至下肺靜脈水平走向肺門(mén)方向，這幾支即為迷走神經(jīng)肺支，將肺門(mén)向前方牽引，使用電鉤打開(kāi)肺門(mén)處的縱隔胸膜，裸露右主支氣管、隆突，清掃下肺靜脈上方及右主支氣管、左主支氣管為主的內(nèi)側(cè)緣范圍內(nèi)的淋巴結(jié)。在游離食管及清掃隆突下淋巴結(jié)過(guò)程中，觀察組患者予以保留迷走神經(jīng)肺支，避免損傷。沿左主支氣管上方顯露主動(dòng)脈，辨認(rèn)并保護(hù)左喉返神經(jīng)，清掃此處淋巴結(jié)，沖洗胸腔，徹底止血，留置胸腔閉式下方引流管一根(如果術(shù)中有肺損傷，需要放置引流管)。逐一關(guān)閉各操作孔，體位轉(zhuǎn)為仰臥位，消毒頸部、上腹部術(shù)區(qū)，鋪無(wú)菌巾，取上腹部臍左側(cè)打孔，置入10 mm的trocar，建立氣腹，右側(cè)上腹部置入5 mm的trocar，劍突下5 cm處置入5 mm的trocar，右側(cè)中腹部置入10 mm的trocar，左側(cè)中腹部置入5 mm的trocar。超聲刀沿肝臟表面切斷小網(wǎng)膜，解離小彎側(cè)，以及胃左動(dòng)靜脈，使用Hamlock鉗在胃左動(dòng)脈、胃左靜脈雙重結(jié)扎并切斷，經(jīng)胃小彎途徑將胃向上挑起，打開(kāi)雙側(cè)膈腳，游離腹段食管，松解胃后壁粘連帶，松解胃底，顯露脾門(mén)，切斷胃短血管和胃后血管。沿胃大彎網(wǎng)膜右血管外緣使用超聲刀切斷大網(wǎng)膜，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，松解胃脾韌帶，向右切斷胃結(jié)腸韌帶至幽門(mén)，全胃游離完畢，氣腹解除。于左頸胸鎖乳突肌前緣做5 cm切口，沿胸鎖乳突肌肌腱向深部鈍性分離，游離頸段食管。切斷食管，遠(yuǎn)端與尿管綁定，將食管自胸腔、食管裂孔牽出，于上腹做5 cm切口，將食管及胃切除，使用腔鏡直線切割縫合器切除胃小彎、賁門(mén)及胃底，將殘胃塑形成直徑約3 cm的管狀胃，縫針加固，漿肌層包埋，管胃頂端與尿管綁定，利用尿管將管胃經(jīng)食管裂孔自頸部牽出，使用一次性吻合器將食管與管胃行食管-胃吻合。放置胃管于殘胃內(nèi)，小腸營(yíng)養(yǎng)管于空腸上段，關(guān)閉腹部切口，手術(shù)結(jié)束。

1.5 術(shù)后處置 術(shù)后給予患者抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療；禁食禁水一周，一周后復(fù)查上消化道造影(碘劑)，若無(wú)吻合口瘺，可經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食；若有吻合口瘺，繼續(xù)禁食禁水，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，切口換藥處理，直至瘺口愈合。

1.6 觀察內(nèi)容 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)后肺部感染情況、并發(fā)癥情況及隨訪情況。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)治療效果達(dá)根治為治愈，手術(shù)治療效果為姑息性為好轉(zhuǎn)，手術(shù)僅探查為未愈。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 19.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺3例，聲音嘶啞1例，乳糜胸1例；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例，腹部切口感染1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無(wú)圍術(shù)期死亡病例。

2.3 隨訪情況 兩組患者均獲得隨訪。觀察組30例患者隨訪6～24個(gè)月，24例無(wú)瘤生存，1例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，4例發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最終5例因多器官功能衰竭死亡；對(duì)照組30例患者隨訪6～24個(gè)月，22例無(wú)瘤生存，2例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，2例發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最終6例因多器官功能衰竭死亡。

3 討 論

食管癌手術(shù)的最大風(fēng)險(xiǎn)莫過(guò)于術(shù)后并發(fā)癥，而肺部感染是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，大大增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且使患者的生命受到嚴(yán)重威脅。迷走神經(jīng)肺支為肺的副交感神經(jīng)，分布于支氣管平滑肌、腺體和血管壁上的相應(yīng)受體，使這些血管發(fā)生效應(yīng)而致支氣管平滑肌收縮、腺體分泌和血管充血、黏膜腫脹，能及時(shí)排痰，防止術(shù)后積痰誘發(fā)肺部感染等[4]。常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)因手術(shù)操作的位置較深，顯露及手術(shù)操作均困難，在淋巴結(jié)清掃的過(guò)程中，尤其是隆突下以及第10組淋巴結(jié)清掃時(shí)，無(wú)法精細(xì)解剖迷走神經(jīng)肺支，所以連同淋巴結(jié)一并切除。迷走神經(jīng)肺支切斷后患者術(shù)后的咳嗽、排痰能力減弱，術(shù)后并發(fā)肺不張、肺部感染、呼吸衰竭的概率增高。而胸腔鏡下食管癌根治術(shù)不但能夠盡量保留迷走神經(jīng)肺支，而且由于胸部、腹部切口小，肌肉損傷小，患者比較容易配合術(shù)后的咳嗽、咳痰，故可降低食管癌術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[5]。

目前對(duì)于胸腔鏡食管癌根治術(shù)中迷走神經(jīng)肺支的解剖缺乏研究。荷蘭開(kāi)展的一項(xiàng)研究旨在明確胸腔鏡食管癌根治術(shù)中分離迷走神經(jīng)肺支的可行性和難點(diǎn)[6]。電視胸腔鏡能提供很好的視野，清晰地暴露縱隔，并且還有放大圖像的作用，一些在直視下不易看清的血管、神經(jīng)、淋巴管在胸腔鏡下可以清楚辨認(rèn)。在清掃淋巴結(jié)的過(guò)程中，可將迷走神經(jīng)肺支完整保留，患者術(shù)后咳嗽、排痰能力不受影響，降低了術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。胸腔鏡食管癌手術(shù)中需要注意的問(wèn)題：(1)對(duì)主刀醫(yī)師的手術(shù)水平要求較高，術(shù)中需要胸腔鏡下精準(zhǔn)解剖。(2)隆突下淋巴結(jié)清掃應(yīng)在食管游離完畢后進(jìn)行，在顯露左、右支氣管及隆突，分離并保留迷走神經(jīng)肺支時(shí)，要注意防止電鉤或超聲刀之熱傳導(dǎo)損傷支氣管膜部，以免術(shù)后發(fā)生氣管胸膜瘺。(3)當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤或腫大淋巴結(jié)侵及迷走神經(jīng)(迷走神經(jīng)肺支)時(shí)，為了保證手術(shù)的徹底性，以達(dá)到根治效果，需要將受侵神經(jīng)完整切除。(4)當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔粘連嚴(yán)重或發(fā)生出血時(shí)，需及時(shí)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)，以保證手術(shù)安全。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡食管癌根治手術(shù)已經(jīng)在越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)展，在國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院胸腔鏡食管癌根治術(shù)已經(jīng)普及。在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中盡量保留迷走神經(jīng)肺支，對(duì)于減少患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生具有積極作用，值得進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。