劉經(jīng)端， 韓瑩， 古恩鵬， 蘇立壯， 劉加寶， 耿鑫

（1.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300450；2.天津市濱海新區(qū)婦女兒童保健和計劃生育服務中心，天津 300450）

腰椎間盤突出癥是腰椎髓核退變纖維環(huán)破裂后髓核突出及周圍骨質(zhì)增生，引起脊髓神經(jīng)受壓或炎癥刺激，以腰腿痛為臨床體征的一種臨床常見疾病。從保守療法到手術治療，其治療方法多樣，保守治療是病程中經(jīng)歷最漫長的階段。在中醫(yī)理論中腰椎間盤突出癥屬經(jīng)筋病的范疇，其治療應用最廣泛最具代表性的就是針刺療法[1]，多樣的刺法和操作手法在各代醫(yī)籍中皆有詳實記載，如“燔針劫刺”、“恢刺”、“合谷刺”、“輸刺”等，臨床療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學治療以除痛為目的，神經(jīng)阻滯術最具代表性，阻滯操作區(qū)由廣泛浸潤神經(jīng)分支或針對粗大的神經(jīng)干[2]進行治療，可迅速減輕疼痛。本研究將中醫(yī)針刺與西醫(yī)神經(jīng)阻滯在腰椎間盤突出引起的腰腿疼的治療機理結(jié)合，取二者所長，嘗試一種新的治法，即神經(jīng)阻滯區(qū)針刺，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象方法

1.1研究對象及分組選取2016年12月至2018年9月在天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的60例明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者為研究對象。按照入院的先后順序?qū)⒒颊唠S機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標準病例診斷標準結(jié)合《腰椎間盤突出癥》[3]與《中醫(yī)病癥診斷與療效評價》[4]。依據(jù)搜集整理的患者臨床查體的癥狀體征和影像學資料確診腰椎間盤突出癥。腰痛并伴有單側(cè)下肢放射痛；髓核突出節(jié)段影響相應神經(jīng)支配肌肉肌力減退、腱反射減弱、相應神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常、伴或不伴有肌肉不同程度的萎縮；神經(jīng)根張力的測試：直腿抬高試驗及加強試驗陽性或股神經(jīng)牽拉試驗陽性，患側(cè)測試角度常需要與健側(cè)對比。影像學檢查：腰椎X線、CT、MRI的表現(xiàn)與臨床癥狀表現(xiàn)和臨床查體相符。

1.3納入標準①符合上述診斷標準；②患者年齡在18～65周歲之間；③腰椎間盤突出癥狀表現(xiàn)明顯，為持續(xù)或間歇性腰痛伴有單側(cè)下肢痛、跛行等；④脊神經(jīng)受壓癥狀明顯，伴或不伴有相應節(jié)段感覺區(qū)的感覺異常；⑤腰椎X線、CT、MRI與臨床癥狀查體表現(xiàn)聯(lián)合診斷為單純性腰椎間盤突出；⑥初始VAS評分在5分以上的患者；⑦患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4排除標準①年齡小于18周歲或大于65周歲的患者；②經(jīng)腰椎手術后未愈的患者；③合并嚴重腰椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間隙明顯狹窄并伴有腰椎退行性變者；④巨大髓核突出或脫出者；⑤合并Ⅰ°以上腰椎滑脫，脊柱椎管內(nèi)及周圍占位性病變、腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者；⑥合并嚴重心、肝、肺、腎功能不全、腦血管病變、糖尿病血糖控制不佳、孕婦、精神異常的患者；⑦合并雙下肢麻木疼痛，二便功能障礙及鞍區(qū)呈對稱性或不對稱性感覺減退等典型馬尾綜合征患者；⑧依從性差，不能配合治療的患者。

1.5脫落與中止試驗標準

1.5.1 脫落病例標準 ①發(fā)生嚴重的不良事件、不良反應或進行了其他治療，不宜繼續(xù)治療的患者；②資料不全，未能進行定期治療的患者。

1.5.2 中止試驗標準 ①試驗中發(fā)生嚴重的安全問題；②受試者主動申請退出試驗。

1.6治療方法

1.6.1 對照組 給予傳統(tǒng)針刺法治療。針具：華佗牌無菌一次性針灸針，規(guī)格為0.24 mm×40 mm與0.3 mm×75 mm兩種。常規(guī)辨經(jīng)取穴：腰夾脊穴、次髎、環(huán)跳、委中、承山、承扶、阿是穴?；颊呷「┡P位，75%乙醇常規(guī)消毒后，快速進針，提插捻轉(zhuǎn)，得氣后行平補平瀉手法，而后留針15 min。

1.6.2 觀察組 給予神經(jīng)阻滯區(qū)針刺配合電針治療。針具：華佗牌無菌一次性針灸針，規(guī)格為0.24 mm×40 mm與0.3 mm×75 mm兩種；華佗牌電子針療儀（型號為SDZ-Ⅱ）。操作包括為椎間隙區(qū)針刺與腰大肌肌間溝阻滯區(qū)針刺兩部分。椎間隙阻滯區(qū)穴位選?。贺熑伍g隙上下棘突中點直刺3 cm，得氣后將針退至淺層，分別向上下左右多向45°斜刺，后再直刺留針。圍繞取穴點上、下、左、右各0.5 cm取穴。從上穴向右穴深部30°斜刺，下穴向右穴深部30°斜刺，進針深度為1.5 cm。捻轉(zhuǎn)為主配合彈、刮手法，平補平瀉，得氣后，將電針的兩極分別連在針柄。調(diào)至疏密波，大小依患者耐受或出現(xiàn)細微肌肉跳動為度，15 min/次。腰大肌肌間溝阻滯區(qū)穴位選?。瑚募惯B線，由此點向骶部劃一正縱線，在此線3 cm處向患側(cè)旁開5 cm，確定該點為穴，垂直進針7 cm。電針兩極分別連在該處針柄與承扶穴針柄。捻轉(zhuǎn)為主，配以彈、刮手法，平補平瀉，得氣后，將電針的兩極分別連在針柄。調(diào)至疏密波，大小依患者耐受或出現(xiàn)細微肌肉跳動為度，15 min/次。

1.6.3 療程 每日1次，每周6次，2周為1個療程。

1.7觀察指標及療效判定標準

1.7.1 療效判定標準 采用日本骨科學會下腰痛功能評分標準——日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA評分）[3]，以腰椎功能改善率作為療效判定標準，分別觀察患者治療1周和2周后的臨床療效。改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（滿分29分-治療前評分）]×100%。痊愈：改善率=100%；顯效：改善率＞60%；有效：25%＜改善率＜60%；無效：改善率＜25%?？傆行?（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7.2 疼痛程度評分 按照視覺疼痛評分（visual analogue scale，VAS）[4]臨床評定：0 ～ 3分為有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分為疼痛影響休息，應予一定處理；7～10分為疼痛難以忍受，影響食欲及睡眠。

1.8統(tǒng)計方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(-x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組30例患者中，男20例，女10例；年齡25～58歲，平均年齡（40.73±9.63）歲；病程2～13月，平均病程（5.90±3.36）月。對照組30例患者中，男18例，女12例；年齡23～55歲，平均年齡（39.79±7.30）歲；病程2～12月，平均病程（4.57±2.50）月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療1周后，觀察組總有效率為90.0%，對照組為17.7%。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表2結(jié)果顯示：治療2周后，觀察組總有效率為96.7%，對照組為90.0%。觀察組總有效率優(yōu)于對照組，但2組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療1周后臨床療效比較Table 1 Comparison of therapeutic effect in the two groups after treatment for one week n（p/%）

表2 2組患者治療2周后臨床療效比較Table 2 Comparison of the therapeutic effect in the two groups after treatment for two weeks n（p/%）

2.3 2組患者治療前后VAS評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1周和2周后，2組患者的VAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后VAS評分比較Table 3 Comparison of the VAS score in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

3 討論

神經(jīng)阻滯區(qū)針刺的主要理論基礎為神經(jīng)阻滯術為腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的規(guī)范化治療。嚴相默[5]提出并詳細闡述了椎間阻滯十字法對于腰痛患者的臨床作用，并認為不同程度下肢疼痛的患者當以程序不同的神經(jīng)阻滯方法配合相應檢查共同作為篩選的方法和診斷條件。此后他又對觸痛點阻滯和腰大肌肌間溝阻滯的操作方法和理論基礎進行了細致闡述。在除痛治療腰痛的程序中，門診和住院都能實施，且不需要更加復雜的檢查或者透視就可以依據(jù)患者體征和體表定位進行臨床操作。韓濟生等[6]在腰痛治療方面基本選用了嚴氏[5]治療篩選流程，并且對于常見的腰痛患者進行分類，提出單純腰痛的患者選用椎間阻滯十字法進行除痛治療，腰痛伴有單側(cè)下肢痛的患者選用腰大肌肌間溝阻滯。

椎間隙阻滯區(qū)選穴原則是結(jié)合椎間阻滯操作區(qū)的致痛神經(jīng)解剖分布區(qū)同屬于中醫(yī)足太陽經(jīng)經(jīng)筋的分布區(qū)，且都與疼痛癥狀區(qū)相合。將中醫(yī)“五輸刺”中治療“筋痹”的“恢刺”刺法、治療“肌痹”的“合谷刺”刺法與復合行針手法“蒼龜探穴”加以融合形成新的組合式刺法。電針的兩極在體表和深層形成“十字”形電流回路，電流產(chǎn)生的刺激既囊括在“十字”構成的范圍內(nèi)又能擴散到周圍形成浸潤性的刺激，位于中心的取穴針刺位于“十字”回流的中心，使針感更加深入地滲透，使經(jīng)氣與電信號同時運轉(zhuǎn)起來，達到相輔相成共同促進的目的。

腰大肌間溝阻滯區(qū)選穴原則是由腰大肌肌間溝的特殊解剖結(jié)構決定的，肌間溝是由肌肉筋膜圍成的結(jié)構，正常不可見，即便神經(jīng)阻滯注入藥物也要提前注入少量空氣來明確結(jié)構使其成為可以傳遞的藥物，起到浸潤的作用使達周圍神經(jīng)干。故將其結(jié)構特性結(jié)合“阿是穴”的刺淺筋膜深入到達既定的深度，即以腰大肌間溝阻滯的進針點作為選定穴位將針垂直刺入，達到不盲目深刺，而是定位于深層結(jié)構，如同觸及深部一樣針刺，接近致痛神經(jīng)節(jié)段，達到刺經(jīng)筋的目的。遠端取坐骨神經(jīng)干走行區(qū)的承扶穴，在兩穴針柄施加電針的兩極，由此形成的電流回路經(jīng)過神經(jīng)間溝的筋膜空間到坐骨神經(jīng)主干，在形成局部回流的同時可沿著神經(jīng)干形成有效反饋，起到反向調(diào)控作用，從而達到深部刺經(jīng)筋目的。近代提出筋膜學的研究[7]也證明了中醫(yī)針灸在肌間隔和肌間隙旋轉(zhuǎn)針體能夠牽動大范圍的筋膜結(jié)構并產(chǎn)生較強的生物信息，證明腰大肌肌間溝的針灸刺激屬于筋膜系統(tǒng)，即屬于中醫(yī)經(jīng)筋理論范疇。

電針操作規(guī)范[8]中提及電針設計就是一定程度上輔助手法的不足。電針取穴可循經(jīng)絡，也可按神經(jīng)分布走行，故與針灸結(jié)合可起到增強針感，使針感持續(xù)的作用，若按神經(jīng)走行可起到干預和向遠端傳遞的作用。在本臨床觀察中，電針作為將二者之作用結(jié)合，通過電針實現(xiàn)特殊的組合針法可以既增強針感，又向遠端擴散針感，作為行針手法的延續(xù)與補充，此外電針的陽熱之性與中醫(yī)之燔針劫刺之法有異曲同工之妙。

本研究結(jié)果顯示，治療1周后觀察組總有效率為90.0%，對照組為17.7%。觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療2周后觀察組總有效率為96.7%，對照組為90.0%，2組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由此可知，神經(jīng)阻滯區(qū)針刺配合電針在療程早中期臨床功能改善更佳，2組療程后期的臨床改善效果相當。治療后，2組患者的VAS評分比較，觀察組的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明神經(jīng)阻滯區(qū)針刺配合電針在整個療程的止痛作用較傳統(tǒng)針刺組更佳。

綜上，神經(jīng)阻滯區(qū)針刺治療腰椎間盤突出癥是一次中西醫(yī)結(jié)合的嘗試，臨床顯示該法具有較強的除痛作用，兼?zhèn)渖窠?jīng)阻滯的快速鎮(zhèn)痛和針灸操作的便捷性和安全性，且具有可重復性好，費用低，操作環(huán)境要求低等優(yōu)點。尤其在早期除痛效果顯著，配合疏密波電針可以使除痛效果更穩(wěn)定，對于腰椎間盤突出癥患者其他生活功能的改善也隨著疼痛的減輕有較快速的提升作用，可以有效減少患者疼痛的時間和應用止痛藥帶來的副作用，值得臨床推廣。