丁鸝瑤， 于海波， 劉永鋒， 陳伊镕， 黃杏賢， 胡梨雨， 蘭凱

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）作為糖尿病微血管病變嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是成人致盲的一個重要原因，臨床上，將沒有視網(wǎng)膜新生血管形成的DR稱為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），將存在視網(wǎng)膜新生血管形成的DR稱為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）。因多數(shù)糖尿病患者無定期進(jìn)行眼底檢查的觀念，且DR早期往往無明顯的視力下降癥狀，故常常未能及時就診，等發(fā)展到增殖期時，患者已出現(xiàn)視力改變，甚則玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫落，常需手術(shù)治療，難度大費用高，且預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。筆者采用調(diào)理脾胃針刺法聯(lián)合眼周針刺法治療NPDR，以期為探索DR的有效治療方法提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年4月至2018年12月在深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科及針灸科門診就診的DR患者，共68例。按照隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各34例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，凡符合下列條件之一者可診斷為糖尿?。孩倬哂刑悄虿“Y狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L，具有糖尿病癥狀，或任何時候血糖≥11.1 mmol/L，或糖耐量試驗中服糖后2 h血糖（OGTT2h）≥11.1 mmol/L；②無糖尿病癥狀，除空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1 mmol/L或任何時候血糖≥11.1 mmol/L外，還需一次空腹血糖≥7.0 mmol/L或血糖OGTT2h血糖≥11.1 mmol/L。（2）DR診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1985年全國眼科學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合糖尿病診斷，且經(jīng)內(nèi)分泌科診斷為Ⅱ型糖尿病，血糖獲得有效控制者；②符合糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ至Ⅲ期者；③年齡在30～65歲者；④簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)；②合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④糖尿病腎病發(fā)生腎衰氮質(zhì)血癥期、尿毒癥期者；⑤其他眼部疾病妨礙眼底觀察者，如青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療 2組均使用常規(guī)西藥如降壓藥、降糖藥、調(diào)脂藥等，降壓藥用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑（CCB）和α-受體阻滯劑（減少對代謝功能影響），有需要時遵醫(yī)囑隨時調(diào)整用藥，確?；颊哐獕骸⒀堑缺３制椒€(wěn)，避免不良事件的發(fā)生。

1.5.2 對照組 采用眼周針刺法。針刺取穴：睛明、攢竹、承泣、球后、瞳子髎、肝俞、腎俞。針刺操作方法：取環(huán)球牌針灸針，眼周用0.35 mm×25 mm規(guī)格，余穴位采用0.35 mm×40 mm規(guī)格，穴位常規(guī)皮膚消毒后，垂直進(jìn)針，得氣即止，眼周穴位得氣后不行針。所有穴位均留針30 min后取針。

1.5.3 治療組 治療組采用調(diào)理脾胃針刺法聯(lián)合眼周針刺法。調(diào)理脾胃針刺法：針刺取穴脾俞、足三里、中脘、陰陵泉、三陰交。針刺操作方法及眼周針刺法：同對照組。

1.5.4 療程 2組均每周治療3次，周末休息2 d，4周為1個療程，共治療3個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

2組患者在治療前后均進(jìn)行如下檢測：（1）視網(wǎng)膜圖像采集：采用Canon CR-2 AF Non-Myd Retinal Camera采集眼底圖像。（2）視力檢測：視力檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表（1分制），不及0.1者，每進(jìn)0.02計為一排。（3）理化檢查：糖化血紅蛋白。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合《中藥新藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）中關(guān)于DR的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制訂眼底各項指標(biāo)療效評判標(biāo)準(zhǔn)：（1）視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)。顯效：由3+減少到1+、或由2+減少到消失；有效：3+減少到2+、或由2+減少到1+、或由1+減少到消失；無效：以上指標(biāo)未達(dá)到要求或眼底出現(xiàn)新生微血管瘤。（2）眼底出血量。顯效：由3+減少到消失；有效：由3+減少到1+、或由2+減少到消失；無效：以上指標(biāo)未達(dá)到要求或眼底出血量增多。（3）眼底滲出量。顯效：由3+減少到1+、或由2+減少到消失；有效：3+減少到2+、或由2+減少到1+、或由1+減少到消失；無效：以上指標(biāo)未達(dá)到要求或眼底滲出量增多。其中，1+表示較少，易數(shù)；2+表示較多，不易數(shù)；3+表示微血管瘤很多，不可數(shù)，出血及滲出量多，融合成片。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用Fisher確切概率法。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組33例患者中，男27例，女6例；平均年齡（57.82±10.16）歲；平均病程（7.18±2.67）年；平均體質(zhì)量（66.94±8.37）kg；平均身高（169.24±6.21）cm。對照組32例患者中，男26例，女6例；平均年齡（57.44±11.33）歲；平均病程（6.91±2.77）年；平均體質(zhì)量（66.66± 11.99）kg；平均身高（169.41±6.46）cm。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組失訪1例，對照組失訪2例。最終觀察組33例、對照組32例納入療效統(tǒng)計。

2.3 2組患者治療前后糖化血紅蛋白及視力水平比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的糖化血紅蛋白及視力水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的糖化血紅蛋白及視力水平均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后糖化血紅蛋白及視力水平比較Table 1 Comparison of the levels of glycosylated hemoglobin and visual acuity of the two groups before and after treatment (-x±s)

2.4 2組患者眼底微血管瘤臨床療效比較

表2結(jié)果顯示：治療后，觀察組和對照組治療眼底微血管瘤總有效率分別為3.03%和3.12%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療方法對患者眼底微血管瘤的臨床療效均無明顯改善。

表2 2組患者眼底微血管瘤臨床療效比較Table 2 Comparison of the clinical curative efficacy for fundus microangioma in the two groups n（p/%）

2.5 2組患者眼底出血量臨床療效比較

表3結(jié)果顯示：觀察組和對照組治療眼底出血總有效率分別為45.45%和18.75%。觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者眼底出血量療效比較Table 3 Comparison of the clinical curative efficacy forfundus hemorrhage in the two groups n（p/%）

2.6 2組患者眼底滲出量臨床療效比較

表4結(jié)果顯示：觀察組和對照組治療眼底滲出總有效率分別為60.61%和34.38%。觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者眼底滲出量療效比較Table 4 Comparison of the clinical curative efficacy forfundus exudation in the two groups n（p/%）

3 討論

DR屬中醫(yī)“內(nèi)障眼病”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)眼科學(xué)普遍認(rèn)為DR的中醫(yī)病名為“消渴目病”，其并發(fā)于消渴，病因病機與消渴密切相關(guān)。治病求本，從脾論治是從其氣血生化的根本出發(fā)。張錫純先生曾提到“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下”，《劉河間先生三消論》提到“今消渴者，脾胃極虛”，此皆揭示了脾胃虛弱是消渴發(fā)生的內(nèi)在原因。脾為后天之本，善化水谷，脾臟虛弱則無以化生氣血，無以輸布精微物質(zhì)營養(yǎng)全身，久之津液干涸，燥熱內(nèi)生，發(fā)為此病。如不能散精于肺，則呈現(xiàn)為肺燥，表現(xiàn)為口渴多飲；不能運化水谷，則積而化熱，消灼胃陰，出現(xiàn)多食善饑；脾虛致氣血不得充養(yǎng)四肢肌肉雖多食反消瘦乏力；津液輸布失常，則小便多而渾濁[4]。李東垣《蘭室秘藏·諸脈者皆屬于目論》云：“夫五臟六腑之精氣，皆秉受于脾，上貫于目。脾者，諸陰之首也；目者，血脈之宗也。故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”，指出醫(yī)者在治療眼病的同時必須顧護(hù)脾胃，否則就是妄治。由于飲食失常，或先天因素，憂思多慮，或眠少煩多，損傷脾胃，使脾胃運化功能失常阻礙氣機，脾氣虛弱，血失統(tǒng)攝，血行脈外出現(xiàn)眼底出血，氣虛血滯可形成視網(wǎng)膜靜脈的阻塞，《素問·至真要大論》提到若脾不能主導(dǎo)運化功能，致水濕內(nèi)停，可呈現(xiàn)出各種浮腫、水濕內(nèi)聚的征象，在眼底可表現(xiàn)為滲出物，黃斑區(qū)水腫等，中氣不足，清陽不升而濁陰不降，甚則可致視網(wǎng)膜脫離。因此，中醫(yī)治療消渴目病應(yīng)當(dāng)從脾論治，此為從本源出發(fā)。

DR確切的病因病理并不明確，目前有以下幾個方面：①多元醇通路激活；②蛋白激酶C激活；③晚期糖基化產(chǎn)物堆積；④持續(xù)高血糖狀態(tài)；⑤細(xì)胞因子的作用。西醫(yī)的治療方法主要有視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、抗VEGF藥物、類固醇治療、玻璃體切割術(shù)等，主要針對PDR，且多種治療方法存在的利弊也需要權(quán)衡。所以，需要對DR的發(fā)病機制不斷追尋探究，尋找更加適合有效、副作用低的治療方法，尤其是尋找NPDR的有效治療方法，提高對早期DR的診斷和檢查水平的同時進(jìn)行早期治療，才能最大限度地保護(hù)視力[5]。

針刺治療消渴目病，療效確切，已被反復(fù)證明。楊博等[6]認(rèn)為針刺可以抑制細(xì)胞因子的釋放，從而間接抑制血栓的形成，并使用針灸對10例糖尿病視網(wǎng)膜患者的眼周局部的穴位進(jìn)行強刺激，結(jié)果顯示10例全部有效，7例痊愈。張虹等[7]研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以改善糖尿病大鼠的異常視覺電生理。李石良等[8]發(fā)現(xiàn)針刺對糖尿病大鼠的毛細(xì)血管管徑、微血管瘤等具有明顯的改善作用。付明舉等[8]通過對23例NPDR及19例PDR患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)針刺可以改善2組患者的視網(wǎng)膜中央動脈和顳側(cè)睫狀后動脈的血流速度，即改善眼周局部的血液循環(huán)狀況。蔡春梅等[10]分別采用針刺和胰島素治療DR大鼠，發(fā)現(xiàn)相比較于胰島素，針刺可以更加有效地抑制細(xì)胞因子的合成與釋放。王德全等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針刺組糖尿病大鼠的血清脂質(zhì)過氧化物和超氧化物歧化酶水平低于造模組，且紅細(xì)胞超氧化物歧化酶的活性高于造模組，說明針刺可以清除自由基從而提高抗氧化能力。劉丹等[12]研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以抑制胰島素樣生長因子-1受體mRNA的表達(dá)。

晁俊等[13]闡述“脾胰同源”的理論，認(rèn)為正是由于“脾不散精”，故水谷精微難以輸布，聚成“糖濁”，體現(xiàn)為患者血糖水平的不斷升高，故治療應(yīng)健脾益氣，使機體“糖濁”漸化，本研究證實了從脾論治可使DR患者的糖化血紅蛋白顯著降低?！鹅`樞·大惑論》云“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，脾屬土臟，承載萬物，可使水谷得以轉(zhuǎn)化而成氣血。選用脾俞、足三里、中脘可補益中氣，使脾胃健運，氣血得生，濡養(yǎng)眼目，此外脾氣充足則統(tǒng)攝有力，血不至溢出于脈外，脈道通利則癖血消除，睛明、攢竹、承泣、球后、瞳子髎為眼周選穴，可疏通眼周局部血絡(luò)，陰陵泉、三陰交可補益陰液，隨著消渴病情的進(jìn)展，治療上需顧護(hù)肝腎，以肝俞、腎俞滋補肝腎，養(yǎng)血填精。諸穴合用，共奏健脾益氣、活血通絡(luò)之功。眼周針治療DR療效顯著，是臨床上常用的治療方法[14]，針刺眼周穴位可以有效改善患者視力及視野的損害，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血的吸收。

本研究基于脾虛是DR發(fā)生的基礎(chǔ)，采用調(diào)理脾胃針刺法聯(lián)合眼周針法治療DR，結(jié)果顯示該法能夠改善患者眼底情況，提高患者視力水平，并且能夠降低其糖化血紅蛋白，值得大力推廣。