高志清， 古旭瑩， 黃展明， 張子敬， 謝曉華

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

腎、輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛是急診外科常見的急腹癥之一，在中醫(yī)歸屬于“腰痛”、“腹痛”、“石淋”、“砂淋”等范疇。腎絞痛通常是結(jié)石在輸尿管移動所致，也屬于機(jī)體自身排石的過程，治宜緊急止痛。西醫(yī)治療急性腎絞痛多以解痙止痛為主，常規(guī)西醫(yī)止痛方法療效不一，且有一定副作用。本院急診外科采用通淋排石合劑口服配合邱氏穴按壓治療濕熱型腎絞痛，起效快，同時有利于發(fā)揮機(jī)體自身排石作用，有簡、便、效、廉的優(yōu)點，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2018年3月至2018年8月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科就診的明確診斷為腎絞痛，中醫(yī)辨證為濕熱型的患者，共120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組各60例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有典型的腎絞痛癥狀：突發(fā)腰部或側(cè)腹部疼痛，可放射至同側(cè)腹股溝區(qū)或會陰部，可伴冷汗淋漓、惡心嘔吐、膀胱刺激征、直腸刺激征等；②查體：患側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，輸尿管行經(jīng)區(qū)有壓痛；③輔助檢查：尿常規(guī)提示血尿，泌尿系B超、KUB平片或CT等檢查提示有結(jié)石。均須同時滿足以上3個條件[1]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]擬定濕熱型腎絞痛辨證標(biāo)準(zhǔn)。①突發(fā)腰腹絞痛；②小便混赤、余瀝澀痛或淋漓不暢；③或有口干欲飲，胸悶痞滿，惡心嘔吐，身體困重，大便秘結(jié)；④舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。具備①項及②～④項中的1項或以上者即可辨證為濕熱型腎絞痛。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腎絞痛的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合濕熱型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③治療前疼痛視覺模擬量表（VAS）評分≥4分；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①胃腸道等其他急癥引起的絞痛患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③伴有嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全的患者。

1.5治療方法

1.5.1 觀察組 給予通淋排石合劑口服配合邱氏穴按壓治療。（1）邱氏穴按壓?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)向上，稍屈膝屈髖，腰背部稍向前挺直；右手拇指指腹貼住邱氏穴（肋腰角下一橫指與后內(nèi)側(cè)一橫指交界處），并徐徐下壓，力達(dá)肌層后再斜45°向脊柱方向，在30 s逐漸用力按壓，患者得氣（有明顯酸脹感）后再持續(xù)按壓1～2 min，后緩慢放松拇指[3]。（2）中藥治療。通淋排石合劑組方：金錢草30 g、玉米須30 g、赤芍20 g、海金沙15 g、冬葵15 g、石葦15 g、枳殼15 g、廣木香（后下）15 g、川牛膝12 g。本合劑以水煎煮濃縮法提取制成，每mL含原生藥1 g，瓶裝備用（由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院統(tǒng)一制備）。用法：每次50 mL，加開水至200 mL稀釋，搖勻后口服，每天2次，連服3 d。

1.5.2 對照組 給予氟比洛芬酯聯(lián)合山莨菪堿靜滴治療。用法：將氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H20041508）50 mg注入0.9%氯化鈉溶液100 mL中靜滴；將山莨菪堿注射液（杭州民生藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：H33021707）10 mg注入0.9%氯化鈉溶液100 mL中靜滴。靜滴時間不超過1 h。

1.6觀察指標(biāo)采用VAS評分法[4]評定腎絞痛程度，分別于治療前及治療后15 min、30 min、60 min記錄患者的疼痛評分值；囑患者7 d后返院復(fù)查并記錄患者7 d內(nèi)病情有無復(fù)發(fā)及排石情況。

1.7療效評定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者VAS評分值評價療效[5]，患者疼痛緩解率=（治療前VAS評分-治療后VAS評分）/治療前VAS評分×100%。顯效：疼痛緩解率≥75%，疼痛基本消失；有效：疼痛緩解率≥50%，疼痛明顯減輕；無效：疼痛緩解率＜50%，疼痛無緩解或需要加用止痛藥物。總有效率（%）=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。病情復(fù)發(fā)評定標(biāo)準(zhǔn)：7 d內(nèi)再發(fā)腎絞痛≥1次視為病情復(fù)發(fā)。排石評定標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石排出，臨床癥狀及體征消失，復(fù)查泌尿系B超提示原有結(jié)石消失。

1.8統(tǒng)計方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；單向有序資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較觀察組60例患者中，男41例，女19例；年齡（40.51±10.46）歲；腎絞痛發(fā)作至就診時間（4.00±2.55）h；結(jié)石最大直徑為（5.28±1.38）mm；結(jié)石位置：左側(cè)輸尿管22例，右側(cè)輸尿管33例，雙側(cè)輸尿管5例；結(jié)石在輸尿管節(jié)段：上段15例，中段27例，下段23例；輔助檢查：泌尿系B超45例，KUB平片9例，腹部CT 6例。對照組60例患者中，男44例，女16例；年齡（43.71±12.83）歲；腎絞痛發(fā)作至就診時間（4.24±2.63）h；結(jié)石最大直徑為（5.51±1.16）mm；結(jié)石位置：左側(cè)輸尿管28例，右側(cè)輸尿管25例，雙側(cè)輸尿管7例；結(jié)石在輸尿管節(jié)段：上段19例，中段20例，下段28例；輔助檢查：泌尿系B超48例，KUB平片7例，腹部CT 5例。2組患者的性別、年齡、病程和病情等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的疼痛VAS評分較治療前有不同程度下降（P＜0.05或P＜0.01）。與對照組相比，觀察組在治療15 min后患者的疼痛VAS評分降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而在治療30 min和60 min后，2組患者的疼痛VAS評分相差不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較Table 1 Comparison of pain VAS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.3 2組患者疼痛緩解療效比較表2～表4結(jié)果顯示：在治療15 min、30 min和60 min后，觀察組患者疼痛緩解療效的總有效率分別為75.00%、88.33%和90.00%，對照組患者分別為56.67%、83.33%和93.33%；組間比較，觀察組在治療15 min后的疼痛緩解總有效率和總體療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而在治療30 min和60 min后，2組患者的疼痛緩解總有效率和總體療效均相差不大，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組患者治療15 min后疼痛緩解療效比較Table 2 Comparison of efficacy on pain relief in the two groups after treatment for 15 min n（p/%）

表3 2組患者治療30 min后疼痛緩解療效比較Table 3 Comparison of efficacy on pain relief in the two groups after treatment for 30 min n（p/%）

表4 2組患者治療60 min后疼痛緩解療效比較Table 4 Comparison of efficacy on pain relief in the two groups after treatment for 60 min n（p/%）

2.4 2組患者7 d內(nèi)病情復(fù)發(fā)情況及排石效果比較表5結(jié)果顯示：隨訪7 d，2組患者均有部分病例失訪，但2組失訪病例數(shù)相差不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除失訪數(shù)據(jù)，觀察組7 d內(nèi)腎絞痛復(fù)發(fā)率為13.33%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組排石率為53.33%，明顯優(yōu)于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“砂淋”、“石淋”、“腰痛”、“腹痛”等范疇。本病病位在腎、膀胱和溺竅，病機(jī)為“腎虛膀胱熱”。嶺南地區(qū)氣候多溫暖潮濕，患者素體濕熱偏盛，加之?dāng)z生不慎，外感濕熱之邪；或飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)下焦，煎熬日久，成砂成石；砂石壅塞水道，三焦氣化不利，通降失常，經(jīng)脈阻滯，不通則痛。中醫(yī)辨證分濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血瘀滯及腎氣不足等證，臨床以濕熱蘊(yùn)結(jié)型為主。濕熱搏結(jié)砂石，氣機(jī)不通，郁而閉之，故突發(fā)腰腹絞痛，前陰為溺竅之通路，故痛及前陰；濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，則小便余瀝澀痛；砂石阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)損傷則見血尿；中焦?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，脾胃運化失司，故惡心嘔吐；濕邪困脾，脾主四肢肌肉，故而身體困重；上焦肺失于宣降，肺氣脹滿，則胸悶不暢；肺與大腸相表里，肺氣不利則大腸傳導(dǎo)失司，故可見大便秘結(jié)[6]。因此，中醫(yī)治療濕熱型腎絞痛當(dāng)以清熱利濕、通淋排石、行氣止痛為主。

表5 2組患者7 d內(nèi)病情復(fù)發(fā)情況及排石效果比較Table 5 Comparison of the relapse of renal colic and stone discharge rate within 7 days in the two groups n（p/%）

通淋排石合劑為我院院內(nèi)制劑，具有利水行氣通淋之功效?，F(xiàn)代研究[7]表明，金錢草、海金沙、石葦可促進(jìn)輸尿管平滑肌蠕動，增加尿量，抑制炎癥反應(yīng)，并能抑制草酸鈣結(jié)晶增長，使結(jié)石溶解。因此，口服通淋排石合劑不僅可以增加尿量、沖刷砂石，促進(jìn)砂石排出體外，還可以推動氣機(jī)運行，促進(jìn)自身排石，從而縮短病程。對于急性腎絞痛的患者，按壓邱氏穴可有效激發(fā)穴位的經(jīng)氣，調(diào)暢人體氣機(jī)，郁閉氣機(jī)得解，通則不痛，故能行氣止痛。且按壓邱氏穴與穴位針刺、穴位注射相比[6、8-9]，其操作簡便易行，更為安全?，F(xiàn)代研究[10]表明，按壓邱氏穴可有效抑制血栓素A2（TXA2）、前列環(huán)素（PGI2）等炎癥遞質(zhì)的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。但二者單用的療效均不及聯(lián)合應(yīng)用，單用通淋排石合劑可促進(jìn)機(jī)體自身排石，但其止痛效果欠佳；單獨按壓邱氏穴能迅速緩解腎絞痛癥狀，但不能發(fā)揮機(jī)體自身排石作用，容易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。故將兩者結(jié)合，既可以迅速止痛，又能從整體上調(diào)整生理機(jī)能，提高排石率，減少病情復(fù)發(fā)。

西醫(yī)治療腎絞痛以解痙止痛為主，療效不一，遠(yuǎn)期止痛效果欠佳，且有一定的副作用，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、惡心嘔吐、口干面紅、腹脹等癥狀[11-12]；且阿片類藥物具有一定成癮性，臨床使用受限；此外，常規(guī)的西醫(yī)治療不利于促進(jìn)機(jī)體自身排石，容易復(fù)發(fā)，給患者帶來了較大的心理壓力。而我們遵循中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，選用通淋排石合劑口服配合邱氏穴按壓治療濕熱型腎絞痛，臨床止痛效果好，且復(fù)發(fā)率低?？诜芘攀蟿┛纱龠M(jìn)腎、輸尿管結(jié)石向下移動，排出體外，但排石過程容易引起輸尿管痙攣，誘發(fā)疼痛，按壓邱氏穴可迅速止痛，兩者相配合，既可促進(jìn)排石，又可有效緩解疼痛。與常規(guī)的西醫(yī)治療相比較，通淋排石合劑口服配合邱氏穴按壓具有以下優(yōu)勢：①起效迅速，鎮(zhèn)痛效果與氟比洛芬酯聯(lián)合山莨菪堿靜滴相當(dāng)；②臨床操作簡便易行，可復(fù)制性強(qiáng)，無須醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員操作，院前即可實施；③費用低廉；④藥穴相配合，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療濕熱型腎絞痛的優(yōu)勢。

綜上所述，通淋排石合劑口服配合邱氏穴按壓可作為臨床濕熱型腎絞痛的一個較好的治療方法。