崔夢(mèng)媛， 皮敏， 李海馨， 胡墅婷， 劉薇

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

周圍性面癱，又稱周圍性面神經(jīng)炎，包括特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、亨特綜合征等，是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，70%～80%的面癱患者經(jīng)治療后1～2個(gè)月內(nèi)可痊愈；若早期治療不及時(shí)，或神經(jīng)損傷較重，療效不理想，病程相對(duì)較長(zhǎng)，一般稱之為頑固性面癱。由于該病的患處在面部，對(duì)患者的日常工作、生活及人際交往等造成不良影響，因此，容易給患者帶來較大程度的心理負(fù)擔(dān)。既往大量研究[1-4]證明，針刺治療面癱具有明確的療效及優(yōu)勢(shì)，但大多采用主觀量表評(píng)分監(jiān)測(cè)面癱癥狀變化，缺乏客觀動(dòng)態(tài)指標(biāo)評(píng)估[5]。為了提高針刺療效研究的證據(jù)的可信度，需要更為客觀和可量化的指標(biāo)。激光散斑血流成像技術(shù)具有敏感可靠、非侵入性、操作簡(jiǎn)便、即時(shí)監(jiān)測(cè)、安全等優(yōu)點(diǎn)，使其具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，并逐漸成為監(jiān)測(cè)局部微循環(huán)及針刺效應(yīng)的新技術(shù)[6]。本研究擬以頑固性面癱作為切入點(diǎn)，利用激光散斑對(duì)比分析（laser speckle contrast analysis，LSCA）技術(shù)對(duì)中醫(yī)針灸治療面癱過程中面部表層血流微循環(huán)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2017年7月～2019年2月期間在深圳市中醫(yī)院針灸科接受治療的41例頑固性面癱患者為研究對(duì)象。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照賈建平主編的人民衛(wèi)生出版社出版的《神經(jīng)病學(xué)》[7]（2013年，第7版）中周圍性面癱（特發(fā)性面神經(jīng)炎）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述周圍性面癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程在2個(gè)月以上，6個(gè)月以內(nèi)；③年齡在12～70歲之間；④單側(cè)面癱；⑤面神經(jīng)評(píng)分在40分以下；⑥知情并同意參加本研究的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①為雙側(cè)同時(shí)面癱的患者；②繼發(fā)于其他疾病的患者，如耳源性面神經(jīng)炎（如中耳炎、迷路炎、乳突炎、腮腺炎等）、腦膜炎、腦血管病、后顱窩腫瘤、腮腺良性及惡性腫瘤等；③伴隨顏面部肌肉痙攣者；④伴有心力衰竭或嚴(yán)重肝、腎功能異常及精神病患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥穴位附近皮膚有感染者。

1.3治療方法參照深圳市中醫(yī)院針灸科2016年面癱?。嫔窠?jīng)炎）診療方案。（1）取穴。主穴：陽白、攢竹、絲竹空、四白、下關(guān)、迎香、地倉(cāng)、頰車、牽正、翳風(fēng)，均取患側(cè)；合谷、太沖，取雙側(cè)。配穴（根據(jù)不同辨證分型、體質(zhì)加減配穴）：氣虛血瘀者加關(guān)元、氣海；氣血兩虛者加血海、足三里；痰瘀阻絡(luò)者加豐隆、陰陵泉。（2）操作手法：囑患者取仰臥位，暴露患側(cè)頭面部、手足施術(shù)部位，然后予局部穴位消毒。選用規(guī)格為0.30 mm×25 mm的環(huán)球牌一次性針灸針，針刺用平補(bǔ)平瀉法，部分穴位使用透刺法，陽白穴提捏進(jìn)針0.5～0.8寸后透刺至魚腰穴，地倉(cāng)穴提捏進(jìn)針1～1.5寸后透刺至頰車穴，絲竹空穴提捏進(jìn)針0.5～0.8寸后透刺至太陽穴，其余穴位均垂直進(jìn)針，得氣后留針30 min?？蛇x用電針治療，一般選取下關(guān)——迎香、頰車——地倉(cāng)兩對(duì)穴位，選用連續(xù)波，頻率1～2 Hz，輸出強(qiáng)度以面部肌肉輕微收縮為度，電針時(shí)間約30 min。隔天針刺治療1次，每周治療3次，1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 面神經(jīng)功能評(píng)分量表的評(píng)分[8]具體見表1～3。面神經(jīng)功能評(píng)分總分=面神經(jīng)動(dòng)態(tài)觀評(píng)分＋面神經(jīng)靜態(tài)觀評(píng)分＋并發(fā)癥評(píng)分。面神經(jīng)功能評(píng)分滿分為50分。

表1 面神經(jīng)功能評(píng)分系統(tǒng)的靜態(tài)觀評(píng)分表（靜態(tài)觀下與健側(cè)比較）Table 1 Criteria for the scoring of facial nerve function at static state in comparison to the healthy part

表2 面神經(jīng)功能評(píng)分系統(tǒng)的并發(fā)癥評(píng)分表Table 2 Criteria for the scoring of complications of facial nerve function disorder

表3 面神經(jīng)功能評(píng)分系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)觀評(píng)分表（動(dòng)態(tài)觀下與健側(cè)比較）Table 3 Criteria for the scoring of facial nerve function at dynamic state in comparison to the healthy part

1.4.2 神經(jīng)肌電圖肌電波幅（Amp）檢測(cè) 使用美國(guó)CADWELL肌電誘發(fā)電位系統(tǒng)，室溫控制在18℃～25℃。患者在清醒安靜閉眼放松平臥下，進(jìn)行面神經(jīng)肌電圖檢查。采用一次性同心圓針電極在針刺干預(yù)療程前后分別監(jiān)測(cè)健側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌。觀察肌肉輕收縮時(shí)的運(yùn)動(dòng)單位電位波幅，計(jì)算Amp（mV）：Amp=（健側(cè)波幅-患側(cè)治療波幅）/健側(cè)波幅×100%。一般來說，Amp越高，則神經(jīng)損傷程度越重。

1.4.3 面部血流信號(hào)采集 使用武漢迅微光電技術(shù)公司制造的BFI-WF激光散斑成像儀，參數(shù)設(shè)定為高分辨精度50，曝光時(shí)間15 ms，采樣頻率為1個(gè)圖像/s，采集鏡頭分辨率640×480，室內(nèi)避免陽光直射，溫度保持在18℃～25℃。監(jiān)測(cè)時(shí)，患者采用仰臥位，面朝正上方，激光發(fā)射和監(jiān)測(cè)頭放置在患者面部正上方約25～30 cm處，調(diào)整儀器鏡頭的焦距，使散射信號(hào)處于最佳接收狀態(tài)。使用RTLBIV3軟件，手動(dòng)將面部血流圖像劃分為6個(gè)區(qū)域，分別是左右眼區(qū)、左右臉頰區(qū)、左右下頜區(qū)。將測(cè)量的血流信號(hào)數(shù)據(jù)分別取1 min內(nèi)的均值。血流灌注量不對(duì)稱性值（Pr）[9]：Pr=Pn（健側(cè)的平均血流灌注量）/Pa（患側(cè)的平均血流灌注量）。臨床觀察到面癱患者的Pr值通常大于1，且不同區(qū)域的Pr值變化不同步，Pr值越接近于1，則雙側(cè)血流越對(duì)稱，療效越好，預(yù)后越佳。

1.5統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，將符合正態(tài)分布資料進(jìn)行方差分析，若方差齊時(shí)用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用t’檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1脫落退出情況本研究共納入41例患者，觀察過程中，脫落1例（患者因返鄉(xiāng)，未能堅(jiān)持參與本研究而脫落），最終納入統(tǒng)計(jì)分析的病例數(shù)為40例。

2.2針刺前及針刺10 min后患者Pr值比較表4結(jié)果顯示：針刺10 min后，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，患者眼區(qū)整體Pr值與針刺前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.424，P=0.162＞0.05）；臉頰區(qū)整體Pr值針刺前大于針刺后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.505，P=0.001＜0.01）。下頜區(qū)整體Pr值也是針刺前大于針刺后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.622，P=0.001＜ 0.01）。

表4 針刺前后患者Pr值比較Table 4 Comparison of Pr before and after each acupuncture (-x±s)

2.3療程開始時(shí)與療程結(jié)束時(shí)患者Pr值比較表5結(jié)果顯示：治療1個(gè)療程后，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，在療程開始時(shí)與療程結(jié)束時(shí)患者眼區(qū)整體Pr值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.152，P=0.880＞0.05）；臉頰區(qū)整體Pr值比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.547，P=0.130＞0.05）；下頜區(qū)整體Pr值比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.439，P=0.158＞ 0.05）。

表5 療程開始時(shí)與療程結(jié)束時(shí)患者Pr值比較Table 5 Comparison of Pr at the beginning and at the end of treatment course (-x±s)

2.4療程開始時(shí)與療程結(jié)束時(shí)患者肌電圖Amp比較表6結(jié)果顯示：治療1個(gè)療程后，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，患者在療程開始時(shí)的眼輪匝肌Amp大于療程結(jié)束時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.696，P=0.001＜0.01）；在療程開始時(shí)的口輪匝肌Amp也大于療程結(jié)束時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.368，P=0.000 ＜ 0.01）。

表6 療程開始時(shí)與療程結(jié)束時(shí)患者肌電圖Amp比較Table 6 Comparison of ENMG Amp at the beginning and at the end of treatment course （-x±s，p/%）

2.5療程開始時(shí)與療程結(jié)束時(shí)患者面神經(jīng)功能評(píng)分比較表7結(jié)果顯示：治療1個(gè)療程后，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，患者在療程開始時(shí)的面神經(jīng)功能評(píng)分小于療程結(jié)束時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.053，P=0.000＜ 0.01）。

表7 療程開始時(shí)與療程結(jié)束時(shí)患者面神經(jīng)功能評(píng)分比較Table 7 Comparison of facial nerve function scores at the beginning and at the end of treatment course （-x±s，s/分）

2.6患者面神經(jīng)功能評(píng)分與肌電圖Amp和Pr值的相關(guān)性分析表8結(jié)果顯示：經(jīng)Pearson相關(guān)分析，患者面神經(jīng)功能評(píng)分與眼輪匝肌Amp、口輪匝肌Amp呈負(fù)向相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)（γ）分別為-0.224、-0.342，與眼Pr值、臉頰Pr值呈正向相關(guān)性，γ分別為0.240、0.275。

表8 患者面神經(jīng)功能評(píng)分與肌電圖Amp和Pr值的相關(guān)性分析Table 8 Analysis of the correlation of facial nerve function scores with ENMG Amp and Pr γ

3 討論

從中醫(yī)角度講，面癱的病機(jī)為風(fēng)邪侵襲，經(jīng)氣不利，氣血不能養(yǎng)筋。從西醫(yī)角度來說，其病因尚不明確，但在機(jī)制上存在面神經(jīng)骨管壓迫血管，造成面神經(jīng)缺血變性，繼發(fā)靜脈充血水腫，水腫壓迫面神經(jīng)，從而導(dǎo)致進(jìn)一步缺血的情況。在面神經(jīng)功能的恢復(fù)過程中，神經(jīng)周圍支的血供是神經(jīng)再生的必要條件，因此，治療上必須保證充足的血氧供應(yīng)，其他如擴(kuò)血管、抗炎減壓、脫水減壓等治療也均有廣泛應(yīng)用[10]。長(zhǎng)期失神經(jīng)支配的肌組織的微血管顯著減少，而血液循環(huán)的改善可減緩面肌萎縮的發(fā)生時(shí)間。

頑固性面癱作為一種難治性疾病，較大程度地影響患者的心理和生理健康。手術(shù)治療[11]雖然快速有效，但其帶來的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)費(fèi)支出均較大。藥物治療主要采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)類藥物等，但療效均不太理想。因此，針刺治療作為一種簡(jiǎn)單、便捷、經(jīng)濟(jì)的治療方法，目前仍是廣大面癱患者的主要選擇。而對(duì)于治療時(shí)間較長(zhǎng)的頑固性面癱，患者往往失去耐心，進(jìn)而失去社交的信心。因此，早評(píng)估、早治療是面癱治療的重要環(huán)節(jié)。

本研究結(jié)果表明，透刺法為主針刺治療頑固性面癱，療效確切，能夠有效地改善患者的臨床癥狀、增加局部血液灌注量、促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)。從評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)方面來看，電生理指標(biāo)作為常用的面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有較高的評(píng)估可信度。激光散斑技術(shù)可即時(shí)反映針刺增加局部血液灌注量的效果，客觀說明了針刺治療能夠改善血液循環(huán)、促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)，在面癱的早期治療中，有一定的評(píng)估作用，對(duì)頑固性面癱的療效評(píng)價(jià)亦有一定的可信度，可考慮作為臨床評(píng)估的新方法。

頑固性面癱患者病程較長(zhǎng)，在實(shí)際研究中，限于本人的研究時(shí)間、能力和經(jīng)費(fèi)，本研究?jī)H觀察了治療1個(gè)月后面癱患者的療效情況，未能觀察治療2個(gè)月或更久之后的遠(yuǎn)期療效。也正由于研究時(shí)間不夠長(zhǎng)，以及缺少遠(yuǎn)期療效的跟蹤隨訪，因此，還不能完全準(zhǔn)確地反映恢復(fù)較緩慢的面癱患者的癥狀及血液灌注量的變化情況。

簡(jiǎn)而言之，激光散斑血流成像技術(shù)簡(jiǎn)便、快捷、直觀，能及時(shí)、準(zhǔn)確、充分地反映針刺效應(yīng)，應(yīng)用于臨床，能夠幫助醫(yī)生調(diào)整治療方案，增強(qiáng)患者信心，但作為面癱的嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)仍需進(jìn)一步研究完善。