林遠(yuǎn)方， 莊娟娟， 陳偉梅， 周靈通， 鄭曉斌， 韋以宗

（1.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000；2.北京市昌平區(qū)光明骨傷醫(yī)院，北京 100000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）多發(fā)于中老年人，主要表現(xiàn)為腰腿痛伴間歇性跛行、下肢感覺(jué)障礙等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)截癱、排便無(wú)力。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的治療主要以手術(shù)為主[1]，而該療法存在費(fèi)用昂貴、風(fēng)險(xiǎn)較大、可能導(dǎo)致并發(fā)癥或后遺癥等局限性[2]。而傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法如針灸、推拿、中藥治療等往往存在療程較長(zhǎng)、病情易反復(fù)等不足[3-6]。綜上所述，LSS的手術(shù)及非手術(shù)療法均未取得理想的療效。究其原因，筆者認(rèn)為主要是現(xiàn)有療法忽略了腰椎曲度（簡(jiǎn)稱腰曲）改變這一脊柱力學(xué)紊亂的重要因素[7]，并沒(méi)有以改善或恢復(fù)腰曲為治療目標(biāo)。因此，如何基于腰曲尋求一種創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、療效好的治療方法是亟待解決的問(wèn)題。筆者于2016年9月至2018年12月間采用以調(diào)曲復(fù)位為核心的中醫(yī)整脊技術(shù)治療60例LSS患者，取得滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象制定臨床調(diào)查表，將2016年9月至2018年12月在深圳市中醫(yī)院整脊科住院的患者作為病例來(lái)源，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)選擇了60例LSS患者作為研究對(duì)象并簽署知情同意書(shū)（1例患者因個(gè)人原因未堅(jiān)持治療至2個(gè)療程，予以剔除）。其中男性26例，女性33例；年齡最小25歲，最大88歲，平均年齡（57±15）歲；病程為0.25個(gè)月～420個(gè)月，平均36個(gè)月。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社出版的《中國(guó)整脊學(xué)》（第二版）[7]及中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)整脊學(xué)》教材[8]中LSS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～80周歲；③此前2周未進(jìn)行過(guò)糖皮質(zhì)激素等消炎鎮(zhèn)痛藥物治療以及其他療法治療；④理解并簽署了知情同意書(shū)的自愿受試者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；②因認(rèn)知障礙或精神疾病而不能配合治療的患者；③合并肝、腎、造血系統(tǒng)或心腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；④先天性腰椎管狹窄的患者；⑤腰椎椎弓峽部裂腰椎滑脫癥所致的椎管狹窄或骨質(zhì)疏松癥所致的椎管狹窄患者；⑤腰椎結(jié)核、腫瘤或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病患者；⑥糖尿病伴有肢體缺血、嚴(yán)重下肢靜脈曲張或軟組織感染傾向的患者。

1.5治療方法

1.5.1 腰椎定點(diǎn)杠桿正骨法（點(diǎn)） 患者俯臥，術(shù)者站于其旁，用三指觸診法明確錯(cuò)位椎體棘突偏歪情況后，以一手拇指定點(diǎn)于患椎棘突偏歪側(cè)，另一手掌根豌豆骨定點(diǎn)于該椎另一側(cè)橫突處（約為偏歪棘突稍上方旁開(kāi)2 cm，如棘突偏向左側(cè)，則定位于右側(cè)橫突）。囑患者聽(tīng)醫(yī)者口令配合呼吸，醫(yī)者乘其呼氣末期肌肉放松時(shí)，定位于患椎棘突偏歪側(cè)的拇指向?qū)?cè)推，定位于該椎另一側(cè)橫突處的掌根同時(shí)發(fā)力下壓，使患椎發(fā)生杠桿旋轉(zhuǎn)而整復(fù)。

1.5.2 以宗四維牽引辨證調(diào)曲法（線） 根據(jù)LSS患者腰曲改變情況辨證調(diào)曲，先行第三維牽引，然后行第四維牽引，每天各1次，每次牽引20 min，2周為1個(gè)療程，總共治療2個(gè)療程。采用廣州金簏匯生物科技有限公司研發(fā)的四維電動(dòng)牽引床（國(guó)家專利號(hào)：ZL03261021.1，注冊(cè)證編號(hào)：粵械注準(zhǔn)20182260269，型號(hào)：TW530）。操作方法：①第三維牽引：即仰臥屈曲下肢懸吊牽引?；颊哐雠P位，雙踝套上牽引套后啟動(dòng)牽引裝置，逐漸使下肢伸直并屈髖至與軀干呈90°，重量以臀部稍離床為度，牽引20 min。②第四維牽引（即俯臥過(guò)伸懸吊牽引）：患者俯臥位，脅肋部及雙小腿捆綁牽引帶后啟動(dòng)牽引裝置將雙下肢牽起，重量以使下肢與下半身呈懸吊狀、下腹部離開(kāi)床面為度，牽引20 min。

1.6療效評(píng)定方法

1.6.1 腰曲的測(cè)量和計(jì)算 參考人民衛(wèi)生出版社出版的《中國(guó)整脊學(xué)》（第二版）[7]中介紹的弓形面積法對(duì)腰椎DR側(cè)位片進(jìn)行腰曲的測(cè)量和計(jì)算（見(jiàn)圖1）。

1.6.2 椎管容積測(cè)量和計(jì)算 參考張慶明等[9]報(bào)道的方法，取L4、L5平面CT照片，應(yīng)用“骨科測(cè)量軟件”測(cè)量治療前后的椎體橫截面積、椎管橫截面積，并用控件工具測(cè)出對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)，用椎管面積/椎體面積值表示椎管容積（見(jiàn)圖1）。

圖1 椎管容積和腰曲的測(cè)量及計(jì)算Figure 1 Measuring and calculation of spinal canal volume and lumbar curvature

1.7療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分系統(tǒng)制定臨床觀察調(diào)查量表對(duì)患者治療前后的癥狀體征功能進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算出改善率：改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（29-治療前評(píng)分）]×100%。以改善率為療效評(píng)定依據(jù)：臨床痊愈：改善率≥75%；顯效：50%≤改善率＜75%；有效：25%≤改善率＜49%；無(wú)效：改善率＜25%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，服從正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；分析兩變量之間的相互關(guān)系采用相關(guān)性或回歸性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效評(píng)定結(jié)果59例LSS患者經(jīng)點(diǎn)線正骨調(diào)曲整脊法治療后，總有效率為94.92%，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2治療前后JOA評(píng)分、椎管容積、弓形面積（腰曲）比較與治療前相比，治療后患者的JOA評(píng)分升高，腰椎弓形面積及L4和L5椎管面積/椎體面積均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 59例腰椎管狹窄癥患者的療效評(píng)定結(jié)果Table 1 Therapeutic effect of the 59 cases of lumbar spinal stenosis after treatment

表2 59例患者治療前后JOA評(píng)分、椎管容積、弓形面積（腰曲）比較Table 2 Comparison of JOA scores,spinal canal volume and arch area(lumbar curvature)in the 59 cases of lumbar spinal stenosis before and after treatment (-x±s)

2.3腰曲與腰椎管狹窄癥的相關(guān)性分析在治療前后，分別將腰曲（腰椎弓形面積）與JOA評(píng)分、L4椎管面積/椎體面積、L5椎管面積/椎體面積進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。結(jié)果表明，在治療前后，腰椎弓形面積與JOA評(píng)分、L4椎管面積/椎體面積、L5椎管面積/椎體面積之間均存在不同程度相關(guān)關(guān)系，且均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)與腰椎弓形面積的相關(guān)性分析Table 3 Correlation of various parameters with arch area

3 討論

腰椎管狹窄癥（LSS）是一種主要表現(xiàn)為腰腿痛伴間歇性跛行、下肢感覺(jué)障礙等癥狀的疾病，被認(rèn)為是“老年患者脊柱手術(shù)的最常見(jiàn)原因”[10-11]。隨著我國(guó)人口老齡化加快，LSS正逐漸成為影響我國(guó)老年人生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。LSS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與小關(guān)節(jié)內(nèi)聚及增生、椎板增厚等骨性因素及黃韌帶增厚、椎間盤(pán)突出等非骨性因素有關(guān)[12]，治療方法主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。然而，由于目前LSS的診斷、分類標(biāo)準(zhǔn)繁多，對(duì)于本病采取何種治療方法尚未形成統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和明確的指南[13]，多數(shù)療法存在著療效不確切、治療費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)、并發(fā)癥較多或易復(fù)發(fā)等不足[14]，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

多年來(lái)，韋以宗教授等以人類脊柱的功能解剖作為切入點(diǎn)，深入研究人類頸腰曲形成的機(jī)制，創(chuàng)立了以調(diào)曲復(fù)位為技術(shù)核心的中醫(yī)整脊學(xué)。臨床將中醫(yī)整體觀及對(duì)位、對(duì)線、對(duì)軸這一接骨治療觀引申到脊柱勞損病治療上，即不但對(duì)病變的椎體進(jìn)行局部復(fù)位，更重視對(duì)腰曲的調(diào)整。本試驗(yàn)中“腰椎定點(diǎn)杠桿正骨法”是從局部調(diào)整錯(cuò)位椎體，即根據(jù)患者癥狀部位，分析相應(yīng)脊神經(jīng)根損害部位，初步了解發(fā)病脊椎或節(jié)段，再結(jié)合觸診及影像學(xué)檢查明確椎體錯(cuò)位情況，確定調(diào)整的節(jié)段和方向，最后進(jìn)行復(fù)位的手法。而四維牽引法是受元代危亦林“脊柱懸吊復(fù)位法”和《醫(yī)宗金鑒》中“攀索疊磚法”啟發(fā)而形成的通過(guò)牽引雙下肢并半懸吊使腰背過(guò)伸的治療方法。已有研究[14-17]表明四維角度上進(jìn)行腰椎的調(diào)曲，可通過(guò)整體調(diào)節(jié)脊柱的平衡，恢復(fù)椎管和神經(jīng)根孔的容積而發(fā)揮改善LSS患者癥狀和體征的作用。

本試驗(yàn)通過(guò)自身前后對(duì)照研究，觀察腰椎定點(diǎn)杠桿正骨法結(jié)合脊柱四維牽引整脊治療LSS的臨床療效，探討治療前后腰曲（腰椎弓形面積）、椎管容積（L4椎管面積/椎體面積、L5椎管面積/椎體面積）及JOA評(píng)分的變化，進(jìn)而將腰椎弓形面積與JOA評(píng)分、L4椎管面積/椎體面積、L5椎管面積/椎體面積進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果表明腰椎定點(diǎn)微調(diào)手法結(jié)合脊柱四維牽引整脊治療LSS療效顯著，而腰曲（腰椎弓形面積）與椎管容積（椎管面積/椎體面積）、LSS患者JOA評(píng)分之間存在相關(guān)性，說(shuō)明整脊療法能有效減輕LSS患者的臨床癥狀及改善椎管容積，或許與其整體調(diào)節(jié)腰椎曲度有關(guān)，而整體改善腰椎曲度可能是整脊療法治療LSS取效的關(guān)鍵。

然而，本研究限于經(jīng)費(fèi)、研究周期等原因，存在樣本量較少、未采用盲法、隨訪時(shí)間較短等不足，期待今后能夠有大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲的臨床試驗(yàn)，為進(jìn)一步闡明LSS的腰曲紊亂病理機(jī)制以及為整脊療法治療此類脊柱退行性疾病的臨床推廣提供更有力的依據(jù)。