陳志煌， 韋嵩， 李曉昊， 侯春福， 張嫻嫻， 郭晶， 李慧

（南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州 510010）

軍事訓(xùn)練傷是指部隊(duì)官兵在進(jìn)行軍事訓(xùn)練時(shí)，因受到訓(xùn)練強(qiáng)度、內(nèi)容、方法和環(huán)境等因素影響，導(dǎo)致參訓(xùn)人員出現(xiàn)組織器官功能障礙或病理改變的系列損傷[1]。隨著當(dāng)前部隊(duì)軍事訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度不斷加大，軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生率居高不下[2]，并有逐年增高的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷的發(fā)生率位于軍事訓(xùn)練傷中的第一位。軍事訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎指在軍事訓(xùn)練時(shí)膝關(guān)節(jié)在急性創(chuàng)傷、慢性勞損下非感染引起的滑膜炎癥反應(yīng)性疾病，目前認(rèn)為其發(fā)病主要是在軍事訓(xùn)練中因暴力撞擊、強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)、牽拉壓迫、跌仆閃挫或過久勞累的損傷而形成，它是膝關(guān)節(jié)軍事訓(xùn)練損傷的一種常見病，一般分為急性期和慢性期。若在急性期未得到及時(shí)的治療和有效的控制[3]，經(jīng)統(tǒng)計(jì)約有13%的患者會(huì)形成反復(fù)發(fā)作的頑固性慢性滑膜炎，其臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、屈伸活動(dòng)受限等[4]，嚴(yán)重影響部隊(duì)官兵的健康和部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，降低官兵的軍事訓(xùn)練水平和綜合軍事素質(zhì)。因此，如何提高軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的治療效果，是我軍衛(wèi)勤系統(tǒng)的重要研究熱點(diǎn)之一。便攜式針刀鏡是本研究團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)的中醫(yī)微創(chuàng)治療新技術(shù)，在治療膝關(guān)節(jié)損傷疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能方面有明顯作用。本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，觀察應(yīng)用便攜式針刀鏡治療軍事訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床療效，并與傳統(tǒng)針灸推拿治療作比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2015年6月～2017年6月在解放軍原廣州總醫(yī)院中醫(yī)科住院的軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎官兵為研究對(duì)象，共63例。采用隨機(jī)數(shù)字表將63例患者隨機(jī)分為治療組32例和對(duì)照組31例。

1.2病例選擇所有病例均符合軍事訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①軍事訓(xùn)練史及外傷史：有影響到膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期或高負(fù)荷、高強(qiáng)度訓(xùn)練史，或急性外傷史；②?？茩z查：有明顯關(guān)節(jié)腫痛病史，浮髕試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷會(huì)加重膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，休息有緩解；抽屜試驗(yàn)陰性，回旋研磨試驗(yàn)（半月板旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)）陰性，排除前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板損傷、膝關(guān)節(jié)退行性滑膜炎、感染性滑膜炎、原發(fā)性滑膜炎等非創(chuàng)傷性的病變。

1.3治療方法

1.3.1 治療組 給予便攜式針刀鏡治療（見圖1、圖2），持續(xù)治療4周。第1周在針刀鏡可視下應(yīng)用便攜式針刀鏡配套器械經(jīng)筋刀進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗、松解、修復(fù)1次。治療過程如下：用1%的利多卡因在患者膝關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)麻醉，按膝關(guān)節(jié)針刀鏡操作標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)取前外側(cè)入路，尖刀切開皮膚，用直刀開通入路，置入針刀鏡套管，安裝針刀鏡鏡頭并打開水通道充盈關(guān)節(jié)腔，依次探查髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)側(cè)脛骨間隙、內(nèi)側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)隱窩、髁間窩、外側(cè)脛骨間隙、外側(cè)半月板、外側(cè)隱窩，通過針刀鏡套管器械操作通道置入經(jīng)筋刀；在探查過程中對(duì)黏連部位進(jìn)行松解，對(duì)炎性滑膜和軟骨表面沉積纖維素、纖維蛋白等病理產(chǎn)物進(jìn)行鈍性清理、修復(fù)；通過針刀鏡雙向液體通道以0.9%的氯化鈉注射液進(jìn)行持續(xù)關(guān)節(jié)腔灌洗，直至引出的沖洗液清亮。第2、3、4周應(yīng)用針刀鏡配套的微創(chuàng)針具在關(guān)節(jié)周圍行經(jīng)筋松解、剝離疏通治療：治療部位依據(jù)《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》[6]，取膝關(guān)節(jié)周圍有條索或結(jié)節(jié)處的經(jīng)筋病結(jié)點(diǎn)（即循經(jīng)筋阿是穴），在結(jié)點(diǎn)處用亞甲藍(lán)標(biāo)記，用1%的利多卡因局部麻醉，進(jìn)入經(jīng)筋后針刀到達(dá)骨面，采用切、分、離、剝、擠推、摩骨等手法，對(duì)操作部位進(jìn)行縱行疏通和橫行剝離治療。每周1次，共治療3周。

1.3.2 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)針灸推拿治療。針灸治療：參考《軍事訓(xùn)練傷防治手冊(cè)》[7]，取阿是穴、三陰交、犢鼻穴、血海穴、足三里及陰陵泉，行常規(guī)消毒后進(jìn)針（針具規(guī)格為0.3 mm×60 mm），其中除阿是穴行直刺外，其他穴位行斜刺。進(jìn)針后要進(jìn)行捻轉(zhuǎn)直至患者有酸脹感，留針30 min后除針，期間每間隔10 min捻針1次。每天施針1次，7 d為1個(gè)療程。推拿治療：患者取仰臥體位并將患肢伸直取外旋位，對(duì)患部進(jìn)行中等力度按揉、推滾，確定疼痛部位后行彈拔，重復(fù)該推拿方法8遍左右。每天推拿1次，7 d為1個(gè)療程。每個(gè)療程結(jié)束休息3 d，共治療3個(gè)療程（合計(jì)為4周時(shí)間）。

圖1 便攜式針刀鏡器械Figure 1 Minimally invasive needle-knife scope therapy instruments

圖2 便攜式針刀鏡治療Figure 2 Performance of minimally invasive needle-knife scope therapy instruments

1.4觀察指標(biāo)和方法

1.4.1 膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Score，VAS）評(píng)分 觀察2組患者治療前后VAS評(píng)分的變化情況。方法：讓患者在1條10 cm長(zhǎng)的線段上標(biāo)識(shí)疼痛程度，其左端為0分，表示“無痛”，右端為10分，表示“劇痛”，患者在此線段上所標(biāo)記的長(zhǎng)度即為VAS得分[8]。

1.4.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 觀察2組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的變化情況。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括：跛行（0～5分）、支撐（0～5分）、交鎖（0～15分）、不穩(wěn)定（0～25分）、疼痛（0～25分）、腫脹（0～10分）、爬樓梯（0～10分）、下蹲（0～5分），總分為0～100分。得分越高，說明其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[9]。

1.4.3 步態(tài)分析 分別于治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行步態(tài)分析。步態(tài)分析采用Gait Watch步態(tài)分析儀進(jìn)行步態(tài)時(shí)空參數(shù)分析。具體分析方法：①受試者著寬松衣服和平底鞋，將7個(gè)傳感器按標(biāo)準(zhǔn)綁定在患者骶骨后正中間處、股骨中段正前方、脛骨內(nèi)側(cè)肌肉平整處和腳背平整處；②采用標(biāo)準(zhǔn)方法校準(zhǔn)環(huán)境、儀器、設(shè)備；③患者在規(guī)定安靜環(huán)境中的測(cè)試走道上直線行走12 m；④系統(tǒng)數(shù)據(jù)采樣頻率為500 Hz，采集時(shí)間距離參數(shù)，包括步頻、步態(tài)周期、步幅、步速。

1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（正態(tài)分布）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組32例患者均為男性；年齡18～28歲，平均（22.9±3.9）歲；病程（3.2±1.6）個(gè)月。對(duì)照組31例患者也均為男性；年齡19～29歲，平均（23.4±3.5）歲；病程（3.1±1.5）個(gè)月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛VAS評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of Lysholm scores of knee joint function and VAS Pain Score in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.3 2組患者治療前后步態(tài)時(shí)間距離參數(shù)比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的步頻、步態(tài)周期、步幅、步速等步態(tài)時(shí)間距離參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的步頻、步幅、步速均較治療前明顯提高，步態(tài)周期均較治療前明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組在改善步頻、步態(tài)周期、步幅、步速等步態(tài)時(shí)間距離參數(shù)方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明便攜式針刀鏡治療可有效提高軍事訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者的步頻、步幅、步速，縮短患者的步態(tài)周期。

表2 2組患者治療前后步態(tài)時(shí)間距離參數(shù)比較Table 2 Comparison of gait-time-pace parameters in the two groups before and after treatment (-x±s)

3 討論

相關(guān)研究表明，膝關(guān)節(jié)是最易發(fā)生訓(xùn)練性損傷的部位。膝關(guān)節(jié)軍事訓(xùn)練傷不僅對(duì)健康造成危害，而且影響部隊(duì)的正常訓(xùn)練，降低部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。在軍事訓(xùn)練中，奔跑、跳躍、跨步及各方向急劇轉(zhuǎn)體、下蹲和撲倒等動(dòng)作，?？墒瓜リP(guān)節(jié)發(fā)生急慢性損傷，輕則影響訓(xùn)練，降低訓(xùn)練質(zhì)量；重則導(dǎo)致傷殘，影響日常生活。目前研究發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，血腫未吸收完全，且隨著血腫的壓迫，組織間滲透壓升高，關(guān)節(jié)液吸收與分泌平衡受到破壞，使得關(guān)節(jié)液增加，內(nèi)壓增高，關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍靜脈及淋巴回流受阻，阻斷了關(guān)節(jié)內(nèi)組織正常的滋養(yǎng)，從而形成惡性循環(huán)，給患者造成嚴(yán)重的后果。軍事訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的主要臨床表現(xiàn)為：（1）疼痛，一般在傷后即刻發(fā)生，并持續(xù)存在；（2）腫脹，疼痛后逐漸出現(xiàn)患部腫脹，常伴有皮下瘀血；（3）壓痛，損傷局部壓痛是主要體征之一；（4）運(yùn)動(dòng)功能障礙，患處關(guān)節(jié)表現(xiàn)為一定方向的活動(dòng)受限。軍事訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎由于上述一系列病理變化，將直接導(dǎo)致患者行走姿勢(shì)及步態(tài)異常。在膝關(guān)節(jié)損傷的步態(tài)過程中，已有研究表明膝關(guān)節(jié)損傷患者的步頻、步速、步寬、步幅等步態(tài)時(shí)間距離參數(shù)較正常人明顯下降。

軍事訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“傷筋”、“痹證”范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)人體受到損傷時(shí)，氣血運(yùn)行失?；蚪钊馐軗p，導(dǎo)致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋受阻，使關(guān)節(jié)屈伸不利，作腫作痛。正如《圣濟(jì)總錄·傷折惡血不散》所云：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，血瘀結(jié)不散，則為腫為痛”。損于外而傷于內(nèi)，傷血必傷氣，經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋瘀血凝滯，則氣機(jī)宣通失暢?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有“氣傷痛，形傷腫”，氣本無形，郁滯則氣聚，聚則成形，氣機(jī)不通之處，即傷病所處，必出現(xiàn)腫脹疼痛。清代名醫(yī)陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》有：“痛不通，氣血壅，通不痛，調(diào)和奉。”故治療務(wù)使經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋疏通，氣血暢達(dá)，方能奏效。

便攜式針刀鏡技術(shù)是以現(xiàn)代解剖醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以中醫(yī)經(jīng)筋理論為指導(dǎo)的中醫(yī)微創(chuàng)診療技術(shù)，該技術(shù)在中醫(yī)傳統(tǒng)“九針療法”基礎(chǔ)上，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)窺鏡和微創(chuàng)外科技術(shù)，在不破壞機(jī)體整體結(jié)構(gòu)的情況下，根據(jù)中醫(yī)整體觀念和經(jīng)筋理論，利用研發(fā)的針具，通過微型經(jīng)筋針械在可視下進(jìn)行筋結(jié)剝離，松解經(jīng)筋走行的卡壓、黏連和阻滯，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋的治療目的。有臨床研究[10，11]表明，在經(jīng)筋理論的指導(dǎo)下，應(yīng)用針刀鏡系統(tǒng)分離結(jié)筋病灶點(diǎn)的橫絡(luò)，解除其對(duì)經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋的卡壓，減少或消除因卡壓后而引起的氣血運(yùn)行不暢，從而有效解除患者的關(guān)節(jié)痹痛。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組采用傳統(tǒng)針灸推拿治療，能有效改善軍事訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者的步態(tài)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，這一研究結(jié)果跟既往研究結(jié)論[12，13]相一致。治療組采用便攜式針刀鏡治療后，患者的步頻、步速、步態(tài)周期、步幅、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分均較對(duì)照組有明顯改善，說明便攜式針刀鏡治療能明顯改善軍事訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者的步態(tài)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。究其原因，一方面，采用便攜式針刀鏡在可視下灌洗關(guān)節(jié)，清除滑膜炎關(guān)節(jié)液中的炎癥細(xì)胞因子和關(guān)節(jié)液中及組織表面的纖維素和纖維蛋白等病理產(chǎn)物，改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，減輕局部滑膜炎癥，降低關(guān)節(jié)內(nèi)的病理組織對(duì)機(jī)體的反復(fù)刺激，阻斷自身免疫應(yīng)答，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，緩解關(guān)節(jié)疼痛，糾正由于疼痛導(dǎo)致的患者步態(tài)異常；另一方面，應(yīng)用針刀鏡配套器械中的微創(chuàng)針具解除關(guān)節(jié)周圍的組織黏連，疏通淋巴前通路和組織液通道，消除局部炎性介質(zhì)和大分子代謝產(chǎn)物的蓄積，維護(hù)組織液的正常生理功能。通過循經(jīng)筋行疏通、松解、剝離治療，可松解橫絡(luò)結(jié)點(diǎn)，疏通氣血運(yùn)行通道。由此可見，通過關(guān)節(jié)內(nèi)外的序貫治療，對(duì)軍事訓(xùn)練傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外的“橫絡(luò)”進(jìn)行疏通松解，清除經(jīng)筋循行路線上的卡壓節(jié)點(diǎn)，有助于恢復(fù)經(jīng)筋的正常功能，達(dá)到治療痹證的根本目的。

綜上所述，便攜式針刀鏡治療軍事訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎具有較好的臨床療效，能有效改善軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者的步態(tài)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，便攜式針刀鏡系統(tǒng)的特點(diǎn)是體積小，重量輕，可單兵隨身攜帶，使用方便，對(duì)環(huán)境、操作條件無特殊限制，可以很好地適應(yīng)戰(zhàn)時(shí)及訓(xùn)練時(shí)基層部隊(duì)衛(wèi)勤保障需要，該技術(shù)值得在基層部隊(duì)中廣泛推廣使用。