仇成江， 陳偉潤， 范春

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006）

膽管結石是肝膽外科的常見病，目前手術是該病的主要治療手段。然而，由于該病具有病程纏綿、術后容易復發(fā)等特點，導致部分術后復發(fā)患者將面臨二次手術等問題。因此，如何預防膽管結石術后復發(fā)已成為臨床急需解決的問題之一。既往研究[1]表明，糖蛋白在膽結石形成中起到重要的作用，其作為膽汁中一種結合蛋白質，在結石的形成過程中起促成核的作用，與膽汁黏液、難溶性鈣鹽聚合，經過包裹沉淀，最終形成結石。中醫(yī)學認為，膽管結石屬于“膽脹”范疇，多由于濕熱、氣滯等，使肝膽氣郁，膽失通降所致，因此，臨床上治療膽管結石，多采用疏肝理氣、清熱利膽的治療方法。本研究運用該法治療膽管結石術后患者，觀察其對膽汁糖蛋白含量的影響，為中醫(yī)藥治療和預防膽管結石復發(fā)提出思路和方法，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組本研究病例均為2016年6月～2018年6月在廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（即廣東省中醫(yī)院）大學城醫(yī)院就診的，符合膽總管結石診斷標準，并在我院腹部外科行腹腔鏡下膽總管切開取石術+T管引流術+膽囊切除術后門診隨訪治療的患者，共60例。采用隨機信封法將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各30例。本研究符合醫(yī)學倫理要求并經廣東省中醫(yī)院倫理委員會審核批準（批件號：BF2018-053-01），同時，所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2病例選擇標準標準

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的《肝膽管結石病診斷治療指南》[2]中的臨床診斷標準。中醫(yī)辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]，中醫(yī)證型為肝郁氣滯、濕熱阻滯，癥見：胸悶、腹?jié)M不適、情緒不暢、納差等，苔黃或白膩，脈弦滑。

1.2.2 納入標準 ①符合上述膽總管結石臨床診斷標準并行腹腔鏡下膽總管切開取石術+T管引流+膽囊切除術；②中醫(yī)證型為肝郁氣滯、濕熱阻滯；③年齡18～80周歲之間；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①術后病理提示癌變的患者；②合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等相關原發(fā)性疾病的患者；③妊娠期及哺乳期女性；④精神疾病或者智障患者；⑤術后出現(xiàn)嚴重肝腎功能不全和心腦血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的患者；⑥過敏體質和對本研究所用藥物過敏者。

1.3干預方法2組患者術后均參照《腹腔鏡治療肝膽結石的專家共識（2013版）》[4]給予西醫(yī)常規(guī)處理。在此基礎上，試驗組患者給予四逆散加減治療，方藥組成：柴胡10 g、枳殼10 g、白芍10 g、甘草5 g、茵陳15 g、梔子10 g，每日1劑，常規(guī)煎取200 mL藥液后溫服，療程4周。對照組患者不給予藥物干預。2組患者均在術后每周返院復診，經T管留取膽汁用于后續(xù)檢測。

1.4觀察指標

1.4.1 T管引流量計量 患者每周返院復診時，對術后患者T管引流液進行收集，使用量筒對引流量進行計量并記錄，連續(xù)監(jiān)測4周。

1.4.2 膽汁糖蛋白測定 患者術后每周定期返院復診時，經T管留取膽汁進行糖蛋白測定，連續(xù)監(jiān)測4周。糖蛋白檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，使用人糖蛋白（GP）ELISA試劑盒（上海滬鼎生物科技有限公司生產，Lot.No：D-12924），并嚴格按照說明書步驟進行檢測。同時，使用BCA試劑盒對膽汁總蛋白含量進行測定，用膽汁糖蛋白含量除以總蛋白含量來計算膽汁糖蛋白比值。

1.5統(tǒng)計方法使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理。計量資料采用均數(shù)±標準差(-x±s)描述。對于重復測量的兩組計量資料，采用多因素重復測量方差分析進行比較。檢驗水平為α=0.05（雙側），即以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的基線資料比較試驗組30例患者中，男性11例，女性19例；年齡最大43歲，最小11歲，平均年齡（29.95±7.24）歲；對照組30例患者中，男性10例，女性20例；年齡最大42歲，最小15歲，平均年齡（30.10±6.40）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后T管引流量比較表1結果顯示：經重復測量方差分析，2組患者T管引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.039，P=0.884）；不同時間點T管引流量比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=12.929，P＜0.001），組間與時間有交互作用（F=5.031，P=0.004）。進一步分析單獨效應：在固定時間點條件下，治療前和治療后1～3周，2組患者T管引流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后4周，治療組的T管引流量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。在固定分組因素條件下，隨著干預時間的延長，在治療后4周，對照組的T管引流量較治療前明顯降低（P＜0.001），而治療組降低不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療前后T管引流量比較Table 1 Comparison of the volume of T-tube drainage in the two groups before and after treatment （-x± s，V/mL）

2.3 2組患者治療前后膽汁糖蛋白含量比較表2結果顯示：經重復測量方差分析，2組患者膽汁糖蛋白含量比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=111.392，P＜0.001）；不同時間點膽汁糖蛋白含量比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=142.57，P＜0.001），組間與時間有交互作用（F=31.11，P＜0.001）。進一步分析單獨效應：在固定時間點條件下，治療前和治療后1周，2組患者膽汁糖蛋白含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2、3、4周，治療組的膽汁糖蛋白含量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.001）。在固定分組因素條件下，隨著干預時間的延長，對照組患者膽汁糖蛋白含量逐漸升高，治療組膽汁糖蛋白含量稍升高后逐步降低，于治療后2、3、4周，2組患者的膽汁糖蛋白含量均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表2 2組患者治療前后膽汁糖蛋白含量比較Table 2Comparison of the content of bile glycoprotein in the two groups before and after treatment[-x±s，ρ/（ng·mL-1）]

2.4 2組患者治療前后膽汁糖蛋白比值比較表3結果顯示：經重復測量方差分析，2組患者膽汁糖蛋白比值比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=87.26，P＜0.01）。不同時間點膽汁糖蛋白比值比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=24.48，P＜0.01），組間與時間有交互作用（F=15.75，P＜0.01）。進一步分析單獨效應：在固定時間點條件下，治療前和治療后1周，2組患者的膽汁糖蛋白比值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2、3、4周，治療組的膽汁糖蛋白比值均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.001）。在固定分組因素條件下，隨著干預時間的延長，對照組患者膽汁糖蛋白比值逐漸升高，治療組膽汁糖蛋白比值先輕度升高后降低，其中對照組治療后2、3、4周和治療組治療后2周的膽汁糖蛋白比值均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表3 2組患者治療前后膽汁糖蛋白比值比較Table 3Comparison of the proportion of bile glycoprotein in the two groups before and after treatment[-x±s，p/（×10-6）]

3 討論

膽管結石屬于中醫(yī)“膽脹”范疇，其病位在肝膽，多與濕熱、氣滯密切相關。既往研究[5-7]表明，膽結石患者中最常見的證型為肝膽濕熱、肝郁氣滯，使用頻數(shù)最高的中藥均具有疏肝理氣或清熱利膽功效，運用疏肝理氣、清熱利膽中藥治療膽結石，能有效改善患者臨床癥狀和減少結石復發(fā)。

本研究所用方劑為廣東省名中醫(yī)蔡炳勤教授的經驗方，該方以四逆散為基礎，加用茵陳和梔子組方而成。方劑君以柴胡，取其入肝膽經之特性，有疏肝解郁、透邪外出、升發(fā)陽氣之功用。臣以白芍，柔肝養(yǎng)肝，調補肝血，條達肝氣，君臣結合，可使君藥升散而無耗散陰血之弊；佐以枳殼瀉熱寬胸破結，理氣解郁，佐君藥以理氣和血，調和氣血，另對癥用茵陳及梔子以清熱利膽祛濕；最后使以甘草健脾和中，調和諸藥?？v觀全方，合疏、通、清、降之效，共奏疏肝理氣、清熱利膽之功，通過清膽之濕熱和利肝之氣滯而緩“膽脹”之不適。

糖蛋白是由多化鏈和糖鏈通過共價結合的方式所形成的復合物，可以通過以下方式參與膽石的形成：（1）某些功能基團可以通過其吸附作用促使糖蛋白聚集；（2）復合物中的某些化學鍵使糖蛋白和膽色素相結合從而形成難溶的復合物；（3）膽汁糖蛋白的糖基通過某種未知的形式參與膽石的形成；（4）糖蛋白與糖蛋白之間可以相互作用而聚集沉淀形成糖蛋白型結石；（5）糖蛋白通過和膽紅素相結合形成一種復合物而作為主要成分參與形成膽固醇結石。此外，在膽石癥患者的膽管系統(tǒng)中可發(fā)現(xiàn)糖蛋白相關物質的異常升高，如糖蛋白顆粒在膽石癥患者中以分泌細胞為主的膽管上皮細胞中含量較多；黏液和糖蛋白在膽石癥患者的膽汁含量明顯升高，甚至在這類患者的膽石基質中也發(fā)現(xiàn)含有糖蛋白[8-9]。

本研究結果顯示，與對照組相比，在固定分組因素條件下，隨著干預時間的延長，在治療后4周，治療組的T管引流量明顯高于對照組；治療組患者運用疏肝理氣、清熱利膽中藥干預后，膽汁糖蛋白含量稍升高后逐步降低，而對照組患者膽汁糖蛋白含量逐漸升高，同時，膽汁糖蛋白比值的研究也得到了相一致的結果，說明疏肝理氣、清熱利膽法對膽總管結石術后患者膽汁糖蛋白含量的降低具有一定的作用。

綜上所述，疏肝理氣、清熱利膽法可以使膽管結石術后患者膽汁糖蛋白含量及膽汁糖蛋白比值呈一定程度降低。但由于課題研究的時間及人力方面因素的限制，本研究的納入病例數(shù)相對較少，研究結果可能存在一定偏倚，因此，確切的結論仍有待今后進一步加大樣本量，采用多中心隨機對照研究加以證實，同時還需對其作用機制進行更深入的研究。