張 燕,劉 琴，張慶兵

(江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院婦科，江蘇昆山 512300)

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LTH)是指腹腔鏡下將子宮體及子宮頸完全切除，并經(jīng)陰道將切除的子宮取出，之后再經(jīng)腹腔鏡下縫合陰道斷端及腹膜反折[1]。自1989年REICH[2]報(bào)道第1例LTH以來，LTH已被視為標(biāo)準(zhǔn)腹式子宮切除術(shù)的安全、有效和可接受的替代方案[3-4]，并廣泛應(yīng)用于臨床。 尤其舉宮杯的問世大大降低了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。然而，對于絕經(jīng)后陰道壁及宮頸萎縮，黏膜下子宮肌瘤蒂部粗大及未婚無法舉宮的患者LTH面臨新的挑戰(zhàn)，本文為了解決這個(gè)難題，選擇了2018年3-5月的婦科疾病患者25例，接受簡化子宮捆綁術(shù)行LTH，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2018年3-5月接受簡化子宮捆綁術(shù)行LTH的婦產(chǎn)疾病患者25例。25例手術(shù)均由本院的手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。為了檢查該技術(shù)的可重復(fù)性，由不同的治療組按照此方法完成該項(xiàng)手術(shù)。25例患者中絕經(jīng)9例，未絕經(jīng)16例；子宮肌瘤17例，子宮腺肌癥4例(其中子宮肌瘤合并子宮腺肌癥2例)，宮頸原位癌2例，子宮內(nèi)膜不典型增生4例。孕12周以上4例，2例(8%)患者有剖宮產(chǎn)史；9例(36%)患者行LTH+雙側(cè)附件切除術(shù)，16例(64%)患者行LTH術(shù)，其中6例合并盆腔粘連行盆腔粘連分解術(shù)，1例患者捆綁線脫落再次行捆綁術(shù)。術(shù)前常規(guī)行薄層液基細(xì)胞學(xué)(TCT)+二代雜交捕獲法(HC2)檢查，B超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚或回聲不均或有異常子宮出血者行分段診刮術(shù)。

1.2方法

1.2.1簡化子宮捆綁術(shù) 原子宮捆綁手術(shù)參見文獻(xiàn)[7]，簡化子宮捆綁術(shù)操作如下。兩條1-0可吸收縫合線(A、B)，長度均為15 cm，線B的兩端在2 cm的距離內(nèi)系在線A的中間。然后，通過在線B的自由端上打一個(gè)簡單的結(jié)，產(chǎn)生一個(gè)額外的直徑1～2 cm的圓環(huán)(C)，用于控制子宮(圖1)。手術(shù)前準(zhǔn)備好的捆綁線(圖2)插入打開膀胱腹膜反折后的腹腔內(nèi)。在正好位于子宮峽部以上的位置纏繞子宮后，將線A的兩端向前系上(圖3)。同時(shí)，注意調(diào)整線B，以便將其放置在子宮體后的中線位置。隨后，助手的止血鉗直接夾住線A的兩條自由端和線B的圓環(huán)。最后，在檢查位置和緊密度后，將線A的剩余自由端切斷(圖4)。

圖1 改良捆綁線示意圖

圖2 簡化捆綁線做好備用

1.2.2手術(shù)方法 在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，患者取截石位仰臥于手術(shù)臺上，取臍孔或臍上2～3 cm(根據(jù)子宮大小選擇)橫行切開10 mm的切口插入直徑10 mm trocar置入腹腔鏡(德國Storz公司)行人工氣腹同時(shí)切開3個(gè)5 mm輔助端口(2個(gè)左側(cè)和1個(gè)右側(cè))用于放置手術(shù)器械(德國Storz公司)。Ligarsure(美國威力公司)分別切斷雙側(cè)圓韌帶，輸卵管峽部和卵巢固有韌帶(若切除雙側(cè)附件則切斷骨盆漏斗韌帶)。然后以超聲刀切開腹膜反折，將1-0可吸收縫合線(英國Tyco Healthcare UK Limited公司)做成的捆綁線(圖2)放置在子宮峽部(簡化子宮捆綁術(shù))，助手牽拉捆綁線向頭側(cè)牽拉子宮，然后以超聲刀下推膀胱至宮頸外口下1 cm(圖5)，1-0可吸收縫合線縫扎雙側(cè)子宮血管(圖6、7)，以Ligasure切斷子宮動(dòng)脈(圖8)。之后，通過牽拉捆綁線來操縱子宮。助手以手指插入陰道指示陰道前穹窿的位置，術(shù)者在指示的位置做一橫行切口作為切開陰道壁的指示點(diǎn)橫行切開陰道壁(圖9)，為了防止漏氣，將紗布塞入無菌手套做成近似球狀體塞入陰道內(nèi)，最后，腹腔鏡下連續(xù)鎖邊縫合陰道壁閉合陰道。

圖3 將線A的兩端向前系上

圖4 將線A的剩余自由端切斷

圖5 下推膀胱至宮頸外口下1 cm

圖6 縫扎左側(cè)子宮血管

圖7 縫扎右側(cè)子宮血管

圖8 Ligarsure凝切左側(cè)子宮血管

圖9 單極電鉤切開陰道壁

2 結(jié) 果

本研究25例患者均進(jìn)行了LTH手術(shù)。1例患者為蒂部粗大的宮頸黏膜下肌瘤，2例患者(8%)有剖宮產(chǎn)史，在平均1.5個(gè)月的隨訪期內(nèi)沒有發(fā)生任何術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中平均出血約72 mL,平均手術(shù)時(shí)間72 min，術(shù)后1 d均排氣，在術(shù)后48 h均拔出尿管，術(shù)后住院時(shí)間3～4 d。25例患者均未使用舉宮杯。其中1例患者由于子宮肌壁間肌瘤較大，捆綁線脫落再次行捆綁術(shù)，該例患者的捆綁時(shí)間為15 min，排除此例患者后，控制子宮平均時(shí)間為4.5 min(2～6 min)。 該技術(shù)的總體成功率為96%(24/25)。

3 討 論

LTH自1989年首次實(shí)施以來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，給廣大患者帶來了福音，但仍然存在一些困難，如絕經(jīng)后陰道壁及宮頸萎縮，黏膜下肌瘤蒂部粗大及未婚無法舉宮者，本文采用的簡化子宮捆綁術(shù)受ABDULLAH等[7]啟發(fā)，并且做了一些簡化使其更加簡單易行，如將纖維吊帶改為1-0可吸收縫合線更加簡單便宜；將線A長度縮短為15 cm，線B的長度改為15 cm，助手直接夾持環(huán)C和線A的兩條自由端，使操作更加簡單(圖2)，捆綁手術(shù)時(shí)間縮短為4.5 min。ABDULLAH等[7]報(bào)道手術(shù)時(shí)間約10.2 min，較本研究時(shí)間長。

常規(guī)的LTH往往需要3～4位醫(yī)師上臺，其中1位助手專門舉宮，增加了手術(shù)負(fù)擔(dān)，這個(gè)問題也在其他地方討論過[8]。本方法非常簡單方便且有效，可以減少1名助手。操縱子宮和陰道切除術(shù)是LTH的主要步驟[9]，對婦科醫(yī)生來說最具挑戰(zhàn)性。本研究用1-0可吸收縫合線代替纖維吊帶縮短了長度且不必將線A的自由端系在圓環(huán)C上，助手直接夾持圓環(huán)C和線A的自由端即可操縱子宮，簡化了步驟，筆者的經(jīng)驗(yàn)是線A不宜過長，10～15 cm即可，否則在腹腔內(nèi)很難找到線A的兩端，其次如果線A過長不易將線B放置在子宮峽部后的中線位置，最后過長的線A在子宮峽部前方打結(jié)困難。

在切開膀胱腹膜反折后進(jìn)行子宮捆綁術(shù)，避免了捆綁子宮峽部時(shí)損傷膀胱及輸尿管，捆綁子宮后將子宮向頭側(cè)牽拉有利于下推膀胱，下推膀胱后凝切子宮血管避免了輸尿管的損傷，助手以手指在陰道內(nèi)指示陰道前穹窿的位置避免了過長的切除陰道壁，術(shù)中平均出血約72 mL,平均手術(shù)時(shí)間72 min，術(shù)后1 d均排氣，術(shù)后48 h均拔出尿管，術(shù)后住院時(shí)間3～4 d。25例患者均未使用舉宮杯，控制子宮所需的平均時(shí)間為4.5 min，手術(shù)時(shí)間較原子宮捆綁術(shù)明顯縮短。其中1例患者由于子宮肌壁間肌瘤較大，捆綁線從子宮脫落進(jìn)行了再次捆綁術(shù)，這例患者的捆綁時(shí)間為15 min。 該技術(shù)的總體成功率為96%(24/25)。在采用這種方法行LTH開始時(shí)由于技術(shù)不熟練常常需要5～6 min，漸漸熟練后時(shí)間逐漸縮短至2 min即可完成捆綁術(shù)。對于大的子宮肌瘤可先于宮體注射垂體后葉素(有高血壓病史者除外)剝除子宮肌瘤簡單縫合止血后再行簡化子宮捆綁術(shù)。

舉宮杯有助于操縱子宮，更好地暴露子宮周圍器官，有利于顯示陰道穹窿便于切開，并將輸尿管從宮旁移開以避免損傷。對于有剖宮產(chǎn)史的患者舉宮杯的作用尤為顯著[10]。為了解決這個(gè)難題本研究在術(shù)中先找到前次剖宮產(chǎn)手術(shù)疤痕，用超聲刀切開疤痕下約0.5 cm的腹膜反折，提起腹膜反折繼續(xù)以超聲刀銳性分離膀胱宮頸間隙下推膀胱至宮頸外口1 cm，再行簡化子宮捆綁術(shù)避免泌尿系統(tǒng)損傷。

如果子宮形狀允許其應(yīng)用，筆者還將繼續(xù)在大子宮中使用簡化子宮捆綁術(shù)(大于國際截止點(diǎn)280 g)[11]。腹腔鏡下大子宮全切有一定的風(fēng)險(xiǎn)和難度，有研究為患者行腹腔鏡下大子宮全切，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下大子宮全切安全可行[12-13]，MACCI?等[14]為2例大子宮(大于孕3個(gè)月大小)患者采用無舉宮杯的LTH，手術(shù)均獲得成功。然而，對于子宮頸或峽部水平的肌瘤，子宮可能失去其經(jīng)典梨形。另外，大子宮可能在術(shù)中容易出現(xiàn)捆綁線脫落。所以，本研究在1例子宮肌瘤患者操控子宮中出現(xiàn)困難(子宮質(zhì)量為1 300 g)，當(dāng)然這也與筆者初期捆綁技術(shù)不熟練有關(guān)。在本研究中，1例患者子宮萎縮(49 g)、1例宮頸黏膜下肌瘤蒂部粗大舉宮困難，使用簡化子宮捆綁術(shù)均解決了這個(gè)難題。

簡化子宮捆綁術(shù)是以非侵入方式操縱子宮，在子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡治療中使用舉宮杯是一個(gè)有爭議的問題[15-16]，簡化子宮捆綁術(shù)可以消除這種擔(dān)憂。

總之，簡化子宮捆綁術(shù)既簡單又經(jīng)濟(jì)，為子宮手術(shù)提供了一種不同的方法。 由于其使用起來相對簡單，它允許2名主要外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。只要子宮形狀合適，其在LTH適應(yīng)證的廣泛范圍內(nèi)可以采用。但是由于病例數(shù)有限，對于這種方法的安全性和有效性還需要進(jìn)一步探討。