戚浩天，孫玉璽，田 維，劉兆杰，王宏川，賈 健

(天津市天津醫(yī)院骨科 300211)

隨著人均壽命延長，髖關節(jié)置換病例逐年增多，股骨假體周圍骨折也隨之增多,其發(fā)生率為1%～11%[1-3]。股骨假體周圍骨折為全髖關節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，僅次于無菌松動和再脫位[4]。假體周圍骨折發(fā)生率高，患者遠期功能差，并發(fā)癥發(fā)生率高達61%，術(shù)后1年內(nèi)死亡率高達11%[5-7]。

目前應用最廣泛的股骨假體周圍骨折分型為Vancouver分型系統(tǒng)，該分型基于骨折部位、假體穩(wěn)定性及患者骨質(zhì)骨量對骨折進行分型[8]，信度、效度高。Vancouver B1型股骨假體周圍骨折為穩(wěn)定的股骨假體柄周圍發(fā)生的骨折，其標準治療方案為切開復位內(nèi)固定(ORIF)[1-2,9]。由于股骨近端髓腔中假體的存在及高齡患者骨質(zhì)疏松，骨折近端固定困難，既往骨折近端固定方式多為鈦攬、鋼絲、單皮質(zhì)鋼板或異體骨板移植固定，大量生物力學實驗及臨床研究發(fā)現(xiàn)由于骨折近端固定強度不足，術(shù)后固定失敗率高達30%～43%[10-14]，其固定方式充滿爭議，無治療的共識。

股骨近端非接觸橋接假體周圍骨折鎖定鋼板(non contact bridging periprosthetic plate,NCBPP)專門設計應用于股骨假體周圍骨折，除具有鎖定鋼板的優(yōu)點，其為多軸固定，允許螺釘與鋼板30°成角，且近端增寬及斜三孔設計為骨折近端雙皮質(zhì)固定提供了可能[15-16]。生物力學證實其固定強度為單皮質(zhì)鋼板固定強度的1.56倍，顯著增加螺釘拔出力，明顯優(yōu)于其他固定模式[17-19]。本文回顧分析應用NCBPP治療本院骨盆科2016年10月至2018年8月收治的26例Vancouver B1型股骨假體周圍骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年10月至2018年8月共入組26例Vancouver B1型股骨假體周圍骨折患者，其中男10例，女16例，年齡65～93歲，平均74.8歲。左側(cè)14例，右側(cè)12例。致傷原因：平地跌倒21例，樓梯摔下4例，汽車撞傷1例；全髖關節(jié)置換18例，雙極頭置換8例；骨水泥型假體16例，生物型假體10例；骨折距關節(jié)置換時間為21～130個月，平均71.1個月。納入標準：(1)髖關節(jié)置換術(shù)后股骨假體柄周圍發(fā)生的骨折；(2)術(shù)前影像提示假體柄周圍無透亮帶、假體柄無下沉移位，若為骨水泥型，假體柄周圍骨水泥無斷裂；(3)應用NCBPP內(nèi)固定者。排除標準：(1)病理性骨折；(2)患者合并其他疾病不能耐受手術(shù)行非手術(shù)治療者；(3)術(shù)前分型為B1型，術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)假體松動者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 患者入院后常規(guī)行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善X線片、股骨CT檢查，了解股骨假體穩(wěn)定性。CT矢狀面二維重建可幫助了解假體柄在髓腔中的前后位置，為術(shù)中骨折近端雙皮質(zhì)螺釘固定提供參考，術(shù)前行骨密度檢查記錄患者有無骨質(zhì)疏松。在治療內(nèi)科基礎疾病，病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。受傷至手術(shù)時間為4～11 d，平均6.8 d。

1.2.2手術(shù)方法 手術(shù)由同一組術(shù)者完成。手術(shù)在全身麻醉或硬膜外麻醉下進行，患者平臥位，以骨折斷端為中心取大腿外側(cè)縱行切口，通過股外側(cè)肌間隔進入，銳性切開骨膜，顯露骨折斷端，術(shù)中再次通過骨折斷端判斷假體穩(wěn)定性，直視下復位，復位滿意后克氏針或復位鉗臨時固定，于股骨外側(cè)放置合適長度的NCBPP，參考術(shù)前矢狀面CT及鋼板允許螺釘30°的成角，骨折近端在假體柄前后雙皮質(zhì)螺釘固定，骨折遠近端至少6個雙皮質(zhì)螺釘固定。固定完成后檢查斷端穩(wěn)定性，必要時可輔助鈦攬加強固定，若骨折斷端粉碎，可取自體髂骨植骨，骨折斷端部位常規(guī)同種異體骨植骨。固定完成后行術(shù)中X射線拍片，當骨折復位、內(nèi)植物位置滿意后沖洗縫合傷口，傷口放置負壓引流裝置。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后72 h內(nèi)靜脈點滴抗菌藥物預防感染，術(shù)后第2天拔出負壓引流裝置，鼓勵患者進行踝、膝關節(jié)功能鍛煉。術(shù)后5周給予低分子肝素或口服利伐沙班抗凝治療，術(shù)后每2個月門診拍片復查直到骨折愈合，根據(jù)骨折愈合情況指導患者部分負重功能鍛煉，骨折愈合后允許完全負重，骨折愈合后每4個月復查，記錄骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況(如內(nèi)固定松動、斷裂等)。以Harris評分評估患側(cè)髖關節(jié)功能。

2 結(jié) 果

術(shù)前骨密度檢查提示僅2例骨量正常，16例骨質(zhì)疏松，8例骨量低下，骨質(zhì)疏松及骨量低下占92.3%(24/26)；手術(shù)時間70～190 min，平均102.3 min；術(shù)中出血量200～800 mL，平均426.9 mL；術(shù)后引流量80～380 mL，平均181.1 mL。2例術(shù)中發(fā)生骨折斷端再次劈裂，行鋼板固定后未特殊處理；5例患者因骨折近端假體柄占滿髓腔，近端雙皮質(zhì)固定困難，輔助鈦攬固定；3例患者術(shù)中行自體髂骨植骨。術(shù)后1例傷口淺表感染，靜脈滴注敏感抗菌藥物而愈合，余25例傷口均Ⅰ期愈合；1例術(shù)后第3天發(fā)生腦梗死，遺留傷側(cè)肢體肌力稍弱。術(shù)后1年內(nèi)2例患者死亡，1例因心肌梗死死亡，1例因肺感染死亡，1年內(nèi)死亡率7.7%(2/26)。術(shù)后3例失訪，共23例獲隨訪，隨訪時間6～26個月，平均16.3個月。22例患者骨折愈合(典型病例如圖1)，愈合時間為3～8個月，平均5.7個月；1例術(shù)后9個月骨折未愈合，但患者無局部疼痛癥狀。術(shù)后無內(nèi)固定松動、斷裂、假體下沉等發(fā)生，末次隨訪時髖關節(jié)Harris評分為65～94分，平均為82.6分。

典型病例：男，90歲，Vancouver B1型左股骨假體周圍骨折，單純NCBPP雙皮質(zhì)固定，遠、近端各5枚雙皮質(zhì)螺釘固定。A：術(shù)前骨盆正位;B：術(shù)前左股骨正位;C：術(shù)前左股骨側(cè)位;D：術(shù)前矢狀面CT重建，紅色箭頭示股骨假體柄未完全充滿髓腔;E：術(shù)后6個月左股骨正位;F：術(shù)后6個月左股骨側(cè)位

圖1典型病例X線片

3 討 論

假體周圍骨折是髖關節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，為關節(jié)翻修的第二大原因[20]，其治療效果不理想，常導致災難性的結(jié)果，如固定失敗、骨折不愈合、再次骨折、感染、死亡等[21]。其治療需仔細評估假體柄穩(wěn)定性，對于穩(wěn)定的Vancouver B1型假體柄周圍骨折，ORIF為其標準治療方案；對于股骨柄不穩(wěn)定的Vancouver B2/3型，需行關節(jié)翻修[1-2,9]。判斷假體穩(wěn)定性術(shù)前主要依靠影像上假體柄周圍有無透亮帶、假體柄有無下沉移位及柄周圍骨水泥有無斷裂[1,22]，術(shù)中可通過骨折斷端進一步檢查明確假體柄穩(wěn)定性。

因為髓腔中股骨假體柄的存在及骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)的內(nèi)固定想要獲得足夠的穩(wěn)定性比較困難[22-23]。早先固定方式有：單純鈦攬及鋼絲固定、異體骨板移植、鋼板結(jié)合鈦攬或鋼絲、鋼板結(jié)合異體骨板、近端單皮質(zhì)和遠端雙皮質(zhì)螺釘固定。單純鈦攬固定能夠保留假體周圍骨水泥，但其固定強度不足，失敗率高達30%[10-11]；異體骨板移植具有生物學誘導成骨作用，增加骨折愈合后的骨量和強度[12]，骨折愈合率高達97.5%，但其費用高、傷口感染風險高，且由于異體骨板和宿主骨塑形,容易導致再次骨折[13]；鋼板結(jié)合鈦攬內(nèi)固定系統(tǒng)為近端鈦攬結(jié)合單皮質(zhì)鋼板固定，TADROSS 等[14]報道7例股骨假體周圍骨折用鋼板結(jié)合鈦攬固定，4例因固定強度不足治療失敗 。近端單皮質(zhì)固定容易出現(xiàn)螺釘拔出并發(fā)癥[24]。因此臨床療效欠佳，無治療的共識。

NCBPP因其允許螺釘與鋼板30°成角，近端增寬及斜三孔設計，且術(shù)前可應用CT了解假體柄在髓腔中的位置，術(shù)中可使骨折近端盡可能多地行雙皮質(zhì)螺釘固定，固定堅強，術(shù)中即刻檢查也證實固定可靠。本研究中5例患者因骨折近端假體柄占滿髓腔，近端雙皮質(zhì)固定困難，輔助鈦攬固定。生物力學也證實NCBPP雙皮質(zhì)固定，為單皮質(zhì)固定強度的1.56倍，顯著增加螺釘拔出力，且固定強度明顯優(yōu)于單皮質(zhì)固定、鈦攬等其他固定模式[17-19]。其在保持總體剛度的同時減少骨折固定裝置的剛度，增加骨折斷端的微動，促進骨折斷端骨痂形成[25]。骨折近端雙皮質(zhì)螺釘位于股骨柄前后側(cè)，對柄形成環(huán)抱固定，即便是對于無法察覺的股骨柄松動，也可堅強固定。

在本組病例中，患者平均年齡74.8歲，骨質(zhì)疏松及骨量低下者占92.3%，跌倒損傷占80.8%(21/26)，這與文獻[22]中報道骨質(zhì)疏松為假體周圍骨折危險因素及致傷原因多為較小的暴力如跌倒相符。術(shù)中再骨折發(fā)生率為7.7%(2/26),可能與患者高齡、骨質(zhì)疏松，骨脆性增加有關，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%(4/26)，較文獻報道的61%并發(fā)癥發(fā)生率低[6]，1年內(nèi)患者病死率高達7.7%(2/26)，但死亡原因均與手術(shù)無關，與患者高齡、并發(fā)癥有關。本組病例中骨折愈合率為95.6%(22/23)，愈合時間平均為5.7個月，時間較長，可能與患者高齡、骨質(zhì)疏松有關。1例患者術(shù)后9個月骨折未愈合，患者合并腦梗死后遺癥，可能與長時間臥床、未下地負重對斷端應力刺激有關。本組病例中術(shù)后無內(nèi)固定松動、斷裂及假體柄下沉發(fā)生，內(nèi)固定失敗率遠較文獻報道的低，與NCBPP雙皮質(zhì)固定堅強可靠有關，假體柄無下沉發(fā)生，可能與近端雙皮質(zhì)螺釘位于假體柄前后，形成環(huán)抱固定有關。

應用NCBPP，近端雙皮質(zhì)固定，固定強度高，螺釘拔出力高，必要時可輔助鈦攬加強固定，降低鈦攬、異體骨板應用，減少了不必要的軟組織剝離，其內(nèi)固定失敗率低、并發(fā)癥少，具有較好的臨床療效。但因鋼板無瞄準系統(tǒng)，需全程切開，傷口大，軟組織剝離廣。

本研究為回顧性分析，缺少對照組，故臨床證據(jù)等級偏低，且病例樣本偏少，且結(jié)果未區(qū)分骨水泥組和生物型假體組，對結(jié)論可能存在偏差影響，有待進一步深入研究分析。