李 蛟，賈在申，杜中濤，孫志全

代謝性酸中毒是指細(xì)胞外液H＋增加或HCO-3丟失而引起的以原發(fā)性HCO3-降低（＜21 mmol／L）和pH值降低（＜7.35）為特征的一種酸堿平衡紊亂，需補(bǔ)充堿性物質(zhì)［1-2］。在心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）手術(shù)中，阻斷主動脈后，機(jī)體缺血缺氧，常需補(bǔ)堿。既往補(bǔ)堿公式不少，但都未考慮人工心肺機(jī)預(yù)充液的量，導(dǎo)致補(bǔ)堿量少。筆者在實踐中發(fā)現(xiàn)，計算補(bǔ)堿量時加上預(yù)充液的量，能使血pH和堿剩余（BE）值盡快恢復(fù)到適當(dāng)?shù)乃?，維持機(jī)體的酸堿平衡，促使組織細(xì)胞恢復(fù)正常功能。據(jù)此，筆者導(dǎo)出了一個CPB術(shù)中糾正酸血癥補(bǔ)堿的新公式。

1 資料與方法

1.1公式的導(dǎo)出 《Cardiopulmonary Bypass》［3］書中介紹代謝性酸中毒時補(bǔ)堿公式為：所需補(bǔ)堿量（mmol／L）＝ BE×體重×0.3，0.3 即 20%的細(xì)胞外液加上10%的細(xì)胞內(nèi)液，因部分Na＋要進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。考慮到CPB時人工心肺機(jī)的容量，設(shè)計新公式為：所需補(bǔ)堿量（mmol／L）＝ BE×［體重×0.3＋預(yù)充液量（L）］。 所需 5%NaHCO3（ml）＝ 所需補(bǔ)堿量×1.66。

1.2研究對象 納入2017年10月至12月，在北京安貞醫(yī)院接受雙瓣手術(shù)成人患者40例，心肌保護(hù)均采取單次灌注30～50 ml／kg的HTK液（最多2 000 ml），根據(jù)計算補(bǔ)堿量的方法分為傳統(tǒng)公式組和新公式組，每組20例。所有患者均為代謝性酸中毒患者。傳統(tǒng)組主動脈阻斷后，先半量補(bǔ)充傳統(tǒng)公式計算的5%NaHCO3，新公式組半量補(bǔ)充新公式計算的量。本研究通過了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會的審查（2016005X）。所有患者均簽署了知情同意書。

1.3終點事件 從病案系統(tǒng)獲取患者的基線資料和手術(shù)資料。主要終點事件為補(bǔ)堿10 min后BE及pH恢復(fù)至正常水平。pH和BE的正常范圍分別為7.35～7.45 及-3～3 mmol／L。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 本研究運用 Stata SE 12.0和SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或頻數(shù)（比例）表示。連續(xù)變量用t檢驗進(jìn)行比較，分類變量用卡方檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均存活出院。兩組患者術(shù)后ICU滯留時間及住院時間均無顯著差異。患者的基本資料和手術(shù)資料如表1所示，兩組間基本特征無明顯差異。兩組患者平均年齡、預(yù)充液量無明顯差異。主動脈阻斷后兩組pH、HCO3-、BE、Na＋及乳酸（Lac）均無明顯差異，但兩組Na＋均略低于正常水平。新公式組所需NaHCO3量及首次補(bǔ)NaHCO3量均比傳統(tǒng)公式組多（P＜0.05）。兩組補(bǔ)堿 10 min后HCO3

-、BE及Lac均無顯著差異。然而，新公式組補(bǔ)堿10 min后pH比傳統(tǒng)公式稍高（P＝0.01）。另外，新公式組首次補(bǔ)堿后pH及BE恢復(fù)正常的患者數(shù)也比傳統(tǒng)公式組高，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者基線資料及生理指標(biāo)（n＝20）

3 討 論

CPB手術(shù)時，人工心肺機(jī)通過管道與人體循環(huán)系統(tǒng)相連，那么理論上管道的預(yù)充液屬于細(xì)胞外液，因此筆者導(dǎo)出的新公式考慮了預(yù)充液的量。本研究表明按新公式補(bǔ)堿，更多的患者能較快的糾正酸中毒，恢復(fù)正常的pH與BE值；但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。臨床上代謝性酸中毒時，機(jī)體存在自身調(diào)節(jié)緩沖機(jī)制，為避免糾正酸中度過度，首劑量半量補(bǔ)堿，一般給100～250 ml。在本研究中，兩組首劑量均在上述范圍，事實上新公式組的平均所需NaHCO3量比傳統(tǒng)公式組只多不到30 ml。因此不管新公式還是老公式都不影響CPB術(shù)中補(bǔ)堿。首次補(bǔ)堿后復(fù)查血氣，如pH、BE等指標(biāo)仍未恢復(fù)正常，則繼續(xù)補(bǔ)堿。重度代謝性酸中毒可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝障礙和多器官功能損害［4-5］。CPB術(shù)中主動脈阻斷后，機(jī)體缺血缺氧，酸血癥可能進(jìn)行性加重。另外，大量HTK液進(jìn)入循環(huán)亦可引起的稀釋性代謝性酸中毒，并造成低鈉血癥。因此應(yīng)積極處理代謝性酸中毒，但如何掌握好補(bǔ)堿的時機(jī)、數(shù)量則非常重要。筆者設(shè)計的新公式似乎能更準(zhǔn)確的計算出所需堿量，使患者更快地恢復(fù)正常的pH值。