夏 麟，段維勛，李子林，王少瑋，竇 寧，孫子蘭，金振曉，左 健，俞世強

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是一種常見的先天性心臟病。膜周部VSD作為一種常見的亞型，占比高達70%［1］。運用外科方式修復膜周部VSD已經(jīng)成為一種標準療法，但它同時面臨創(chuàng)傷、瘢痕大等諸多局限［2］。經(jīng)導管封堵術(shù)作為一類微創(chuàng)手術(shù)方式，較之傳統(tǒng)外科，在應用臨床路徑方面具有更大優(yōu)勢［3］。臨床路徑的概念雛形于1974年提出，是指醫(yī)療健康機構(gòu)的多學科專業(yè)人員共同制定的、針對某一特定疾病或手術(shù)的標準化診療計劃，其目的在于將某種疾病或者手術(shù)所涉及的關鍵檢查、治療、護理等活動規(guī)范化，從而使得患者在正確的時間和地點得到正確的診療服務［4］。通過文獻回顧，筆者發(fā)現(xiàn)盡管經(jīng)導管膜周部VSD封堵術(shù)發(fā)展已經(jīng)日趨成熟［5-9］，但針對其的臨床路徑尚未建立。所以，參照該研究建立的本中心經(jīng)導管膜周部VSD封堵術(shù)臨床路徑，筆者回顧性地總結(jié)了其應用的初步經(jīng)驗并與外科修復的結(jié)果進行了比較。

1 資料與方法

1.1患者資料 2016年12月到2017年12月，206名被診斷為膜周部VSD的患者按所接受的手術(shù)治療方法分為2組：外科修復組（n＝100）接受外科修復手術(shù)；導管封堵組（n＝106）接受經(jīng)導管封堵術(shù)?？紤]到血流動力學的改變和臨床癥狀，通過經(jīng)胸超聲心動圖篩查，滿足以下標準的患者被納入研究：①診斷為膜周部VSD；②體重＞10 kg；③年齡＞2歲；④經(jīng)胸超聲顯示缺損＜20 mm。排除標準為：①肌部VSD或膜周部VSD術(shù)后殘余漏；②體重＜10 kg；③年齡＜2歲；④經(jīng)胸超聲顯示缺損＞20 mm；⑤嚴重的主動脈瓣返流。

1.2臨床路徑 經(jīng)導管膜周部VSD封堵術(shù)的臨床路徑涵蓋術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后3個階段。術(shù)前：患者于術(shù)前1～2 d收入院，住院第一天完成病史詢問，體格檢查，基于超聲心動圖、心電圖、胸片、血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、血生化全套、肝腎功能及感染性疾病篩查完成術(shù)前準備與評估，向家屬交代病情及圍術(shù)期注意事項，進行術(shù)前檢查，按常規(guī)護理并接受術(shù)前教育。手術(shù)日術(shù)前允許患者正常飲食，建立靜脈通道。術(shù)中：予經(jīng)胸超聲心動圖檢查，持續(xù)血壓心電監(jiān)測，局麻下穿刺股動脈行心導管造影，完成經(jīng)導管VSD封堵，囑穿刺點彈力繃帶包扎。術(shù)后：3～5 d拆除穿刺點彈力繃帶并檢查傷口，常規(guī)進行實驗室、胸部X線、心電圖和經(jīng)胸超聲心動圖檢查，穿刺點和下肢血運情況被重點關注。若未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，患者將接受康復教育，術(shù)后1～2 d即可出院。出院前向患者交代后續(xù)治療及相關注意事項，如阿司匹林治療等?；颊咴谌朐呵霸u估確認不能入徑的、在手術(shù)治療中或術(shù)后恢復期間出現(xiàn)手術(shù)臨床路徑變異的、出院后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的，需轉(zhuǎn)普通住院治療或延長出院的，由手術(shù)醫(yī)師評估并于病程記錄詳細記錄后，轉(zhuǎn)出徑住院治療。

1.3手術(shù)方法

1.3.1經(jīng)導管封堵術(shù) 患者在鎮(zhèn)靜和局麻下接受股動、靜脈穿刺。在操作開始前，以100 IU／kg的劑量進行肝素化。通過心導管造影結(jié)合術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖的數(shù)據(jù)確定膜周部VSD的位置，基于術(shù)前經(jīng)胸超聲所示左室面和右室面缺損大小推導得到封堵傘尺寸（y）和經(jīng)胸超聲測量膜周部VSD大?。▁1代表左室面缺損大小，x2代表右室面缺損大?。╆P系為y＝0.434x1＋0.711x2＋3.053，R2＝ 0.711，外科醫(yī)生選擇適合的封堵傘進行植入。所有患者在介入操作后均轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后6個月內(nèi)囑患者服用阿司匹林［5 mg／（kg·d）］。

1.3.2外科修復術(shù) 所有實施外科手術(shù)的患者均接受全身麻醉。通過標準胸骨正中切口開胸并建立體外循環(huán)。術(shù)中探查膜周部VSD的尺寸，外科醫(yī)生選擇直接縫合，滌綸、心包或生物補片來修復缺損。術(shù)后所有患者均轉(zhuǎn)入ICU病房，常規(guī)觀察1天后即轉(zhuǎn)入普通病房。

1.4并發(fā)癥 并發(fā)癥可分為主要和次要并發(fā)癥。主要并發(fā)癥包括手術(shù)導致的死亡，需要起搏器植入的完全房室傳導阻滯，需要外科修復的新發(fā)瓣膜返流和二次胸部探查。次要并發(fā)癥包括殘余漏，中等程度瓣膜返流，心電圖顯示的心律失常和發(fā)熱＞38.5℃。

1.5費用 總費用涵蓋藥品、化驗、檢查、治療、麻醉、手術(shù)、血費、材料、床位、護理和其他費用。

1.6統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 19.0軟件（Windows）。變量以中位數(shù)（中位數(shù)區(qū)間），均值±標準差（±s）或者百分數(shù)進行表示。Studentt檢驗，卡方檢驗以及Fisher確定性檢驗被用于兩組間的比較。P＜0.05（雙尾）為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1基線特征 兩組患者年齡，體重和性別沒有顯著性差異。10歲以下患者在外科修復組有61名（61.0%）和經(jīng)導管封堵組有 77 名（72.6%）患者位于該年齡段內(nèi)。對于大多數(shù)患者而言，選擇封堵治療主要是考慮到血流動力學已經(jīng)發(fā)生改變（外科修復組：87.0%vs.經(jīng)導管封堵組：65.1%；P＜0.001）。 經(jīng)胸超聲心動圖顯示，接受經(jīng)導管封堵的患者其左心房內(nèi)徑，左心室收縮末內(nèi)徑和射血分數(shù)更低（P＜0.001）。右室面缺損的外科修復組患者平均值大于經(jīng)導管封堵組（P＜0.001）。 見表1。

2.2手術(shù)和并發(fā)癥 術(shù)后兩組均未出現(xiàn)手術(shù)所致的死亡。外科修復組患者均接受全身麻醉。平均手術(shù)時間為（150.5±41.8）min。 81 名患者通過滌綸、心包或生物補片予以缺損修復，19名患者予以直接縫合。13名患者同時合并卵圓孔未閉，6名合并房間隔缺損和2名合并動脈導管未閉，術(shù)中均成功完成修復。由于失血，65名患者接受了血液制品輸注。術(shù)后經(jīng)胸超聲顯示5名患者補片周緣發(fā)生線樣分流，彩寬小于2 mm。14名患者出現(xiàn)室內(nèi)傳導阻滯（均為右束支傳導阻滯）。其他次要并發(fā)癥包括1例交界性心律失常和1例發(fā)熱＞38.5℃。見表2。

在經(jīng)導管封堵組，封堵傘釋放均獲得技術(shù)角度的成功。沒有患者接受全身麻醉及血液制品輸注。手術(shù)時間明顯縮短。復合封堵（n＝36），包括5例房間隔缺損、28例卵圓孔未閉和3例動脈導管未閉封堵。共發(fā)生6例次要并發(fā)癥，包括3例殘余漏（寬度＜2 mm）和3例室內(nèi)傳導阻滯（均為左前束支傳導阻滯），2名發(fā)生殘余漏的患者術(shù)前即被證實為多孔。見表2。

2.3住院時間和費用 經(jīng)導管封堵組的患者平均住院時間短于外科修復組（P＜0.001）。術(shù)后經(jīng)導管封堵組沒有患者需轉(zhuǎn)入ICU（P＜0.001）。總費用在兩組之間并未顯示出統(tǒng)計學差異（P＝0.190），而經(jīng)導管封堵組的材料費用顯著高于外科修復組（P＜0.001）。見表3。

表1 基于臨床路徑經(jīng)導管封堵組和外科修復組患者基本資料

3 討 論

對于發(fā)展中國家而言，尋找有效且經(jīng)濟的診療途徑的需求是迫切的。自2002年經(jīng)導管膜周部VSD封堵術(shù)應用于臨床，關于經(jīng)導管和外科修復的比較從未停止。盡管有證據(jù)表明Amplatzer封堵傘較之先前已具有諸多優(yōu)勢［10-12］，但同時不可否認其也面臨不同術(shù)后并發(fā)癥的挑戰(zhàn)，如完全房室傳導阻滯［13-14］、左束支傳導阻滯等［15］。 20 世紀 80 年代，美國在醫(yī)療保健過程中率先應用臨床路徑［16-17］，這一通過組織和標準化診療流程，以期最大化患者收益的概念開始獲得越來越多的關注［18-19］。目前已有研究聚焦于部分先天性心臟病診療過程中臨床路徑的應用［20-21］，但在經(jīng)導管封堵膜周部VSD臨床路徑的探索方面仍是空白。從2016年開始，本中心建立了經(jīng)導管膜周部VSD封堵的臨床路徑，較之傳統(tǒng)外科VSD修復手術(shù)，這種基于臨床路徑的微創(chuàng)治療其安全性、有效性及經(jīng)濟性是引起關注的主要問題。所以，該回顧性研究設計用于比較兩種治療方式的短期臨床結(jié)果。

表3 基于臨床路徑經(jīng)導管封堵組和外科修復組費用及住院時間比較

臨床路徑的本質(zhì)是對現(xiàn)代醫(yī)療模式的適應和對醫(yī)療效果的改進［22］，2012年國家衛(wèi)生計生委頒布《心臟大血管外科臨床路徑》，以期進一步改善心臟大血管外科病種治療的醫(yī)療質(zhì)量。但目前在房間隔缺損全腔鏡手術(shù)、VSD介入手術(shù)、VSD全腔鏡手術(shù)3項微創(chuàng)技術(shù)領域，臨床路徑仍然沒有建立［23］。本中心2013年以來完成VSD介入治療600余例，在介入封堵VSD領域積累了豐富的經(jīng)驗，涵蓋了自患者入院后的方方面面。其中包括“適用對象，診斷依據(jù)，臨床治療方案依據(jù)，標準住院日、進入路徑標準、術(shù)前準備、抗菌素選擇和使用時機、手術(shù)方式和術(shù)后管理，出院標準，變異和原因分析”。基于臨床一線實踐過程中遇到的各種問題，找到相應解決辦法，使介入封堵VSD臨床工作更加高效，同時使患者醫(yī)療支出降到最低。筆者將這些經(jīng)驗進行歸納總結(jié)，并經(jīng)過相關專家論證后形成臨床路徑表單。

本研究中兩組患者均實現(xiàn)了技術(shù)角度的成功，相似結(jié)果在其他報道中同樣可被觀察到［24-25］。并且截至患者出院前，沒有主要并發(fā)癥的發(fā)生。這些結(jié)果暗示兩種診療過程在膜周部VSD修復中都是安全有效的。一些經(jīng)導管封堵術(shù)的中期結(jié)果注意到術(shù)后有3%～20%的患者會發(fā)生完全房室傳導阻滯［26-27］，而在外科組，其發(fā)生率會降至2%以下［28］。但是，在本研究中并未觀察到該現(xiàn)象，這可能是由于樣本量較小和長期隨訪的缺失導致的。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)導管封堵組患者次要并發(fā)癥更少，這與避免全身麻醉、體外循環(huán)、主動脈阻斷以及臨床路徑的應用或許都有關系。在外科修復組，右束支傳導阻滯發(fā)生得更為頻繁，14名（14.0%）患者術(shù)后被診斷為右束支傳導阻滯，這與Scully等人的發(fā)現(xiàn)是一致的［29］，其原因可能與右側(cè)手術(shù)入路有關。當然，就長期結(jié)果來講該并發(fā)癥并不會對心室收縮功能帶來損害［30］。而在經(jīng)導管封堵組，術(shù)后左前束支傳導阻滯發(fā)生率更高（2.8%）。一些研究者認為該不良事件的發(fā)生可能是在建立動靜脈通路的過程中導絲、導管或者長鞘損傷到了左側(cè)傳導系統(tǒng)。

經(jīng)導管封堵組中沒有患者術(shù)后發(fā)生超過2 mm的殘余漏。總共3名發(fā)生殘余漏的患者中，兩名術(shù)前即被證實為多孔，無法通過一個封堵傘予以封堵。這從一個側(cè)面也說明經(jīng)導管封堵是受到解剖因素限制的，包括多孔及殘緣尺寸［31］。同樣，經(jīng)導管封堵選擇合適尺寸的封堵傘也非常重要。一項研究推薦封堵傘尺寸（y）和心導管造影所測VSD大?。▁）應滿足如下關系：y＝ 0.966x＋2.073， R2＝ 0.967［25］。 在本研究中，提出了封堵器尺寸和經(jīng)胸超聲所測VSD大小的關系。另外，楊劍等人曾將膜周部VSD分為管狀，窗狀，錐狀和瘤狀［23］并指出瘤狀缺損封堵操作難度較高。在本研究中，瘤狀VSD占到了31.1%且均得到成功治療。筆者的經(jīng)驗是術(shù)者首先應熟練掌握常規(guī)先天性心臟病的介入封堵技術(shù)，經(jīng)過一定培訓曲線后可逐漸進行此類復雜缺損的封堵操作，尤其是術(shù)者將封堵傘推進囊袋時必須高度小心，在整個釋放過程中應注意不要影響到瓣膜功能。

與外科修復相比，臨床路徑指導下的經(jīng)導管封堵具有如下優(yōu)勢，包括避免ICU觀察和輸血，更短的手術(shù)和住院時間。盡管接受經(jīng)導管封堵的患者費用均值較高，兩組之間總費用并沒有顯著性差異。Fang等人發(fā)現(xiàn)經(jīng)導管封堵術(shù)的大部分費用來源于醫(yī)療耗材，尤其是封堵傘［32］，本研究結(jié)果與他們一致。從另一個角度看，臨床路徑對診療途徑的標準化使得除耗材以外的醫(yī)療過程所產(chǎn)生的費用發(fā)生了降低。除此之外，本中心將臨床路徑的適用范圍從18周歲以內(nèi)推廣到全年齡段，并嘗試在復合介入手術(shù)中應用，均取得了良好的短期臨床效果。

4 結(jié) 論

本研究支持了外科修復和基于臨床路徑指導的經(jīng)導管膜周部VSD封堵都是具有高成功率的治療方式。相比較外科修復，經(jīng)導管封堵避免了更多的次要并發(fā)癥以及全身麻醉和血液制品的使用。這種基于臨床路徑的微創(chuàng)術(shù)式在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)尤其具有發(fā)展意義。