時(shí) 慧，劉超啟，趙 惠，陳洪松，羅海燕，戚曉敏，俞章盛，李 欣，王春生

心肌保護(hù)的話題伴隨著心外科的發(fā)展已經(jīng)經(jīng)歷了幾十年。在心肌保護(hù)的研究與臨床實(shí)踐發(fā)展歷程中，一系列里程碑意義的成果，如低溫、高鉀去極化停搏、心室引流、St.Thomas系列晶體停搏液、以4∶1含血停搏液及多種灌注方法為核心的系統(tǒng)性Buckberg含血停搏理念和Brettschneider液（Custodial-HTK液?）以及順行加逆行灌注等均組合成為臨床心肌保護(hù)的基礎(chǔ)方法。心肌保護(hù)整體理論體系的建立和臨床實(shí)踐方法的成熟與進(jìn)展保證了臨床心臟手術(shù)安全和技術(shù)的持續(xù)發(fā)展。近年來(lái)，成人心臟外科手術(shù)微創(chuàng)化趨勢(shì)明顯加速，疑難復(fù)雜術(shù)式諸如大血管手術(shù)等都對(duì)心肌保護(hù)基本方法提出了新的要求［1-2］。如何在保證安全前提下，延長(zhǎng)停搏液灌注間隔時(shí)間，甚至在單次停搏液灌注下完成心臟手術(shù)，同時(shí)降低心臟停搏液費(fèi)用成為成人心臟外科心肌保護(hù)追求的目標(biāo)。del Nido心臟停搏液是由美國(guó)著名小兒心臟外科醫(yī)生Pedro del Nido研究團(tuán)隊(duì)在上世紀(jì)90年代研發(fā)形成的仿細(xì)胞外液基礎(chǔ)配方，后經(jīng)不斷研發(fā)，最終形成del Nido心臟停搏液［3］。該配方因其僅需單次灌注，且心肌保護(hù)效果滿意，因而在嬰幼兒心肌保護(hù)領(lǐng)域獲得很大成功，在世界小兒先天性心臟病領(lǐng)域的應(yīng)用不斷普及。近年來(lái)，該心臟停搏液在成人心外科也開(kāi)始應(yīng)用，獲得了初步的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及滿意評(píng)價(jià)［4-5］。但與其明顯的臨床優(yōu)勢(shì)相伴的是應(yīng)用于成人心外科具體實(shí)踐方法共識(shí)的缺乏。因此，目前國(guó)際上嘗試使用該心臟停搏液的單位多以小兒的應(yīng)用方法為藍(lán)本摸索成人的使用方法。上海中山醫(yī)院心外科自2016年開(kāi)始追蹤該心臟停搏液在成人心外科應(yīng)用的相關(guān)臨床進(jìn)展，于2017年5月開(kāi)始臨床嘗試應(yīng)用該心臟停搏液，并于2018年1月開(kāi)始針對(duì)所有成人心臟外科手術(shù)全面應(yīng)用，截至本文撰寫時(shí)已經(jīng)臨床應(yīng)用病例逾7 000例。本著科學(xué)與謹(jǐn)慎的原則，本文系統(tǒng)介紹復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院del Nido停搏液在成人心外科臨床應(yīng)用常規(guī)的形成思路和過(guò)程，供同道指正和借鑒。

1 del Nido停搏液在成人心外科臨床應(yīng)用常規(guī)形成思路與過(guò)程

1.1成人心外科發(fā)展對(duì)心肌保護(hù)策略的需求發(fā)展

分析 綜合國(guó)內(nèi)外近年來(lái)成人心臟外科的發(fā)展方向可以看出，國(guó)內(nèi)外心臟外科微創(chuàng)化趨勢(shì)已經(jīng)日益明顯［6-7］，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有越來(lái)越多的中心可在不同微創(chuàng)切口與胸腔鏡輔助等微創(chuàng)方法下完成心臟瓣膜手術(shù)，由于其切口小，操作界面深，在保證心肌保護(hù)安全前提下，心臟停搏液如能單次灌注勢(shì)必可大大減少反復(fù)多次灌注含血心臟停搏液對(duì)手術(shù)過(guò)程的干擾［8］。同時(shí)，疑難復(fù)雜手術(shù)如主動(dòng)脈根部手術(shù)及主動(dòng)脈弓全弓置換術(shù)等手術(shù)隨著技術(shù)的普及，開(kāi)展例數(shù)逐年上升，該手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，如能延長(zhǎng)心臟停搏液重復(fù)灌注間隔時(shí)間也將便利手術(shù)的流暢開(kāi)展，同時(shí)也可減少以往主動(dòng)脈根部操作時(shí)因心肌保護(hù)目的插停搏液逆灌管的需求［1］。同時(shí)，成人心外科再次手術(shù)，多次手術(shù)病例日益增多，其主動(dòng)脈根部暴露困難，如能單次灌注心臟停搏液將極大便利此類手術(shù)的安全開(kāi)展。因此，從心肌保護(hù)要求角度：成人心外科微創(chuàng)手術(shù)、疑難復(fù)雜長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、再次手術(shù)這三類患者將是心臟停搏液?jiǎn)未喂嘧⒒蜷L(zhǎng)時(shí)間間隔復(fù)灌方法的主要受益對(duì)象。

1.2成人心外科應(yīng)用心臟停搏液?jiǎn)未喂嘧⒒蜷L(zhǎng)時(shí)間間隔復(fù)灌方法主要存在風(fēng)險(xiǎn)分析和對(duì)實(shí)踐應(yīng)用方法的影響 心臟停搏液?jiǎn)未喂嘧⒒蛘唛L(zhǎng)時(shí)間間隔重復(fù)灌注在小兒先天性心臟病外科已經(jīng)是較通行的方法之一，但小兒未成熟心肌生理特點(diǎn)以及小兒冠脈系統(tǒng)無(wú)冠脈粥樣硬化等病變特點(diǎn)決定不能機(jī)械地把小兒的心肌保護(hù)策略照搬到成人心外科［9］。如果在成人心臟外科應(yīng)用停搏液?jiǎn)未喂嘧⒒蛘唛L(zhǎng)時(shí)間間隔重復(fù)灌注，需要回答以下問(wèn)題：①單次灌注在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)或重復(fù)灌注時(shí)間間隔在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，心肌保護(hù)效果是安全的？②上述“安全時(shí)間”針對(duì)低危患者與合并冠脈狹窄，心室肥厚或心肌受損的高?；颊呤欠裼兴煌竣廴绻褂脝未喂嘧⒉呗?，以往采用的Buckberg 4∶1含血心臟停搏液整體心肌保護(hù)策略中的開(kāi)放前終末溫血灌注等經(jīng)典方法存在一定理論沖突是否還有應(yīng)用的必要或者調(diào)整？因此，以上三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是決定心臟停搏液?jiǎn)未喂嘧⒒蜷L(zhǎng)時(shí)間間隔復(fù)灌方法安全性的核心問(wèn)題，也是制訂停搏液灌注常規(guī)的基礎(chǔ)內(nèi)容和個(gè)體化應(yīng)用方法時(shí)必須要明確的問(wèn)題。

1.3對(duì)成人心臟外科單次灌注的嘗試經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)進(jìn)展追蹤 上海中山醫(yī)院是一家成人綜合性教學(xué)醫(yī)院，心臟外科年均手術(shù)量近5 000例，覆蓋所有成人心臟外科手術(shù)種類，其中瓣膜外科病例數(shù)和微創(chuàng)比例，大血管外科病例數(shù)等指標(biāo)均居國(guó)內(nèi)前列。因此對(duì)心臟停搏液?jiǎn)未喂嘧⒒蜷L(zhǎng)時(shí)間間隔復(fù)灌方法的需求也更加強(qiáng)烈。長(zhǎng)期以來(lái)，嚴(yán)格遵循4∶1含血停搏液的Buckberg心肌保護(hù)策略保證了手術(shù)安全。以往少量使用Brettschneider液（Custodial-HTK液?），其心肌保護(hù)效果滿意，但價(jià)格昂貴且不被上海醫(yī)保支付等問(wèn)題使得臨床應(yīng)用非常有限。從2016年開(kāi)始，陸續(xù)追蹤到來(lái)自北美較知名心臟中心發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)告del Nido停搏液在成人心外科的應(yīng)用［10-12］。由于該停搏液在上海業(yè)界并不陌生，如上海兒童醫(yī)學(xué)中心等單位已在小兒心臟外科應(yīng)用了多年，經(jīng)驗(yàn)成熟［13］。其高鉀去極化停搏與大劑量利多卡因超極化保護(hù)作用輔以大劑量鎂離子的鈣拮抗作用具有顯著的理論優(yōu)勢(shì)［14］，而且藥物組合均采用常用藥使其價(jià)格便宜。但將其用于成人心外科，由于其單次灌注特點(diǎn)與傳統(tǒng)心肌保護(hù)理念“灌的多灌的頻繁就好”的理念沖突使得大家心存疑慮而處于觀望狀態(tài)。而2017年由美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（American Association for Thoracic Surgery，AATS）組織的當(dāng)年Mitral valve conclave會(huì)議和隨后的AATS年會(huì)數(shù)家北美大中心有關(guān)del Nido停搏液的應(yīng)用嘗試初步報(bào)告激發(fā)了本院心外科團(tuán)隊(duì)的信心。經(jīng)過(guò)短時(shí)間評(píng)估配制方法、灌注管道修正和價(jià)格等可行性因素，本院心外科團(tuán)隊(duì)決定開(kāi)始嘗試。因此，在2017年5月，在心外科兩個(gè)外科組首先開(kāi)始對(duì)單純瓣膜手術(shù)患者嘗試應(yīng)用該停搏液。初步嘗試的平穩(wěn)過(guò)程和文獻(xiàn)報(bào)告一致堅(jiān)定了信心，此后即開(kāi)始摸索本院相關(guān)常規(guī)的建立。

1.4del Nido停搏液配方和灌注管道常規(guī) 根據(jù)文獻(xiàn)和Pedro del Nido醫(yī)生本人的確認(rèn)，本院del Nido停搏液配方見(jiàn)表1。與血液按照晶體∶血＝4∶1混合后終末離子和藥物濃度見(jiàn)表2。

表1 上海中山醫(yī)院del Nido停搏液配方（ml）

表2 上海中山醫(yī)院del Nido停搏液4∶1混合血液后灌注終末離子和藥物濃度

本院常規(guī)是心臟停搏液灌注管血液和晶體灌注通路泵管壓在一個(gè)滾壓泵內(nèi)完成混合；而大血管手術(shù)及主動(dòng)脈根部手術(shù)，常在近端吻合完成后需要灌注停搏液或血液進(jìn)行壓力測(cè)試；以及主動(dòng)脈阻斷開(kāi)放后通過(guò)停搏液灌注通路倒吸實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈根部排氣，根據(jù)上述三種臨床情況，為了減輕體外循環(huán)專業(yè)人員負(fù)擔(dān)，設(shè)計(jì)了“雙交叉”式del Nido停搏液灌注管路，其中混合泵管晶體路直徑1／4英寸，血液路直徑1／8英寸，通過(guò)不同位置管道鉗或管道夾開(kāi)閉，實(shí)現(xiàn)上述三目標(biāo)。此管道設(shè)計(jì)已獲國(guó)家專利，心肌保護(hù)液灌注裝置，專利公開(kāi)號(hào)：CN108371732A。

1.5關(guān)于del Nido停搏液?jiǎn)未喂嘧踩珪r(shí)限的探索 本院心外科團(tuán)隊(duì)通過(guò)初步嘗試后，迫切需要回答一個(gè)問(wèn)題，文獻(xiàn)中關(guān)于成人心外科應(yīng)用del Nido單次灌注安全時(shí)限并無(wú)統(tǒng)一答案，但基本認(rèn)為在60～90 min內(nèi)單次灌注安全［15-16］。團(tuán)隊(duì)需要通過(guò)臨床研究回答一個(gè)問(wèn)題，即阻斷時(shí)間60～90 min內(nèi)，應(yīng)用del Nido單次灌注是否等效（或者非劣于）傳統(tǒng)4∶1 Buckberg法。本院常規(guī)開(kāi)放瓣膜手術(shù)單瓣手術(shù)（成形／換瓣）阻斷時(shí)間基本在30 min左右，而且患者病因不同等原因造成患者異質(zhì)性較大。為了保證臨床研究對(duì)象各項(xiàng)研究基線背景相對(duì)一致，研究選取了患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為“低?！钡奈?chuàng)心臟瓣膜手術(shù)，含右胸小切口胸腔鏡輔助二尖瓣及三尖瓣手術(shù)和胸骨上段L形小切口行主動(dòng)脈瓣手術(shù)，擬在同手術(shù)組進(jìn)行兩種心肌保護(hù)方法的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。但有趣的是此項(xiàng)研究開(kāi)展不久，所有參與的外科組均堅(jiān)持使用del Nido液?jiǎn)未喂嘧⒍芙^被隨機(jī)入傳統(tǒng)對(duì)照組。因此，在專業(yè)統(tǒng)計(jì)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下，調(diào)取同手術(shù)組同年度同類手術(shù)病例，把研究方法調(diào)整為歷史配對(duì)研究。自2017年6月至2017年12月的病例作為del Nido實(shí)驗(yàn)組而同年1～5月的同手術(shù)組病例資料作為歷史配對(duì)對(duì)象。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格配對(duì)和統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)del Nido組的自動(dòng)復(fù)跳率為97.4%（傳統(tǒng)對(duì)照組80.9%），而以術(shù)后心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）濃度為心肌損傷指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在90 min內(nèi)，研究組del Nido停搏液?jiǎn)未喂嘧⒑蛯?duì)照傳統(tǒng)4∶1組具有相同的心肌保護(hù)效果。其初步結(jié)果見(jiàn)圖1。甚至del Nido停搏液隨著阻斷時(shí)間延長(zhǎng)還表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，這還需要更大樣本的進(jìn)一步驗(yàn)證?；诖搜芯拷Y(jié)果，本院del Nido停搏液灌注常規(guī)制訂為：對(duì)于低危心臟手術(shù)患者（無(wú)嚴(yán)重冠脈狹窄，心肌肥厚及心肌受損等），del Nido停搏液?jiǎn)未喂嘧踩珪r(shí)限為90 min，當(dāng)阻斷時(shí)間到達(dá)60 min時(shí)，需提醒外科醫(yī)生預(yù)估主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是否會(huì)超過(guò)90 min。若阻斷超過(guò)90 min，需重復(fù)灌注一次。

圖1 微創(chuàng)外科應(yīng)用del Nido液與對(duì)照組術(shù)后cTnT

1.6關(guān)于del Nido停搏液灌注劑量的探索 從小兒先天性心臟病del Nido停搏液的使用方法中，普遍采用的與血液混合后是單次灌注20 ml／kg，患者體重＞50 kg，灌注總量不超過(guò)1 L的通行做法。從del Nido停搏液研發(fā)團(tuán)隊(duì)對(duì)于為何總量不超過(guò)1 L的解釋是小兒患者灌注量超過(guò)1 L并不提供更多的心肌保護(hù)效果，還可能造成復(fù)跳延遲［3］。該現(xiàn)象在成人患者應(yīng)用中也有報(bào)告［17］。本院在del Nido停搏液的早期使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者心臟在主動(dòng)脈阻斷鉗開(kāi)放后雖然自動(dòng)復(fù)跳率高，但復(fù)跳時(shí)間要長(zhǎng)于傳統(tǒng)4∶1含血停搏液。而且這種復(fù)跳時(shí)間與灌注劑量和是否重復(fù)灌注有一定相關(guān)性。雖然這樣的復(fù)跳時(shí)間延長(zhǎng)并不影響整體心肌保護(hù)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床也發(fā)現(xiàn)此時(shí)心肌柔軟干燥并無(wú)肉眼可見(jiàn)的損傷跡象，但給外科醫(yī)生帶來(lái)一系列“不跳”的困擾。因此，需要明確三個(gè)問(wèn)題：①首劑最大量1 L劑量如果再大是否能夠提供更好的心肌保護(hù)？②需要重復(fù)灌注時(shí)候的劑量是否類似傳統(tǒng)4∶1一樣是10 ml／kg？③開(kāi)放前溫血灌注是否像傳統(tǒng)4∶1一樣可以提供更多的保護(hù)？本院團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)阻斷時(shí)間＞100 min的常規(guī)心臟瓣膜病手術(shù)病例仍然設(shè)計(jì)實(shí)施了傾向評(píng)分配對(duì)研究，發(fā)現(xiàn)：對(duì)于體重大于50 kg的患者，如果不存在停搏液灌注時(shí)漏出，首劑劑量1 L可提供90 min內(nèi)足夠的心肌保護(hù)，且保護(hù)效果其心臟自動(dòng)復(fù)跳率優(yōu)于傳統(tǒng)4∶1。加大首劑劑量并沒(méi)提供更多的保護(hù)效果，并可造成復(fù)跳時(shí)間延長(zhǎng)，阻斷時(shí)間超過(guò)90 min需要再次灌注劑量300 ml即可，灌更多也不產(chǎn)生更好的保護(hù)效果。各項(xiàng)心肌保護(hù)臨床指標(biāo)和生化指標(biāo)顯示del Nido停搏液和傳統(tǒng)4∶1并無(wú)顯著差異，并與是否采用開(kāi)放前溫血灌注，及開(kāi)放前溫血灌注與不同停搏液的交互作用無(wú)關(guān)，此研究報(bào)告目前待發(fā)表。正是基于此研究結(jié)果。本院del Nido停搏液灌注常規(guī)中劑量確定為：首劑如無(wú)漏出，劑量20 mg／kg，總量不超過(guò)1 L。如預(yù)計(jì)阻斷時(shí)間小于30 min，首劑劑量減半（即心臟完全停跳后，追加300 ml。）。若預(yù)估阻斷時(shí)間超過(guò)90 min建議60～70 min之間重復(fù)灌注劑量300 ml。無(wú)需開(kāi)放前溫血灌注。而主動(dòng)脈阻斷期間僅在出現(xiàn)室性心電活動(dòng)時(shí)追加停搏液灌注300 ml。并結(jié)合本院麻醉科相關(guān)總結(jié)，對(duì)于復(fù)跳延遲患者給與腎上腺素10 μg加速?gòu)?fù)跳并必要時(shí)加用臨時(shí)起搏。由于本院心臟瓣膜手術(shù)阻斷時(shí)間很少超過(guò)150 min，樣本量不足，所以目前對(duì)于是否需要第三次重復(fù)灌注沒(méi)有任何依據(jù)供常規(guī)參考，因此，本院常規(guī)對(duì)此情況不做規(guī)定，由臨床現(xiàn)場(chǎng)決定。

1.7逐步擴(kuò)大del Nido停搏液使用范圍對(duì)停搏液應(yīng)用常規(guī)的補(bǔ)充 正是基于上述一系列臨床總結(jié)和研究，本院心外科對(duì)del Nido停搏液建立了更大的信任，同時(shí)基于對(duì)高危患者停搏液?jiǎn)未喂嘧⒌闹?jǐn)慎態(tài)度，對(duì)四類主要高危手術(shù)患者也開(kāi)始實(shí)踐該停搏液。即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）、主動(dòng)脈夾層全弓替換術(shù)、復(fù)雜升主動(dòng)脈根部手術(shù)、心肌肥厚患者和心肌受損患者。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)下心臟停跳CABG患者常規(guī)停搏液順行＋逆行＋橋灌的傳統(tǒng)灌注通路組合是心肌保護(hù)的核心，即“停搏液分布均勻”，與采用何種停搏液差異不大。由于CABG過(guò)程中是根據(jù)實(shí)際手術(shù)進(jìn)程較頻繁灌注停搏液，因此，對(duì)CABG患者本院僅規(guī)定首劑1 L，如停搏效果不佳可追加至電機(jī)械活動(dòng)徹底停止。要求保證“順灌＋逆灌＋橋灌”的停搏液灌注通路，而對(duì)再次灌注劑量不做硬性規(guī)定。對(duì)于主動(dòng)脈夾層全弓替換術(shù)和復(fù)雜升主動(dòng)脈根部手術(shù)，本團(tuán)隊(duì)的研究并未發(fā)現(xiàn)del Nido停搏液心肌保護(hù)臨床和生化指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)4∶1，但長(zhǎng)時(shí)間間隔的灌注大大提高了外科手術(shù)過(guò)程的流暢性。本院常規(guī)要求保證首次灌注1 L并確切灌注到心肌內(nèi)，有任何不確定因素時(shí)，右冠加灌200～300 ml。在主動(dòng)脈根部近端吻合完成后，采用停搏液快灌法300 ml復(fù)灌同時(shí)完成主動(dòng)脈根部壓力測(cè)試。對(duì)于心肌肥厚和心肌受損／心功能差患者，經(jīng)驗(yàn)性首次灌注劑量1.2 L，并要求縮短停搏液復(fù)灌間隔時(shí)間至60 min，此項(xiàng)研究目前正在進(jìn)行中。

2 del Nido停搏液成人心臟手術(shù)臨床應(yīng)用常規(guī)

本著科學(xué)與謹(jǐn)慎的態(tài)度，正是從微創(chuàng)手術(shù)過(guò)渡到常規(guī)手術(shù)，從常規(guī)手術(shù)延展到疑難復(fù)雜重癥手術(shù)，本院心外科團(tuán)隊(duì)在半年時(shí)間內(nèi)對(duì)del Nido心臟停搏液建立了充分的信任，并于2018年1月后所有心外科手術(shù)組對(duì)所有患者均使用該停搏液。雖然這種值得欣慰的信任使團(tuán)隊(duì)無(wú)法開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究去和傳統(tǒng)心肌保護(hù)方法進(jìn)行比較。但在統(tǒng)計(jì)團(tuán)隊(duì)的積極參與和嚴(yán)格把控下，得以就一些心肌保護(hù)關(guān)鍵性臨床問(wèn)題有了初步的答案，最終形成了“上海中山醫(yī)院del Nido停搏液灌注常規(guī)”。具體如下：

2.1del Nido停搏液配置和管道設(shè)計(jì) 前文已介紹，不贅述。

2.2高?；颊呓缍?存在冠脈粥樣硬化等原因?qū)е鹿诿}狹窄、主動(dòng)脈夾層等病變累及冠脈、心肌肥厚、心肌受損／心功能差，及其他任何臨床考慮的心肌保護(hù)相關(guān)高危因素。

2.3停搏液基礎(chǔ)灌注方法

2.3.1按照4（晶體） ∶1（血）配比將晶體與氧合器血液混合。

2.3.2停搏液基礎(chǔ)灌注量 體重＞50 kg，總量 1 L；體重＜50 kg，按照20 ml／kg灌注總量（所有灌注劑量均為血與晶體液混合后劑量）。如阻斷時(shí)間＜30 min，首劑劑量減半，即心臟完全停跳后，追加300 ml即可。

2.3.3停搏液?jiǎn)未喂嘧⒕S持時(shí)間和復(fù)灌劑量 對(duì)于非高?；颊撸瑔未喂嘧⒖删S持90 min，體外循環(huán)應(yīng)在首次灌注停止后60 min提醒術(shù)者。如需停搏液再次灌注，常規(guī)灌注劑量300 ml。主動(dòng)脈阻斷期間出現(xiàn)室性心電活動(dòng)時(shí)需要再次灌注停搏液300 ml至電機(jī)械活動(dòng)停止。同時(shí)積極尋找并處理出現(xiàn)室性心電活動(dòng)原因。

2.3.4停搏液灌注路徑 主動(dòng)脈阻斷后順行或順行切開(kāi)左右冠分別灌注或順灌＋逆灌行單次灌注。如順灌＋逆灌，停搏液總量分配比為順灌∶逆灌≈8∶2。

2.3.5停搏液灌注溫度 8～12℃。

2.3.6灌注流量壓力 停搏液灌注流量≈400 ml／min，保持管路測(cè)壓順灌220～250 mm Hg。如聯(lián)合采用逆灌，應(yīng)維持停搏液灌注流量至逆灌管臺(tái)上測(cè)壓壓力不超過(guò)45 mm Hg。如壓力低于20 mm Hg或過(guò)高，應(yīng)提醒術(shù)者調(diào)整逆灌管位置。

2.3.7主動(dòng)脈開(kāi)放 開(kāi)放前無(wú)需為心肌保護(hù)目的實(shí)施溫血灌注，主動(dòng)脈開(kāi)放后如出現(xiàn)復(fù)跳延遲或節(jié)律緩慢，排除冠脈血流問(wèn)題后可給予腎上腺素10 μg提高心肌興奮性，必要時(shí)加用臨時(shí)起搏。

2.4高?；颊咄２汗嘧⒁?。

2.4.1體外循環(huán)心臟停跳CABG患者，停搏液灌注路徑應(yīng)順灌＋逆灌＋橋灌。首劑同基礎(chǔ)方法。

2.4.2心肌肥厚患者停搏液灌注流量 450 ml／min，維持停搏液灌注泵壓≈250 mm Hg。

2.4.3心肌受損／心功能差患者，停搏液首劑為 1.2 L，并縮短停搏液灌注間隔時(shí)間至60 min。

2.4.4升主動(dòng)脈根部手術(shù)（含復(fù)雜主動(dòng)脈瓣手術(shù)）和主動(dòng)脈夾層全弓手術(shù)患者，首次灌注1 L且確切灌注到心肌內(nèi)，有任何不確定因素時(shí)，右冠加灌200～300 ml。在主動(dòng)脈根部近端吻合完成后，采用停搏液快灌法300 ml復(fù)灌同時(shí)完成主動(dòng)脈根部壓力測(cè)試。

2.5del Nido停搏液晶體負(fù)荷 可通過(guò)停搏液灌注完成后快速超濾消除。應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲆员M早糾正電解質(zhì)平衡，特別是高鉀和低鈣現(xiàn)象。鉀離子濃度 6.0 mmol／L 以下無(wú)需處理。 大于 6.0 mmol／L可給予適量胰島素。鈣離子濃度低于1.0 mmol／L可適量補(bǔ)充氯化鈣，補(bǔ)充時(shí)機(jī)應(yīng)在主動(dòng)脈阻斷開(kāi)放前或開(kāi)放5 min之后。

3 總 結(jié)

與傳統(tǒng)心臟停搏液相比，del Nido心臟停搏液由于心肌保護(hù)效果確切和單次灌注的特點(diǎn)具有很大心肌保護(hù)優(yōu)勢(shì)，多年來(lái)在小兒心臟外科獲得巨大成功。近年來(lái)將其用于成人心臟外科已經(jīng)有了初步的經(jīng)驗(yàn)，但具體如何使用還缺乏詳細(xì)共識(shí)。本院心外科團(tuán)隊(duì)本著科學(xué)和謹(jǐn)慎的態(tài)度在del Nido停搏液臨床應(yīng)用中，就一些關(guān)鍵性心肌保護(hù)問(wèn)題進(jìn)行了系列研究得以形成相對(duì)完整的初步常規(guī)，并在不斷優(yōu)化和完善。但仍有一系列問(wèn)題需要通過(guò)臨床研究去解答，如單次灌注或長(zhǎng)時(shí)間間隔灌注對(duì)左右心保護(hù)的差異及是否要重新評(píng)估，心包內(nèi)是否放冰屑的問(wèn)題等。本團(tuán)隊(duì)非常歡迎國(guó)內(nèi)外同道就del Nido停搏液的相關(guān)問(wèn)題開(kāi)展合作研究。