舒琳林

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理 ?預(yù)算績效管理 ?公立醫(yī)院改革

一、完善公立醫(yī)院財務(wù)信息化建設(shè)的必要性

2019年《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生健康系統(tǒng)解決形式主義突出問題為基層減負措施的通知》（國衛(wèi)辦函﹝2019﹞134號）對公立醫(yī)院信息化建設(shè)提出了更高的要求，包括：強化信息系統(tǒng)整合、規(guī)范數(shù)據(jù)采集以及精簡統(tǒng)計報表等一系列具體要求。與以往粗放的強調(diào)公立醫(yī)院加強信息化建設(shè)不同，文件對醫(yī)院信息化提出了具體的數(shù)據(jù)整合建議。一方面反映了公立醫(yī)院在信息化建設(shè)中取得了一定普遍性的成果，另一方面也說明了目前公立醫(yī)院信息化建設(shè)仍存在數(shù)據(jù)精確度以及數(shù)據(jù)整合等問題，需進一步的改進和優(yōu)化。

財務(wù)信息作為公立醫(yī)院除業(yè)務(wù)信息外最重要的信息之一，其財務(wù)核算精確度、信息整合效率以及及時性都極大的依賴于公立醫(yī)院財務(wù)信息化的水平?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4 號）中明確了大部分的績效考核財務(wù)指標均直接取自財務(wù)報表，財務(wù)報表信息的準確性直接影響公立醫(yī)院的綜合績效評價，完善財務(wù)信息化建設(shè)十分重要。

二、公立醫(yī)院財務(wù)信息化建設(shè)現(xiàn)狀分析

學(xué)術(shù)界關(guān)于公立醫(yī)院信息化建設(shè)的探討很多，我們在此基礎(chǔ)上分析信息化對財務(wù)信息的影響以及目前公立醫(yī)院財務(wù)信息化存在的問題。

（一）財務(wù)管理信息來源缺少統(tǒng)一共識

醫(yī)院醫(yī)療收入產(chǎn)生來源于醫(yī)生醫(yī)囑，我國大多數(shù)大型公立醫(yī)院均引入了HIS系統(tǒng)對醫(yī)生醫(yī)囑進行統(tǒng)一管理并相應(yīng)進行業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計。醫(yī)院管理層已經(jīng)十分熟悉由HIS系統(tǒng)生成的數(shù)據(jù)并認可其相應(yīng)的權(quán)威性，但對財務(wù)數(shù)據(jù)的認識則十分有限，這主要源于財務(wù)信息需要專業(yè)解讀且受財務(wù)制度限制。以收入為例，HIS系統(tǒng)能夠統(tǒng)計一定時間段的醫(yī)生處方費用合計，很容易被醫(yī)院認可為收入。但權(quán)責(zé)發(fā)生制下財務(wù)核算對收入的確認是有明確要求的，這就要求HIS系統(tǒng)中取數(shù)時需要詳細的考慮財務(wù)核算規(guī)則，這基本是不可能的，需要借助專業(yè)的財務(wù)核算軟件。另外，財務(wù)人員根據(jù)系統(tǒng)生成數(shù)據(jù)在實際核算中往往根據(jù)準則對退費、已收款未治療等事項、醫(yī)保超總控、醫(yī)保不合理費用等諸多特殊事項進行手工調(diào)整，與HIS系統(tǒng)產(chǎn)生的收入必然存在差異。事實上，大多數(shù)醫(yī)院管理層及職能部門均很難理解為何財務(wù)核算收入與系統(tǒng)收入的差異，并被理解為財務(wù)核算的隨意性。除收入外，成本費用類、收支結(jié)余以及資產(chǎn)確認等事項均存在上述問題，醫(yī)院管理層很難理解財務(wù)信息作為醫(yī)院唯一數(shù)據(jù)出口的科學(xué)性，醫(yī)院往往面臨各職能部門分別使用不同口徑數(shù)據(jù)解釋業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的問題。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)信息缺乏有效整合

諸多學(xué)者提出需要構(gòu)建公立醫(yī)院財務(wù)信息綜合運行平臺，有效整合醫(yī)院信息體系。上述觀點均著力于整合醫(yī)院數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理決策提供支持。目前醫(yī)院的管理數(shù)據(jù)散落在不同的職能部門并分別按照職能歸口管理上報相應(yīng)主管部門，財務(wù)數(shù)據(jù)主要以衛(wèi)生口財務(wù)年報的形式逐級上報，醫(yī)院整體層面缺乏全面的信息整合。對財務(wù)信息而言，數(shù)據(jù)很大程度上反映了業(yè)務(wù)情況的變化，國家管控在很多方面也是通過管控財務(wù)指標達到管控業(yè)務(wù)的目的，比如醫(yī)療服務(wù)收入占比、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例等指標，雖然所有數(shù)據(jù)均來自于財務(wù)報表，但是其實反映了醫(yī)院的診療結(jié)構(gòu)以及薪酬分配政策，特別是當多個指標形成體系上報時（如三級公立醫(yī)院績效考核指標體系），監(jiān)管部門可以通過不同的指標之間的邏輯關(guān)系進行宏觀考慮，而醫(yī)院層面因為缺乏信息整合平臺仍處于十分被動的局面。

（三）醫(yī)院對財務(wù)信息的生成流程缺乏必要認識。

醫(yī)院財務(wù)信息是高度整合的，信息的產(chǎn)生依賴于業(yè)務(wù)的發(fā)生。財務(wù)人員想要解讀財務(wù)信息首先需要對業(yè)務(wù)的一定了解，但是專業(yè)的限制導(dǎo)致財務(wù)人員在進行信息解讀時高度依賴于臨床或者其他職能部門的支持。而在實務(wù)中，這一流程往往是醫(yī)院管理層在看到特殊的財務(wù)信息后要求財務(wù)部門跟蹤查找原因，而財務(wù)部門在不熟悉業(yè)務(wù)的前提下是很難查找到具體原因的，特別是在財務(wù)信息所依賴的信息系統(tǒng)不能夠提供足夠精細化拆分的信息以作為財務(wù)分析的基礎(chǔ)時。當大型公立醫(yī)院專業(yè)差別化很高的時候，藥品、衛(wèi)生材料的使用科室差異化程度很高，且收入支出很難直接關(guān)聯(lián)，財務(wù)信息的生成是高度匯總難于解讀的，醫(yī)院并未對財務(wù)信息的生成流程有足夠的了解以判斷業(yè)務(wù)的實際財務(wù)后果。

三、完善公立醫(yī)院財務(wù)管理信息化的建議措施。

通過上述的分析可知，公立醫(yī)院財務(wù)信息化存在一系列問題，其實是對財務(wù)信息缺乏足夠的認識和重視產(chǎn)生的，而隨著醫(yī)改政策更多的采用通過財務(wù)信息解讀業(yè)務(wù)信息的方式，醫(yī)院有必要對上述問題予以足夠重視并予以改進。

（一）醫(yī)院整體層面構(gòu)建數(shù)據(jù)的統(tǒng)一認識

《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)[2018]50號）明確了公立醫(yī)院需要建立健全現(xiàn)代管理制度，其中很多思路均是借鑒企業(yè)管理思路。這是源于企業(yè)十分重視企業(yè)信息的管理以便于隨時根據(jù)市場變化調(diào)整自身的經(jīng)營策略。公立醫(yī)院需要借鑒成熟的企業(yè)信息管理經(jīng)驗，尤其是財務(wù)信息的管理。醫(yī)院的所有財務(wù)信息均只能通過財務(wù)部門產(chǎn)生，且財務(wù)信息的質(zhì)量和可比性可以通過年報審計等第三方審計機構(gòu)予以確認。醫(yī)院其他系統(tǒng)產(chǎn)生的財務(wù)收支數(shù)據(jù)僅作為醫(yī)院財務(wù)信息產(chǎn)生的基礎(chǔ)，收入、成本費用的確認均需按照會計制度的要求予以確認。醫(yī)院所有對外報送的需要財務(wù)信息參與計劃的指標和數(shù)據(jù)均需以財務(wù)部門的信息為準。

（二）構(gòu)建醫(yī)院自身的數(shù)據(jù)共享平臺

醫(yī)院需要著力于構(gòu)建自身的數(shù)據(jù)共享平臺，借助信息系統(tǒng)實現(xiàn)管理流程、財務(wù)會計流程、業(yè)務(wù)流程的有效整合，形成標準進行成本控制，合理編制預(yù)算。如上分析所述，公立醫(yī)院的考核是向指標體系考核逐步推進的，且很多指標考核設(shè)置了行業(yè)比較、醫(yī)院自身比較等多種考核維度，醫(yī)院需要對自身的數(shù)據(jù)進行高度的整合以適應(yīng)綜合監(jiān)管的需要。也就是說，醫(yī)院統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享平臺中需要涵蓋確認唯一出口的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)以及內(nèi)部的其他信息，享有相應(yīng)權(quán)限的部門及人員應(yīng)該依賴上述進行詳細的定期分析并上報醫(yī)院管理層，數(shù)據(jù)分析過程中需要業(yè)務(wù)部門和財務(wù)部門的共同參與。通過這樣不斷的溝通交流促進業(yè)務(wù)和財務(wù)部門數(shù)據(jù)生成和勾稽的相互了解，這也是諸多研究中提到需要構(gòu)建管理會計復(fù)合型人才的要求。

（三）完善財務(wù)信息生成流程內(nèi)部控制

在公立醫(yī)院有了對數(shù)據(jù)生成專業(yè)性的認可和數(shù)據(jù)共享平臺的支持的基礎(chǔ)上，醫(yī)院還需要加強對于財務(wù)信息生成的內(nèi)部控制。目前各大醫(yī)院均嘗試引進HRP系統(tǒng)來整合醫(yī)院的業(yè)務(wù)流與財務(wù)流，HRP管理的思路來自于企業(yè)ERP管理思路，其實質(zhì)在于通過流程的信息化整合內(nèi)部控制流程。財務(wù)作為醫(yī)院信息流的終端之一其信息來源于各業(yè)務(wù)前端的處理，前端業(yè)務(wù)的操作將會直接影響財務(wù)數(shù)據(jù)的反映情況。業(yè)務(wù)部門對于自身權(quán)限內(nèi)的操作是有足夠理解的，但是對其操作最終反映為財務(wù)信息的情況并沒有清晰的認識，導(dǎo)致業(yè)務(wù)部門在流程處理時并不會考慮對醫(yī)院最終財務(wù)指標的影響。要求業(yè)務(wù)部門完全理解財務(wù)信息流是很困難的，有效的做法是對部分操作時點和流程做出強制性規(guī)定，如規(guī)定入庫的時限，調(diào)撥的流程費用報銷的期間限制等，一方面加強了醫(yī)院的內(nèi)部控制，另一方面也使得醫(yī)院財務(wù)信息更加公允可靠。

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