柳艷佳，劉黃艷

江西省宜春市第二人民醫(yī)院 1急診科，2兒科 （江西宜春 336000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指患者在接受機(jī)械通氣治療干預(yù)后48 h內(nèi)或拔除人工氣道后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥[1]。目前，VAP的發(fā)生無(wú)法完全避免，且感染率仍然處于較高水平，我國(guó)的VAP發(fā)生率為8%～53%[2]。值得注意的是，VAP感染與患者行機(jī)械通氣治療時(shí)氣道的濕化效果密切相關(guān)。本研究探討不同氣道濕化方法對(duì)VAP感染率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省宜春市第二人民醫(yī)院2018年1－12月收治的機(jī)械通氣患者122例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組61例。對(duì)照組男34例，女27例；年齡24～68歲，平均（58.0±7.8）歲；慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者27例，呼吸窘迫綜合征患者24例，重癥肺炎患者10例。試驗(yàn)組男35例，女26例；年齡23～67歲，平均（58.1±7.7）歲；慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者28例，呼吸窘迫綜合征患者22例，重癥肺炎患者11例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行間斷滴注式濕化法，濕化液由15 mg鹽酸氨溴索注射液（廣西桂林制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041473，2 ml：15 mg）和10～15 ml 0.9%氯化鈉注射液配制而成。使用注射器抽取濕化液1～2 ml，進(jìn)行吸痰操作時(shí)，在吸氣末沿氣管壁注入，之后根據(jù)患者呼吸道中分泌物的量及黏稠度，針對(duì)性調(diào)整濕化液的用量及使用間隔時(shí)間。

試驗(yàn)組通過(guò)微量泵給予持續(xù)氣道濕化，濕化液由15 mg鹽酸氨溴索注射液和45 ml 0.45%低滲氯化鈉注射液混合配制而成。使用5～7號(hào)頭皮針與微量泵連接，對(duì)患者氣道進(jìn)行持續(xù)滴注。初始濕化容量為200～300 ml，并根據(jù)分泌物的黏稠度調(diào)整濕化液的用量和滴注速度，根據(jù)吸出的痰液量及性狀調(diào)整濕化間隔時(shí)間。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組VAP發(fā)生率、刺激性咳嗽次數(shù)、氣道出血次數(shù)、帶管時(shí)間。VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h或拔管撤機(jī)48 h內(nèi)；經(jīng)X線片檢查，可見進(jìn)行性增大的或者出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)性陰影，可聞及濕啰音；患者體溫超過(guò)37.5 ℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物；支氣管分泌物中出現(xiàn)新的病原菌[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP比較

試驗(yàn)組通氣7 d、14 d、21 d的VAP發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAP比較[例（%）]

2.2 兩組刺激性咳嗽次數(shù)、氣道出血次數(shù)、帶管時(shí)間比較

試驗(yàn)組刺激性咳嗽次數(shù)和氣道出血次數(shù)均少于對(duì)照組，帶管時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

近年來(lái)，呼吸機(jī)被廣泛用于危急重癥患者的搶救過(guò)程中，相關(guān)并發(fā)癥也逐漸隨之增多，其中以VAP最受關(guān)注。目前，臨床已經(jīng)有多種綜合防治VAP方法，但作為呼吸機(jī)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，VAP仍無(wú)法避免，一旦發(fā)生就會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成極大的負(fù)性影響。有研究顯示，VAP患者的病死率為25%～75%，同時(shí)極大延長(zhǎng)存活患者的住院時(shí)間，導(dǎo)致治療費(fèi)用明顯增加[4]。

表2 兩組刺激性咳嗽次數(shù)、氣道出血次數(shù)、帶管時(shí)間比較（±s）

帶管時(shí)間（d）對(duì)照組 61 6.82±1.54 8.02±2.25 14.28±2.74試驗(yàn)組 61 3.35±1.27 3.17±1.09 9.33±2.40 t 13.577 15.151 10.614 P 0.001 0.001 0.001組別 例數(shù) 刺激性咳嗽次數(shù)（次）氣道出血次數(shù)（次）

機(jī)械通氣的使用會(huì)使患者上呼吸道的濕化、加溫、過(guò)濾、清潔吸入氣體作用喪失，而呼吸道與外界直接相通，會(huì)提高呼吸道中液體的蒸發(fā)速度，進(jìn)而降低呼吸道濕度。一旦濕度不夠，患者支氣管中的黏液會(huì)變得濃稠，進(jìn)而降低纖毛的清除作用，降低呼吸道本身的抗感染能力，并破壞肺表面的活性物質(zhì)，致使肺部順應(yīng)性降低，對(duì)患者的呼吸功能造成影響。因此，人工氣道濕化在機(jī)械通氣患者的治療過(guò)程中屬于關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組通氣7 d、14 d、21 d的VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，刺激性咳嗽次數(shù)和氣道出血次數(shù)均少于對(duì)照組，帶管時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，?duì)照組所使用的間斷滴注式濕化無(wú)法充分稀釋痰液，因此很容易形成痰痂，且在滴注過(guò)程中，一次用量不好控制，容易出現(xiàn)分布不均勻、嗆咳等問題，進(jìn)而影響濕化效果，延長(zhǎng)吸痰時(shí)間，導(dǎo)致氣道黏膜糜爛、損傷、出血，最終導(dǎo)致肺部感染率增加；而通過(guò)微量泵給予氣道持續(xù)濕化，符合氣道水分持續(xù)丟失的生理特征，能夠充分稀釋氣道中的痰液，并恢復(fù)纖毛的正常運(yùn)動(dòng)，不易發(fā)生嗆咳，也不易結(jié)痂，從而達(dá)到理想的氣道濕化效果，降低VAP發(fā)生率[6]。此外，微量泵能夠確保濕化液勻速而少量地進(jìn)入氣道，對(duì)氣道的刺激小，因此不容易引發(fā)刺激性咳嗽，患者的舒適度高，情緒穩(wěn)定，有利于提高其治療依從性。

綜上所述，在機(jī)械通氣患者的治療過(guò)程中，通過(guò)微量泵給予持續(xù)的氣道濕化能夠顯著降低VAP感染率，帶管時(shí)間更短，治療費(fèi)用更低。