溫明輝，羅秋榮，歐文勇，林樂真，鄧兆

龍巖人民醫(yī)院甲乳外科 （福建龍巖 364000）

乳腺膿腫是一種發(fā)生于哺乳期婦女的常見病，多采取手術(shù)治療。以往臨床多應(yīng)用切開引流術(shù)治療，該術(shù)式雖能達(dá)到治療目的，但具有下述缺點(diǎn)。（1）創(chuàng)傷性大，加重了乳管損傷；（2）愈合時間長，且瘢痕明顯，容易出現(xiàn)變形，影響美觀，患者接受程度差；（3）換藥時疼痛明顯，增加了患者的不適感，且對患者身心造成極大的負(fù)性影響，導(dǎo)致患者因疼痛拒絕換藥，較大的負(fù)面心理降低了患者的機(jī)體抵抗力、免疫力，不利于傷口愈合，并加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（4）術(shù)后并發(fā)癥多，如乳漏、敷料潮濕等，影響母乳喂養(yǎng)[1]。因此，如何減少創(chuàng)傷，加快愈合，并最大限度保持美觀是目前臨床研究的重要課題。本研究探討膿腔置管沖洗與切開引流治療乳腺膿腫患者的臨床效果及膿腔置管換藥的注意事項。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取龍巖人民醫(yī)院2017年3月至2018年3月收治的乳腺膿腫患者76例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組38例。試驗組年齡20～38歲，平均（30.98±3.4）歲；產(chǎn)后時間10 d至6個月，平均（2.43±0.72）個月；左側(cè)22例，右側(cè)16例；B超分類，單房膿腫20例，多房膿腫18例；膿腫直徑2～10 cm，平均（5.1±1.2）cm。對照組年齡22～41歲，平均（31.02±3.2）歲；產(chǎn)后時間13 d至5個月，平均（2.38±0.69）個月；左側(cè)20例，右側(cè)18例；B超分類，單房膿腫21例，多房膿腫17例；膿腫直徑 3～12 cm，平均（5.3±1.1）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期女性，存在不同程度紅、熱、腫脹、疼痛癥狀，且存在局部波動感，經(jīng)過B超檢查確診為乳腺膿腫；年齡≥20歲；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途選擇其他治療患者；膿腔≤2 cm置管困難患者；穿刺抽液置管后轉(zhuǎn)為切開引流患者[2]。

1.2 方法

試驗組行膿腔置管沖洗治療：根據(jù)患者情況選擇左側(cè)臥位、右側(cè)臥位或平臥位，超聲確定膿腫最低位置，在最低位置的下方正常乳腺組織表面的皮膚擬定一穿刺口；局部麻醉擬定穿刺口皮膚，超聲引導(dǎo)下，朝著膿腔邊麻醉邊前進(jìn)，直至麻醉至膿腔邊緣；而后穿刺入膿腔，抽出膿液證實(shí)診斷，留取膿液送培養(yǎng)和藥敏；用尖刀切開擬定穿刺點(diǎn)皮膚（切口長約0.4 cm），在超聲引導(dǎo)下將一次性帶針雙腔穿刺引流管送入膿腔（如膿腔為多房者，在超聲引導(dǎo)下將各分隔多處刺破），而后退針芯并固定引流管，接負(fù)壓引流瓶，24 h不間斷負(fù)壓引流；第2天開始每日換藥時關(guān)閉主管，由側(cè)管注入0.9%氯化鈉注射液直至患者有輕微脹痛感（此時膿腔壓力較大，0.9%氯化鈉注射液可進(jìn)入到膿腔的各個角落，防止穿刺口閉合），估測膿腔大小，而后打開引流管主管吸盡液體后重復(fù)上述操作2～3次。

對照組行切開引流治療：患者取平臥位，全身或局部麻醉，在膿腫最低點(diǎn)或皮膚最薄弱點(diǎn)切開膿腫，切口長2～4 cm；彎止血鉗采取鈍性分離方式放入膿腔，引流大部分膿腫、壞死組織，示指、中指緩慢探入，鈍性分離膿腫腔，使其成為單腔，在操作過程需要加強(qiáng)保護(hù)胸壁神經(jīng)、血管穿支；術(shù)后，凡士林紗布填塞法止血，每日換藥，隔日更換凡士林紗布，直至傷口完全愈合。

兩組術(shù)后均隨訪6個月。

1.3 臨床評價

比較兩組切口愈合時間、疼痛評分、繼續(xù)哺乳率、復(fù)發(fā)率、回乳率。疼痛評分應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS ）評估，總分10分，10分為疼痛嚴(yán)重，0分為無痛，評分越高，說明疼痛越嚴(yán)重。對照組回乳標(biāo)準(zhǔn)：換藥24 h內(nèi)，患者傷口外敷5塊紗布完全濕透為回乳。試驗組回乳標(biāo)準(zhǔn)：24 h引流量＞100 ml，且無明顯下降趨勢[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組切口愈合時間及疼痛評分比較

試驗組切口愈合時間短于對照組，疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組切口愈合時間、疼痛評分比較（±s）

表1 兩組切口愈合時間、疼痛評分比較（±s）

組別 例數(shù) 切口愈合時間（d） 疼痛評分（分）試驗組 38 10.5±2.3 4.5±0.3對照組 38 20.2±3.6 7.6±1.3 t 13.997 15.185 P 0.000 0.000

2.2 兩組繼續(xù)哺乳率、復(fù)發(fā)率及回乳率比較

試驗組繼續(xù)哺乳率高于對照組，復(fù)發(fā)率、回乳率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組繼續(xù)哺乳、復(fù)發(fā)及回乳比較[例（%）]

3 討論

乳腺膿腫是指因乳汁不能順利排出，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，致使導(dǎo)管破裂，造成周圍組織包裹溢出的乳汁形成積乳[4]。淤積的乳汁為細(xì)菌繁殖提供了良好的環(huán)境，一旦乳頭受損，細(xì)菌進(jìn)入后會大量繁殖，誘發(fā)急性乳腺炎，如果治療不及時，則會導(dǎo)致膿腫的發(fā)生。膿腫形成后需要行必要的外科干預(yù)。超聲引導(dǎo)下乳腺膿腫穿刺置管手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后換藥無明顯疼痛感，膿腔愈合時間較短，術(shù)后無乳漏造成的異味或傷口敷料潮濕，患者無明顯不適感。

超聲引導(dǎo)下的膿腫置管沖洗治療注意事項：（1）一旦確診乳腺膿腫需給予第三代頭孢或帶酶的青霉素類抗生素，避免使用氨基糖苷類及喹諾酮類抗生素；（2）確診乳腺膿腫后需囑患者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（臨床工作中發(fā)現(xiàn)孩子的吸吮效率遠(yuǎn)高于吸奶器或手法排奶），避免脹奶，乳汁淤積于膿腔，加劇膿腔范圍或造成術(shù)后乳漏不止；（3）術(shù)中留取膿液行膿液培養(yǎng)及藥敏試驗，可指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，另一方面可證實(shí)膿腫診斷；（4）術(shù)中運(yùn)用超聲引導(dǎo)盡量刺穿膿腔間隔，保證引流通暢，但操作中不可過于暴力，防止損傷正常乳管；（5）在膿腫處沖洗，盡量以遠(yuǎn)端、深處為主，并且保證側(cè)孔可以完全在膿腫腔內(nèi)，防止出現(xiàn)滲漏；（6）術(shù)后第2天即用0.9%氯化鈉注射液沖洗引流管，防止壞死組織阻塞引流管口，并向膿腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液，直至患者有輕微脹痛感，但應(yīng)防止腔內(nèi)壓力大，細(xì)菌進(jìn)入后誘發(fā)菌血癥或敗血癥；（7）術(shù)后引流管接負(fù)壓瓶行負(fù)壓吸引，避免膿腔內(nèi)膿液淤積；（8）注意治療期間的護(hù)理，固定好引流管，防止脫落，囑患者取半臥位休息，保證引流通暢，及時更換污染敷料[5]。

最佳拔管時間：（1）每日換藥沖管，并估測膿腔大小，直至膿腔大小約1 ml；（2）引流液中無壞死組織及膿液流出，引流液不多；（3）彩超檢查確定無明顯膿腔；（4）全身癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常且穩(wěn)定2～3 d；（5）擠壓局部無硬結(jié)，無壓痛[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗組切口愈合時間短于對照組，疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組繼續(xù)哺乳率高于對照組，復(fù)發(fā)率、回乳率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；證實(shí)了膿腔置管沖洗的有效性。

綜上所述，膿腔置管沖洗治療乳腺膿腫患者效果明顯，可減輕疼痛，降低復(fù)發(fā)率、回乳率，并可加快切口愈合。