羅霞

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院病案室 （江西萍鄉(xiāng) 337000）

病案為醫(yī)院記錄患者疾病狀況的重要檔案，也是醫(yī)護人員對疾病發(fā)生、發(fā)展、診治全過程的原始性記錄。病案質(zhì)量直接影響醫(yī)院治療質(zhì)量。隨著醫(yī)療改革以及人們法律意識的提升，病案逐步成為解決醫(yī)療糾紛、進行法律監(jiān)督、保證治療質(zhì)量的重要文件。對病案進行有效管理已經(jīng)成為現(xiàn)階段急需解決的新問題。有研究認為，三級質(zhì)量控制病案管理可有效控制病案質(zhì)量[1]。本研究分析三級質(zhì)量控制在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2016年5月至2018年6月148份病案（148例患者）作為研究對象。2016年5月至2017年5月實行常規(guī)性病案管理的74份作為對照組，2017年6月至2018年6月實行三級質(zhì)量控制病案管理的74份作為觀察組。對照組患者74例，男37例，女37例；年齡9個月至76歲，平均（51.26±2.16）歲；住院時間3～16 d，平均（6.13±1.26）d；內(nèi)科21例，外科13例，婦科21例，其他19例。觀察組患者74例，男38例，女36例；年齡8個月至76歲，平均（51.30±2.19）歲；住院時間3～17 d，平均（6.20±1.19）d；內(nèi)科22例，外科12例，婦科21例，其他19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實行常規(guī)性病案管理：嚴格要求醫(yī)師依照病案書寫規(guī)范書寫病歷，由病案管理室核對病案信息并保存；同時由病案管理室定期進行抽查，并對存在的問題進行分析，提出有效改進措施。觀察組實行三級質(zhì)量控制病案管理，具體如下。

1.2.1 第一級：科室自查病案控制

科室自查病案控制主要為經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師和科室主任進行自查、檢查，其主要目的為通過自查和審簽的方式確保病案形成完整、及時、規(guī)范的管理?？剖易圆椴“缚刂茷椴“腹芾淼幕A(chǔ)性環(huán)節(jié)，需要嚴格要求醫(yī)師書寫病歷，同時監(jiān)督人員也要履行把關(guān)意識。科室主任需對病案進行抽查和全面檢查，認真落實自身責(zé)任。為提升醫(yī)師病案書寫質(zhì)量，帶教醫(yī)師需嚴格指導(dǎo)、審查進修醫(yī)師的病歷書寫情況，現(xiàn)場講解存在的疑問。同時科室也定期組織交流會，分析病歷書寫規(guī)范技巧。

1.2.2 第二級：回收病案控制

病案室回收各個科室當(dāng)天出院患者的病案資料，并檢查病案字跡是否工整、信息是否完整、簽字是否有效、裝訂是否規(guī)范。此階段要求病案回收人員認真履行自身職責(zé)，檢查病案基礎(chǔ)性信息，各級醫(yī)師簽字規(guī)范、完整。病案回收人員也有督促醫(yī)師按時交送病案，審閱病案的責(zé)任。每月統(tǒng)計科室病案的主要缺陷，并報交質(zhì)量管理科。

1.2.3 第三級：質(zhì)量管理科病歷控制

此階段主要采用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對全院電子病歷進行控制，及時糾正書寫缺陷，提升病案質(zhì)量。組織病案審查科專家隨機抽查病案室病案，抽查量為20%之上，所有死亡病歷均需嚴格依照書寫規(guī)范、審查標準進行評審，爭取對病案內(nèi)容完整檢查，及時反饋檢查結(jié)果。此環(huán)節(jié)為重要監(jiān)督環(huán)節(jié)，負責(zé)全院病案監(jiān)督。

為確保三級制度嚴格落實，建立獎勵制度。每年進行一次病案評選活動，同時每月進行病案檢查狀況通報。為病案質(zhì)量好的醫(yī)師、科室提供人員職務(wù)晉升通道和培訓(xùn)、獎金等獎勵；對病案管理不合格醫(yī)師、科室每月進行批評，以提升科室人員對病案質(zhì)量的重視程度；同時也需重視三級管理制度，調(diào)整各個環(huán)節(jié)，爭取做到全員參與，共同進行質(zhì)量控制，營造良好的質(zhì)量監(jiān)督氛圍。

1.3 效果評價

比較兩組病案合格率、病案評分。填寫錯誤、無主治醫(yī)師查房鑒別診斷、缺協(xié)議書、缺患者簽字、缺術(shù)前查房記錄、缺頁等為不合格，以上所有資料填寫正確為合格。病案評分主要從病歷狀況、體溫單、護理記錄、書寫狀況4項進行分析，每項25分，總分100分，評分越高病案管理效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組病案合格率比較

對照組病案合格率為91.89%（68/74），觀察組病案合格率為98.65%（73/74），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組病案評分比較

觀察組病案評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病案評分比較（分，x-±s ）

3 討論

傳統(tǒng)病案質(zhì)量管理更為重視末端質(zhì)量控制，卻忽視科室對病案質(zhì)量的影響和監(jiān)控，已經(jīng)無法滿足現(xiàn)階段管理需求?，F(xiàn)代化醫(yī)院病案管理不僅局限于病案收集、保管，更為重視病案學(xué)習(xí)、科研等全方位服務(wù)[2-3]。此外，病案作為國家認可的文書，在民事仲裁中也有重要作用。

為提升病案控制質(zhì)量，充分適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理需求，本研究主要從三個等級進行病案質(zhì)量控制。首先為科室自我控制，此階段為病案書寫的初始階段，醫(yī)師完成病案書寫之后需上級醫(yī)師把關(guān)，同時也由科室主任進行檢查；通過兩次檢查，可將多數(shù)不合格病案控制在科室之內(nèi)；此階段為初始階段，出現(xiàn)問題可立即糾正，同時對醫(yī)師病案書寫質(zhì)量的提升也有重要幫助作用[4]。第二階段為病案室管理階段，此階段的病案已經(jīng)通過科室自我檢查，病案室更為重視病案外部檢查，從書寫內(nèi)容完整性到裝訂情況進行全方位檢查，同時對不合格情況進行統(tǒng)計分析，交由管理部門進行處理；此階段更為重視管理手段，通過外部監(jiān)督的方式促使病案質(zhì)量合格；管理部門也進行不定期抽查，以有效提升病案質(zhì)量；此階段管理中有醫(yī)師進行監(jiān)督，同時由專人進行把關(guān)，因此也可從心理層面提升病案書寫質(zhì)量。第三階段則為全院性檢查，更為重視制度性建設(shè)，從獎懲制度方面督促醫(yī)師提升病案書寫質(zhì)量；同時也組織專家進行定時抽查，對重要病案進行嚴格分析。三級病案質(zhì)量管理可營造良好的病案管理氛圍，促使醫(yī)師更為重視病案質(zhì)量，進而可提高病案書寫質(zhì)量[5]。通過各個等級的層層檢查、監(jiān)督，三級管理后，我院病案管理質(zhì)量水平顯著提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組病案合格率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組病案評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示嚴格的三級質(zhì)量控制提升病案質(zhì)量的效果十分顯著，病案質(zhì)量得到全方位控制。

綜上所述，三級質(zhì)量控制對提升病案整體控制水平效果十分顯著。