朱楊萍

（湖南省株洲市中心醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，湖南 株洲 412000）

病案對患者的資料、診斷、治療和護(hù)理內(nèi)容等進(jìn)行了記錄，在醫(yī)院的日常管理中是重要的管理項(xiàng)目[1]。病案不僅能夠作為教學(xué)資料，在遇到醫(yī)療糾紛時也可以查找病案來作為調(diào)查依據(jù)，避免發(fā)生不必要的沖突[2]。傳統(tǒng)的病案管理存在弊端，難以保證病案完整，所以必須對病案給予更為有效的管理方式。本研究擇取我院于2017年4月至2018年3月和2018年4月至2019年3月期間接診的病案各1124例，探討在病案室中應(yīng)用精細(xì)化管理對病案進(jìn)行管理的效果，現(xiàn)做以下報(bào)道。

一、資料與方法

（一）一般資料

擇取我院于2017年4月至2018年3月期間接診的1124例病案，納入平行組，此期間未施行精細(xì)化管理，再擇取2018年4月至2019年3月期間接診的1124例病案，納入精細(xì)組，此期間施行精細(xì)化管理。兩組病案對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，可以比較。

（二）方法

平行組施行傳統(tǒng)管理。精細(xì)組施行精細(xì)化管理：①首頁要求，要求患者入院時提供身份證明，實(shí)名制就診。病案首頁要填寫完整，如個人資料、家庭住址等，醫(yī)生詳細(xì)填寫患者癥狀、主訴、診斷、操作、藥品、劑量等，確認(rèn)無誤后由病案管理人員歸檔。②仔細(xì)核對，病案室人員對病案進(jìn)行仔細(xì)核對，如頁碼完整性、頁眉正確性，各項(xiàng)目記錄內(nèi)容、記錄時間等，保證病案準(zhǔn)確完整。③電子歸檔，建立完善的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，整個交接過程利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行登記同步。④定位管理，在管理病案的過程中易存在丟失的問題，通過差錯定位對同批次的病案進(jìn)行查詢，及時補(bǔ)救病案丟失問題。⑤定期盤點(diǎn)，管理人員定期盤點(diǎn)病案，主要的檢查項(xiàng)目為遺漏情況、丟失情況和破損情況等，若發(fā)現(xiàn)問題及時就要解決。

（三）臨床觀察指標(biāo)

對比兩組病案的破損情況、缺失情況、醫(yī)患糾紛情況。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析處理，破損情況、缺失情況、醫(yī)患糾紛情況為計(jì)數(shù)資料，表達(dá)為（n，%），接受卡方檢驗(yàn)，P＜0.05則認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

精細(xì)組的破損情況、缺失情況、醫(yī)患糾紛情況均優(yōu)于平行組，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05，詳見表1。

表1 兩組病案的破損情況、缺失情況、醫(yī)患糾紛情況對比（n=1124）

三、討論

病案對患者的資料進(jìn)行了記錄，主要包括診斷記錄、檢驗(yàn)結(jié)果、治療方法、護(hù)理內(nèi)容等。一般而言，病案的書寫都是由醫(yī)務(wù)人員完成的，但其中的護(hù)理部分通常是由護(hù)理人員錄入的[3]。無論對醫(yī)生還是患者本人，病案都是十分重要的，因此醫(yī)院方面必須對病案管理工作進(jìn)行優(yōu)化和完善。病案管理屬于信息管理的一部分，一般由信息中心負(fù)責(zé)，也可根據(jù)需求建立專門的管委會，不管是由什么部門管理，沒有科學(xué)的管理方法就無法實(shí)現(xiàn)有效管理[4]。精細(xì)化管理是新興的一種管理形式，其強(qiáng)化了病案的核對工作，保證病案的完整，并通過全程監(jiān)控來及時發(fā)現(xiàn)存在問題，并給予相應(yīng)的解決措施，保證病案的無誤、完整，全面提升了病案管理的質(zhì)量。

本研究中，施行精細(xì)化管理的1124例病案中，有2例（0.18%）病案出現(xiàn)破損，有1例（0.09%）病案出現(xiàn)缺失，沒有醫(yī)患糾紛的情況，施行傳統(tǒng)管理的1124例病案中，有15例（1.33%）病案出現(xiàn)破損，有11例（0.98%）病案出現(xiàn)缺失，有5例（0.44%）出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，精細(xì)組優(yōu)于平行組，說明精細(xì)化管理病案能夠有效病案缺失和病案破損，減少醫(yī)患糾紛。在徐加香[5]的研究中，實(shí)施精細(xì)化管理后，病案缺失1例（0.017%）、病例破損1例（0.017%）、發(fā)生醫(yī)療糾紛0例，本研究結(jié)果與其基本一致，具有可靠性。

結(jié)語：

綜上，針對病案室的病案施行精細(xì)化管理，相較于傳統(tǒng)管理方法，能夠有效減少病案缺失和病案破損情況，降低醫(yī)患糾紛概率，具有重要的臨床意義，值得推廣和應(yīng)用。