劉 虎，包楚陽(yáng)，向麗娟，李文娟，周守兵，金 偉

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其5年生存率只有不到20%[1]。胃癌根治術(shù)是早期胃癌最常用的治療手段，但難以徹底清除微小病灶, 術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率高[2]。相關(guān)研究[3]表明圍手術(shù)期的輔助治療可以有效提高腫瘤切除率并改善患者預(yù)后。但在實(shí)際診療過(guò)程中術(shù)后輔助治療規(guī)范化仍然未被足夠重視和制度化。

在大數(shù)據(jù)時(shí)代的背景下，人工智能(artificial intelligence,AI)深入各個(gè)領(lǐng)域快速發(fā)展。沃森腫瘤解決方案(Watson for oncology, WfO) 是目前最先進(jìn)的醫(yī)療人工智能之一，主要用于腫瘤的診療策略，能夠根據(jù)患者的病情為臨床醫(yī)師提供合理的醫(yī)療方案和預(yù)后參考。本研究篩選本院既往胃癌輔助治療病例，將其實(shí)際臨床治療方案與WfO推薦方案做一致性對(duì)比，觀察患者的無(wú)病生存時(shí)間，并評(píng)估WfO在臨床上的參考價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料在安徽省立醫(yī)院集團(tuán)2015年1月～2016年6月內(nèi)入院治療的1 390個(gè)胃癌住院人次中篩選出66例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的胃癌患者，其中20人失訪，能追蹤到無(wú)病生存期(disease- free survival, DFS)的患者有46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)后明確病理診斷胃癌患者；② 可以收集到完整的病案資料和輔助檢查資料；③ 年齡<80歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能異常病史；② 存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腹腔播散的患者。

1.2 AI信息處理將患者完整資料上傳到WfO，主要包括以下臨床信息：① 患者的一般情況：包括性別、出生日期、體質(zhì)量、身體功能狀態(tài) (卡氏評(píng)分) 等；② 前期治療情況:手術(shù)方式和淋巴結(jié)清掃程度等; ③ 腫瘤情況：腫瘤部位、病理分型、分化程度、病理分期(TNM分期)、基因檢測(cè)結(jié)果等；④ 腫瘤本身或臨床治療導(dǎo)致的身體狀態(tài)，比如腹水、骨髓抑制等；⑤ 基礎(chǔ)疾病、心肺功能、肝腎功能等。以上基本涵蓋影響腫瘤患者臨床決策的所有關(guān)鍵臨床病理生理信息。

1.3 分組方法和觀察指標(biāo)按AI信息處理要求，收集并上傳患者相關(guān)臨床資料。將患者的臨床治療方案與WfO推薦方案進(jìn)行對(duì)比并分組。分組方法：當(dāng)臨床治療方案與WfO推薦方案相同時(shí)視為一致, 不同時(shí)則視為不一致。采用電話回訪的方法對(duì)入組患者的生存資料進(jìn)行收集，以患者復(fù)發(fā)作為患者的截尾生存時(shí)間，從手術(shù)日開(kāi)始計(jì)算患者生存時(shí)間，復(fù)發(fā)作為此次研究的終點(diǎn)事件。觀察比較一致組與不一致組的DFS。流程如下圖1。

2 結(jié)果

2.1 病例資料本次研究在安徽省立醫(yī)院集團(tuán)2015年1月～2016年3月1 369例胃癌住院人次中按納入排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出66例患者，20例失訪。所有的入組患者在術(shù)前病理檢查資料中均未提示有明顯的腹腔播散和轉(zhuǎn)移。在1 369例住院人次中，實(shí)行放療的有61人次，化療的有1 329人次。在46例患者中，實(shí)行化療的患者有37例，實(shí)行放療的患者有9例。基于TNM分期，T1～T2期的患者有8例，占比17.39%；T3期有14例，占比30.43%；T4有24例，占比52.17%。見(jiàn)表1。

圖1 應(yīng)用AI評(píng)價(jià)臨床輔助治療規(guī)范化流程

表1 患者資料的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)

在對(duì)46例患者進(jìn)行電話隨訪后，截止到2018年11月份共有31例患者死亡，僅有14例患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率為69.57%。在復(fù)發(fā)的患者中DFS低于1年的有5例(10.87%)，低于2年的有19例(41.30%)，低于3年的有27例(58.69%), 中位生存時(shí)間為882 d。見(jiàn)圖2。

圖2 32名復(fù)發(fā)患者DFS分布圖

2.2 AI分析結(jié)果WfO提供的治療方案均符合美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)臨床實(shí)踐指南，且由紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心(Memorial Sloan- Kettering Cancer Center,MSKCC)編制的反映MSKCC經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的文獻(xiàn)提供支持。每名患者的建議治療方案一般分為3組：推薦，代表該治療方案有明確的證據(jù)；供考慮，這是一種可能合適的替代方案；不推薦，這代表了有禁忌證或有強(qiáng)有力的證據(jù)反對(duì)其使用。見(jiàn)圖3。

在本次研究中，27例患者根據(jù)其耐藥性被推薦應(yīng)用XELOX或FOLFOX化療方案 (由于替吉奧并未在歐美國(guó)家上市，國(guó)內(nèi)的SOX方案與XELOX對(duì)應(yīng))，療程推薦9～24周；17例患者被推薦放化療方案，一般先行24周化療，再行5周放化療，部分化療療程可根據(jù)患者耐受程度調(diào)整至放化療后進(jìn)行；④ 2例患者被推薦進(jìn)行觀察性治療。

表2 一致組與非一致組的DFS比較

圖3 WfO分析結(jié)果圖

2.3 臨床治療方案和WfO推薦方案的一致性對(duì)比和組間的生存分析比較臨床治療方案與WfO推薦方案一致的有21例(45.65%)患者，其中僅有4例患者用藥時(shí)長(zhǎng)與WfO推薦方案達(dá)到完全一致。使用SPSS 16.0對(duì)患者DFS進(jìn)行Kaplan- Meier生存分析，一致組的患者平均DFS[(39.68±3.15)月]明顯高于非一致組[(23.09±2.05)月]，(P=0.003)。一致組的中位生存期[(46.63±15.04)月]遠(yuǎn)高于非一致組[(22.33±0.83)月]。見(jiàn)圖4和表2。

在46例患者中，WfO推薦化療的有27例，其中7例患者化療療程低于4周，有18例患者化療療程低于8周；推薦放療的有17例，但只有4例患者實(shí)行了放療。

3 討論

胃癌是世界最常見(jiàn)的腫瘤之一，在各地區(qū)、種族間的發(fā)病率和死亡率差異較大。中國(guó)胃癌發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)約占全球的42.6%和45.0%,在全球183個(gè)國(guó)家中位于發(fā)病率第5位、死亡率第6位[4-5]。相關(guān)研究[3,6]表明胃癌根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后差，降低生存時(shí)間的主要因素為腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，輔助治療在胃癌的術(shù)后治療中至關(guān)重要。

圖4 一致組與非一致組的生存分析比較

在本研究46例入組患者中，T1～T2期的患者共8例，占比17.39%；T3～T4期的患者38例，占比82.17%，術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)69.57%，3年總存活率只有32.61%，這提示我國(guó)胃癌手術(shù)患者中早期比例低。而相關(guān)文獻(xiàn)[7]指出晚期的胃癌患者手術(shù)效果并不明顯，術(shù)后生活質(zhì)量和術(shù)后遠(yuǎn)期生存率遠(yuǎn)低于早期，ⅠA期患者的5年生存期為100%，ⅠB期為84.6%，Ⅱ期為76.9%，Ⅲ期為21.5%。相比之下，本次所收集的病例顯示出如此高的復(fù)發(fā)率和死亡率，一方面是因?yàn)槲覈?guó)胃癌的早期診斷率低，另一方面也說(shuō)明我國(guó)胃癌術(shù)后輔助治療缺乏臨床證據(jù)的支持和規(guī)范。

另有研究[8]表明術(shù)后同步放化療的生存期相比單純化療顯著延長(zhǎng), 這是因?yàn)榉暖煂?duì)同期化療起到協(xié)同增效的作用，有效控制腫瘤周?chē)⑿∞D(zhuǎn)移灶、阻止腫瘤復(fù)發(fā)。且對(duì)于高于平均預(yù)期壽命的老年患者，單獨(dú)化療導(dǎo)致的神經(jīng)毒性和骨髓抑制等副作用可能會(huì)超過(guò)化療本身的潛在收益[9]。在本次研究中，在1 391例住院人次中，只有61人次實(shí)行了放療，WfO推薦放療的病例有17例，但僅有4例進(jìn)行了放療，表明了放療目前在我國(guó)臨床胃癌輔助治療上仍未給予足夠重視和關(guān)注[10]。

目前，WfO方案與國(guó)外多數(shù)MDT以及MSKCC一致率已超過(guò)90%，而在本研究中，臨床治療方案與沃森腫瘤建議一致的患者占比僅45.65%，遠(yuǎn)低于MSKCC會(huì)診以及國(guó)外其他MDT的一致率[11]。且本次研究中一致組的DFS(32.19月)要明顯優(yōu)于不一致組(22.52月)。這表明基于AI的咨詢(xún)系統(tǒng)是一種有效的決策支持工具，能給癌癥治療提供廣泛的建議價(jià)值，尤其是在不容易獲得專(zhuān)家資源的貧困區(qū)域。

但同時(shí)WfO仍存在一定的局限性。首先它是基于NCCN臨床實(shí)踐指南和MSKCC生成的建議治療方案，對(duì)于體質(zhì)和藥物關(guān)鍵酶不同的亞裔種群不一定完全適用[2]；其次，WfO給予的推薦方案只是依據(jù)患者實(shí)時(shí)的生化病理信息，而腫瘤患者的綜合治療過(guò)程是變化和連續(xù)的，患者的身體狀況也因藥物敏感性和耐受差異呈現(xiàn)一系列治療應(yīng)激創(chuàng)傷變化。

綜上，信息技術(shù)與醫(yī)療相結(jié)合是未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，WfO作為人工智能醫(yī)療的先行者之一，可以幫助腫瘤醫(yī)師快速，準(zhǔn)確做出決策，預(yù)防和減少醫(yī)療差錯(cuò), 使臨床腫瘤治療有證可循、有據(jù)可依，有益于提高臨床的科學(xué)性、規(guī)范化和腫瘤診療水平。