楊冰冰，胡純秋，胡永迪，儲蘭蘭，徐德祥

酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)是常見的非病毒性肝臟疾病之一，因長期過量攝入乙醇導(dǎo)致的肝臟損傷。近些年全球范圍內(nèi)飲酒的人群及嗜酒者的比例在逐年增加，且人群平均飲酒量也明顯提高，ALD的患病率明顯增加。我國尚缺乏全國的ALD流行病學(xué)調(diào)查資料，北京地區(qū)的調(diào)查顯示ALD住院患者從2002年的1.7%增加至2013年的4.6%，西方國家2015年的ALD住院患者已達到7%，且酒精性肝硬化在肝硬化病因中比例不斷增加[1]。在乙醇導(dǎo)致肝臟炎癥損傷的機制中，抗炎抗氧化作用的功能失調(diào)可能會加重病情進展。近些年維生素D抗炎抗氧化作用是研究熱點，尤其在慢性肝病發(fā)生發(fā)展中的作用研究有較多報道[2-4]，但維生素D與ALD之間的關(guān)系研究資料較少。該研究擬對兩者之間的關(guān)聯(lián)進行探討。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2016～2018年因ALD在安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院就診的門診或住院患者，ALD患者的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂的ALD診斷標準(2010年1月修訂版)[5]，入選患者均為男性，且均具有5年以上ALD的病史，并排除有肝內(nèi)外膽道感染、惡性腫瘤、慢性腎病、胃腸手術(shù)切除術(shù)、近期服用維生素D補充劑的患者；對照組為1 ∶1選取年齡、性別相匹配的健康人群，乙醇攝入量限定<140 g/周。共納入ALD組和對照組各70例，其中ALD組年齡35～75(53.71±9.62)歲。對照組年齡33～72歲(52.11±10.23)歲。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集 建立ALD病例資料調(diào)查表。收集研究對象性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、乙醇攝入量、ALD病程及其他慢性基礎(chǔ)疾病史。所有研究對象均晨起空腹8 h以上抽取靜脈血，檢測白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、平均紅細胞體積、血小板計數(shù)、血清總蛋白、血清白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、肌酐、空腹血糖、血鈣和血磷。

1.2.2ALD臨床分組 根據(jù)ALD臨床資料將入選的ALD患者分為3組：酒精性脂肪肝組、酒精性肝炎組和酒精性肝硬化組。各組患者均符合ALD診斷標準(2010年1月修訂版)中臨床分型診斷要求。

表1 ALD組與對照組一般情況比較

1.2.325(OH)D檢測 所有血樣離心后放置在-80 ℃冰箱儲存，血清25(OH)D水平用放射免疫法測量(美國DiaSorin試劑盒)，血清25(OH)D水平<15 ng/ml為維生素D缺乏，15～30 ng/ml為不足，>30 ng/ml為充足[6]。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較ALD組體質(zhì)量指數(shù)、總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、空腹血糖等均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而白細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計數(shù)、血清白蛋白、25(OH)D和血鈣水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；年齡、紅細胞計數(shù)、平均紅細胞體積、血清總蛋白、肌酐和血磷水平兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 維生素D缺乏、不足和充足的狀態(tài)與ALD的關(guān)聯(lián)把整體樣本按照血清25(OH)D水平分為維生素D缺乏(<15 ng/ml)、維生素D不足(15～30 ng/ml)和維生素D充足(>30 ng/ml)的狀態(tài)三組，結(jié)果顯示，在維生素D缺乏的狀態(tài)中，發(fā)生ALD例數(shù)明顯升高。采用多組獨立樣本的秩和檢驗，分析表明，維生素D缺乏和是否ALD之間有相關(guān)性，且該相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.135，P=0.033)。見表2。

表2 維生素D缺乏、不足和充足的狀態(tài)與ALD的關(guān)聯(lián)(n=70)

2.3 ALD嚴重程度分組與維生素D缺乏、不足和充足狀態(tài)的關(guān)聯(lián)根據(jù)臨床資料將ALD患者分為酒精性脂肪肝組、酒精性肝炎組和酒精性肝硬化組， 結(jié)果顯示，在維生素D缺乏和不足的狀態(tài)中發(fā)生酒精性肝炎和酒精性肝硬化的例數(shù)明顯增加。采用Gamma檢驗，分析表明，維生素D水平與ALD嚴重程度呈負相關(guān)，維生素D水平越低，ALD患病程度越嚴重(Gamma =-0.495，P<0.01)。見表3。

2.4 多元Logistic回歸分析25(OH)D與ALD的相關(guān)性多元Logistic回歸分析在調(diào)整了年齡、空腹血糖、體質(zhì)指數(shù)等混雜因素后顯示，25(OH)D水平是ALD發(fā)病的危險因素，25(OH)D水平與ALD呈負相關(guān)(OR=4.144，95%CI：1.191～14.415，P=0.025)，見表4。

表3 維生素D缺乏、不足和充足狀態(tài)與ALD嚴重程度的關(guān)聯(lián)

表4 多元Logistic回歸分析25(OH)D與ALD的相關(guān)性

3 討論

目前已有較多的資料證明維生素D參與細胞的增殖和分化，具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化和抗纖維化作用[4,7-9]。肝纖維化已被認為是可逆性病變[10]，控制炎癥進展，改善或逆轉(zhuǎn)肝纖維化對防治肝硬化及肝癌具有重大意義。已有研究[11]表明，患有ALD的肝臟細胞極易受到氧化應(yīng)激以及內(nèi)毒素、細胞因子介導(dǎo)的病理性損傷。但維生素D的免疫調(diào)節(jié)功能與ALD炎癥和纖維化進展的關(guān)聯(lián)尚需進一步探討。

維生素D與ALD的研究報道較少，已有的研究表明，嚴重肝病患者，特別是酒精性肝硬化患者，維生素D水平明顯下降[2,9]。維生素D的缺乏與酒精性肝硬化患者的死亡率之間存在聯(lián)系，嚴重維生素D缺乏可以做為預(yù)后的獨立預(yù)測因子[2]。本研究數(shù)據(jù)顯示，在ALD整體樣本中，25(OH)D水平低于正常(<30 ng/ml)的比例達到77.1%，其中不足、缺乏分別為10%和67.1%。維生素D的水平明顯低于健康對照，與國內(nèi)外大多數(shù)臨床研究資料研究結(jié)果相一致。

分組研究顯示，在酒精性脂肪肝組中維生素D充足的比例與對照組沒有差異。已有的肝臟脂肪代謝與維生素D關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果存在爭議，Yin et al[12]研究發(fā)現(xiàn)，補充25(OH)D能夠抑制大鼠肝臟脂肪合成，促進脂肪酸氧化，低維生素狀態(tài)與肝臟脂肪沉積呈正相關(guān)[3]。亦有研究[13-14]顯示低維生素狀態(tài)與慢性肝病患者肝臟脂肪沉積無明顯關(guān)聯(lián)。結(jié)果的不同可能與研究的群體及疾病的不同程度有關(guān)，但亦有研究[15]表明維生素D缺乏可能不是肝臟發(fā)生脂肪變性的始動因素，不直接導(dǎo)致肝臟脂肪積聚。本研究結(jié)果亦表明維生素D與酒精性肝臟脂肪沉積無明顯關(guān)聯(lián)。

在酒精性肝炎和酒精性肝硬化組中的結(jié)果顯示，維生素D缺乏和不足的例數(shù)較酒精性脂肪肝組明顯增加，且在酒精性肝硬化組中未出現(xiàn)有維生素D充足的樣本。1，25(OH)2D3可以通過抑制肝星狀細胞(HSC)增殖，抑制細胞周期蛋白及Ⅰ型膠原蛋白等的表達發(fā)揮抗纖維化效應(yīng)[7]?；钚跃S生素D亦可通過介導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細胞表達，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用抑制炎癥和纖維化[4]。在較早的維生素D抗炎抗纖維化研究[8]顯示，低25(OH)D濃度與HIV/HCV感染的患者肝纖維化嚴重程度相關(guān)。近期的報道[9]顯示，補充維生素D可以改善酒精性肝硬化患者Child- Pugh評分，本研究結(jié)果表明維生素D缺乏可能會加重ALD炎癥和纖維化進展，與疾病的嚴重程度呈負相關(guān)。

綜上，本研究探討了維生素D缺乏與ALD的相關(guān)性，表明維生素D缺乏可能是ALD炎癥和纖維化進展的危險因素，為ALD的診治提供了新思路。樣本量偏小是本研究的局限性，炎癥和纖維化診斷主要依靠臨床生化檢查結(jié)果，缺少肝穿診斷的依據(jù)。今后仍需要大樣本量和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。