陳 強(qiáng)， 張瓅韞， 黃 亮， 鄭龍坡， 陶 坤， 叢銳軍

(1. 上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院骨科，上海 200434; 2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院影像科，上海 200003; 3. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備處，上海 200072; 4. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation, PFNA)內(nèi)固定手術(shù)能顯著減少股骨粗隆間骨折患者臥床時間，減少并發(fā)癥，顯著降低老年髖部骨折患者的死亡率是治療股骨粗隆間骨折公認(rèn)有效的手術(shù)方式[1-2]，但術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高，特別是75歲以上《人類年齡段劃分新標(biāo)準(zhǔn)》(世界衛(wèi)生組織)高齡患者發(fā)生率達(dá)到30%～60%[3-4]。譫妄可導(dǎo)致誤吸、二次損傷，給患者和家屬帶來額外的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[3，5-7]。

目前研究認(rèn)為全身麻醉的毒性反應(yīng)和圍手術(shù)期的應(yīng)激狀態(tài)是譫妄發(fā)生的重要原因，術(shù)中缺氧時間、特殊鎮(zhèn)靜藥物和麻醉深度與之相關(guān)[8-10]，但存在爭議，且缺乏大樣本臨床隨機(jī)對照試驗的證實，神經(jīng)阻滯麻醉減少譫妄發(fā)生有效性的爭論一直受到骨科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生關(guān)注[5，11-12]。

神經(jīng)阻滯麻醉通過阻滯手術(shù)局部的支配神經(jīng)，滿足術(shù)中無痛要求，能減少全身性麻醉藥物的使用、減少術(shù)中缺氧的發(fā)生，有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生[12]，但是相反的觀點強(qiáng)調(diào)神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果不確切，加重術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，反而增加了譫妄發(fā)生概率[13-14]。本研究針對其是否能有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生設(shè)計臨床隨機(jī)對照試驗加以探索。

1 資料與方法

1.1 試驗設(shè)計

本研究采用臨床隨機(jī)對照試驗方式，募集2014年12月—2016年5月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院(42例)，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院(34例)，上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院(24例)收治的100例股骨粗隆間骨折患者納入研究。采用2組獨立樣本設(shè)計，設(shè)置圍手術(shù)期超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)中神經(jīng)阻滯麻醉下開展PFNA內(nèi)固定手術(shù)組為試驗組，納入患者50例患者，設(shè)置全身麻醉下開展PFNA內(nèi)固定手術(shù)組為對照組，納入患者50例。試驗設(shè)計方案由第三方機(jī)構(gòu)提供并監(jiān)督完成，隨訪評分由專職實驗人員進(jìn)行，麻醉方式對隨訪人員單盲。

兩種麻醉方式的優(yōu)劣存在爭議，本研究的麻醉方式不會給患者帶來額外的傷害，研究設(shè)計方案的倫理審查由同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并在中國臨床試驗注冊中心預(yù)先注冊。每位患者或代理人簽署知情同意書，參與者可以隨時退出試驗。

1.2 患者的納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)包括: (1) 外傷引起的單側(cè)股骨粗隆間骨折；(2) 高齡患者(75～100歲)；(3) 預(yù)期2d內(nèi)行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療骨折；(4) 愿意參與本研究并能夠配合完成隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括: (1) 患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)，或?qū)πg(shù)后隨訪結(jié)果預(yù)期產(chǎn)生嚴(yán)重影響者；(2) 患有嚴(yán)重的神經(jīng)精神疾病，如帕金森病或精神分裂癥病史，嚴(yán)重影響認(rèn)知評分和隨訪者；(3) 有全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證患者；(4) 各類藥物過敏者；(5) 心功能、肝功能和腎功能不全患者和BMI>30kg/m2影響圍手術(shù)期藥物代謝者；(6) 合并髖關(guān)節(jié)退變性疾病等影響圍手術(shù)期關(guān)節(jié)功能者；(7) 耳聾及視物不清、失明患者；(8) 其他各種影響研究進(jìn)行和患者基線齊性的情況。

1.3 患者募集與試驗人員培訓(xùn)

隨訪均由專職隨訪人員進(jìn)行，治療組醫(yī)生與試驗數(shù)據(jù)分離，設(shè)立退出標(biāo)準(zhǔn)。

本研究隨訪時間為2周，由同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)行人員培訓(xùn)。本研究評價指標(biāo)包括SF-36評分、髖關(guān)節(jié)Harris評分、CAM-ICU評價(confusion assessment method for the intensive careunit, CAM-ICU)和MMSE評分(mini mental state exam, MMSE)。SF-36評分中文修訂版等距假設(shè)在活力(VT)和精神健康(MH)維度打破原有編碼后，按重編碼值計算維度分?jǐn)?shù)與源量表條目集群分布，避免語言差異造成的數(shù)據(jù)偏倚。髖關(guān)節(jié)Harris評分涉及疼痛與運動評分的主觀評價，隨訪人員須識別客觀實際癥狀與主觀感受間的差異，避免受試者主觀偏倚。圍手術(shù)期譫妄是指患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)的認(rèn)知功能下降，覺醒度改變、感知覺異常、日夜顛倒等精神異常狀態(tài)，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用CAM-ICU評價4步特征[15]，該量表包含10個評分等級: +1至+4為焦慮和煩躁狀態(tài)，0為警覺安靜狀態(tài)，-1至-5表示昏睡到無應(yīng)答狀態(tài)，除0級其他狀態(tài)定義為認(rèn)知變異(譫妄狀態(tài))，低于-3級無法評估譫妄[16-17]。

1.4 樣本量估計

股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后譫妄發(fā)生率為30%～40%，試驗組預(yù)期發(fā)生率不高于對照組的一半，α取0.01，1-β為0.8，采用雙尾檢驗。兩獨立樣本組間比較，計量資料方差齊者采用t檢驗，方差不齊者采用U檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多組間計量資料比較時采用方差分析統(tǒng)計。根據(jù)樣本量估計公式得到，最小樣本量應(yīng)不低于42例。脫漏率預(yù)期不高于20%，樣本量對照組和試驗組各50例，試驗共納入病例100例。

1.5 隨機(jī)化區(qū)組和各組患者基線齊性

計算機(jī)隨機(jī)數(shù)法對募集到的患者隨機(jī)分組。唯一的識別碼信封作為受試者ID，電腦隨機(jī)數(shù)法分組，殘差控制刪失編變量，直至兩組間基線平齊，最終脫漏率應(yīng)保持在20%以內(nèi)，各組樣本量應(yīng)不低于42例[18]。如果樣本量低于42例終止試驗。

1.6 干預(yù)措施和對照組設(shè)立

1.6.1 手術(shù)方法和麻醉方法 根據(jù)受試者組別采用相應(yīng)的麻醉方法。術(shù)前常規(guī)超前鎮(zhèn)痛，口服塞來昔布(輝瑞，美國)200mg，1次/d。兩組采用相同的圍手術(shù)期干預(yù)措施，圍手術(shù)期快速康復(fù)流程，鎮(zhèn)痛藥物由治療組醫(yī)生按需提供。3組麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生按照試驗設(shè)計完成治療。PFNA內(nèi)固定手術(shù)經(jīng)皮膚在股骨大粗隆頂點稍內(nèi)側(cè)穿刺置入主釘，近端螺旋刀片經(jīng)股骨外側(cè)經(jīng)皮穿刺后沿股骨頸長軸方向交鎖固定，遠(yuǎn)端鎖釘位于小粗隆下10cm左右經(jīng)皮置入。神經(jīng)阻滯麻醉: PFNA內(nèi)固定手術(shù)皮膚切口位于股骨外側(cè)最高點不高于髂前上棘，最低點距小粗隆下方10cm左右，主要受股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)支配(圖1)，少有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)末梢分布，采用超聲引導(dǎo)下穿刺的方法選擇性阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)(圖2)，加強(qiáng)阻滯骶叢。術(shù)中配合鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖(恩華，中國)0.05mg/kg緩慢靜脈滴注，當(dāng)患者恐懼、拒絕配合、要求退出或不能耐受手術(shù)時，啟動退出機(jī)制。對照組采用全身麻醉: 患者接受靜脈內(nèi)注射誘導(dǎo)麻醉藥物，靜脈吸入維持的全身麻醉方法，由麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)直至拔管。

1.6.2 對照組設(shè)立和觀察指標(biāo) SF-36評分、髖關(guān)節(jié)Harris評分、CAM-ICU評價和MMSE評分是廣泛應(yīng)用的成熟的評分系統(tǒng)，無需設(shè)置空白對照組和陰性對照組。主要觀察指標(biāo)是譫妄發(fā)生，CAM-ICU評價和MMSE評分共同用于評價譫妄事件，次要觀察指標(biāo)是Harris評分和SF-36評分。Harris評分疼痛和功能評分合并使用，反映患者圍手術(shù)期髖關(guān)節(jié)功能，因患者高齡，下地時間及方式存在個體差異，重復(fù)測量法修正功能評分主觀偏倚。SF-36評分是正常狀態(tài)下健康篩查量，包含生理功能(physical function, PF)、生理角色限制(role-physical, RP)、軀體疼痛(body pain, BP)、健康總體自評(general health, GH)、活力(vitality, VT)、社會功能(social function, SF)、情感角色限制(role emotional, RE)和心理健康(mental health, MH)8個維度見表1，患者在譫妄發(fā)生期間評分在隨訪人員幫助下完成或由家屬參考評價，術(shù)后第7天不做評價。記錄所有術(shù)后并發(fā)癥。

易錯點提示：①標(biāo)準(zhǔn)狀況下,Vm=22.4L·mol-1的含義是,在0℃、101kPa時,1mol任何氣體所占的體積均約為22.4L,即Vm=22.4L·mol-1適用范圍為標(biāo)準(zhǔn)狀況下的氣體。②注意在標(biāo)準(zhǔn)狀況下非氣態(tài)的物質(zhì),如 H2O、SO3、戊烷、CHCl3 等。③在標(biāo)準(zhǔn)狀況下為氣態(tài)的常見有機(jī)物有1到4個碳原子的烴、CH3Cl、HCHO等。④物質(zhì)的質(zhì)量、摩爾質(zhì)量、微粒個數(shù)不受外界條件的影響。

圖1 神經(jīng)阻滯麻醉用于PFNA手術(shù)Fig.1 Nerve blocking anesthesia for PFNA surgeryA: 老年患者右側(cè)股骨粗隆間骨折；B: 經(jīng)皮插入髓內(nèi)釘交鎖螺旋刀片和遠(yuǎn)端螺釘；C: PFNA手術(shù)皮膚切口左側(cè)單箭頭股骨大粗隆平面右側(cè)雙箭頭示股骨小粗隆下平面

圖2 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉Fig.2 Nerve blocking anesthesia with ultrasonic guidanceA: 超聲輔助定位，藍(lán)色實線標(biāo)識髂骨翼、股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)體表投影；B: 超聲引導(dǎo)下穿刺股神經(jīng)；C: 股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯；D: 超聲引導(dǎo)穿刺(箭頭示)

1.7 隨訪時間和盲法控制

隨訪專員負(fù)責(zé)術(shù)后評分及患者隨訪，全過程對其設(shè)盲。各組麻醉師不設(shè)盲。各組醫(yī)生不參與隨訪。隨訪時間為術(shù)前，術(shù)后3、7、14d。兩組患者在睡眠和全身麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)，最大限度降低心理偏倚，同一評分同一天重復(fù)測量3次。

表1 SF-36評分量表維度分計算公式

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

實驗設(shè)計和盲法控制由第三方機(jī)構(gòu)完成，統(tǒng)計數(shù)據(jù)由隨訪專員搜集完成并錄入第三方機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)庫，試驗結(jié)束后揭盲，統(tǒng)計軟件為SPSS 23(IBM Corp, USA)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗全程未出現(xiàn)危機(jī)事件，術(shù)前組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無變量刪失。未出現(xiàn)心腦梗死、感染、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，無脫漏。術(shù)后并發(fā)癥: 院內(nèi)獲得性肺炎試驗組3例，對照組10例，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組38%譫妄發(fā)生率能滿足試驗需求。各中心亞組數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后第3天隨訪，試驗組發(fā)生譫妄19例，對照組32例，χ2分析組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；第7天隨訪，試驗組5例，對照組8例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第14天隨訪，兩組均只有3例患者RASS評分不為0分，且無法配合注意力集中測試，2例為焦躁(RASS+1分)，2例為焦慮(RASS+2分)，2例為嗜睡(RASS-1分)。

術(shù)前各組Harris評分，SF-36評分，MMSE評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后3d試驗組的Harris評分為38.1±6.2，對照組為34.4±7.2(t=2.779，P=0.007)；SF-36評分試驗組為55.6±8.9，對照組為50.6±9.0，(t=2.824，P=0.006)；MMSE評分試驗組為26.7±2.4，對照組為25.3±2.7(t=2.947，P=0.004)，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后7d試驗組的Harris評分為40.9±6.3，對照組為37.0±7.4(t=2.652，P=0.009)；MMSE評分試驗組為29.1±1.6，對照組為28.3±1.9(t=2.189，P=0.031)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后14d試驗組的Harris評分為51.5±9.3，對照組為47.78±9.1(t=2.068，P=0.041)；SF-36評分試驗組為73.5±11.1，對照組為68.0±11.1(t=2.479，P=0.015)，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；MMSE評分試驗組為29.3±1.3，對照組為29.3±1.3(t=0.077，P=0.939)，組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)前SF-36評分組間各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第3天試驗組PF維度的評分為13.9±1.4，對照組為12.2±1.3(t=6.052，P<0.01)，BP維度試驗組的評分為6.1±0.7，對照組為5.7±0.7(t=2.693，P<0.01)；GH維度試驗組的評分為16.9±1.6，對照組為15.1±1.7(t=5.296，P<0.01)；VT維度試驗組的評分為21.4±2.8，對照組為23.5±1.0(t=5.038，P<0.01)；SF維度試驗組的評分為6.1±0.7，對照組為5.7±0.7(t=2.693，P<0.01)；RE維度試驗組的評分為3.0±0.2，對照組為3.0±0.0(t=0.573，P=0.5677)；MH維度試驗組的評分為24.4±2.7，對照組為21.0±4.7(t=4.427，P<0.01)。術(shù)后第14天PF、GH和MH維度組間評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值分別為0.0047、0.0021和0.0000。

各類評分間的相關(guān)性分析顯示，術(shù)前CAM-ICU評價患者均無譫妄，與其他各組間無相關(guān)。Harris評分包含髖關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能兩個部分，表2所顯示的全部患者總體Harris評分與其他譫妄評分的相關(guān)性沒有統(tǒng)計學(xué)意義，單獨檢驗實驗組和對照組Harris評分與其他譫妄指標(biāo)的關(guān)系與總體評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2、圖3。

圖3 各評價指標(biāo)間相互關(guān)系Fig.3 The relationship among all the evaluation indexes術(shù)后3d MMSE評分、SF36評分、CAM-ICU評價為本研究的評價核心，相關(guān)顯著，譫妄狀態(tài)對患者康復(fù)和精神狀態(tài)影響顯著。術(shù)后14d的SF36評分與評價核心關(guān)系密切，譫妄顯著影響康復(fù)。術(shù)后7、14d的MMSE評分與評價核心關(guān)系相對密切，處于次級評價核心的地位，譫妄持續(xù)影響認(rèn)知功能2周以上。術(shù)后7、14d的CAM-ICU評價與評價核心關(guān)系相對不密切，譫妄本身持續(xù)不超過1周。術(shù)前評分與評價核心關(guān)系不密切，患者術(shù)前狀態(tài)與譫妄相關(guān)性不強(qiáng)。譫妄狀態(tài)對術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響不大，髖關(guān)節(jié)Harris評分與評價核心相關(guān)性弱且自成體系

評分術(shù)前Harris評分術(shù)后3dHarris評分術(shù)后7dHarris評分術(shù)后14dHarris評分術(shù)前SF36評分術(shù)后3dSF36評分術(shù)后14dSF36評分術(shù)前MMSE評分術(shù)后3dMMSE評分術(shù)后7dMMSE評分術(shù)后14dMMSE評分術(shù)前CAMICU評價術(shù)后3dCAMICU評價術(shù)后7dCAMICU評價術(shù)后14dCAMICU評價術(shù)前Harris評分相關(guān)性1.000 0.497???0.499???0.292???-0.064 -0.004 -0.007 -0.066 -0.017 0.099 0.192 .b0.052 -0.082 -0.089顯著性0.000 0.000 0.003 0.530 0.966 0.948 0.514 0.868 0.328 0.055 0.604 0.415 0.380術(shù)后第3天Harris評分相關(guān)性0.497??1.000 0.974??#0.737??+0.010 0.229?0.155 -0.163 0.151 0.205?0.164 .b-0.152 -0.142 -0.094顯著性0.000 0.000 0.000 0.917 0.022 0.124 0.105 0.134 0.041 0.103 0.130 0.159 0.354術(shù)后第7天Harris評分相關(guān)性0.499??0.974??1.000 0.750??+-0.009 0.249?0.167 -0.167 0.174 0.228?0.186 .b-0.171 -0.177 -0.132顯著性0.000 0.000 0.000 0.928 0.012 0.098 0.097 0.083 0.023 0.063 0.089 0.078 0.192術(shù)后14天Harris評分相關(guān)性0.292??0.737??0.750??1.000 -0.080 0.121 0.052 -0.161 0.072 0.143 0.074 .b-0.040 -0.152 -0.022顯著性0.003 0.000 0.000 0.428 0.232 0.606 0.110 0.479 0.157 0.466 0.692 0.131 0.824術(shù)前SF36評分相關(guān)性-0.064 0.010 -0.009 -0.080 1.000 0.131 0.118 -0.122 0.075 -0.032 0.001 .b-0.090 0.049 0.010顯著性0.530 0.917 0.928 0.428 0.195 0.242 0.228 0.455 0.750 0.995 0.371 0.628 0.920術(shù)后3天SF36評分相關(guān)性-0.004 0.229?0.249?0.121 0.131 1.000 0.868??-0.096 0.918??0.705??0.540??-0.814??#-0.431??-0.301??顯著性0.966 0.022 0.012 0.232 0.195 0.000 0.344 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002術(shù)后14天SF36評分相關(guān)性-0.007 0.155 0.167 0.052 0.118 0.868??1.000 -0.115 0.790???0.603??+0.451??+.b-0.694??+-0.358???-0.257???顯著性0.948 0.124 0.098 0.606 0.242 0.000 0.253 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.010術(shù)前MMSE評分相關(guān)性-0.066 -0.163 -0.167 -0.161 -0.122 -0.096 -0.115 1.000 0.184 0.224?0.161 .b-0.184 -0.105 -0.086顯著性0.514 0.105 0.097 0.110 0.228 0.344 0.253 0.067 0.025 0.109 0.067 0.301 0.396術(shù)后第3天MMSE評分相關(guān)性-0.017 0.151 0.174 0.072 0.075 0.918??0.790??0.184 1.000 0.826??#0.644??+.b-0.887??#-0.513??+-0.371???顯著性0.868 0.134 0.083 0.479 0.455 0.000 0.000 0.067 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000術(shù)后第7天MMSE評分相關(guān)性0.099 0.205?0.228?0.143 -0.032 0.705??0.603??0.224?.826??1.000 0.884??#.b-0.690??+-0.774??#-0.600??+顯著性0.328 0.041 0.023 0.157 0.750 0.000 0.000 0.025 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000術(shù)后14天MMSE評分相關(guān)性0.192 0.164 0.186 0.074 0.001 0.540??0.451??0.161 .644??.884??1.000 .b-0.510??+-0.814??#-0.718??+顯著性0.055 0.103 0.063 0.466 0.995 0.000 0.000 0.109 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000術(shù)前CAMICU評價相關(guān)性.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b顯著性術(shù)后第3天CAMICU評價相關(guān)性0.052 -0.152 -0.171 -0.040 -0.090 -0.814??-0.694??-0.184 -.887??-.690??-0.510??.b1.000 0.379???0.248?顯著性0.604 0.130 0.089 0.692 0.371 0.000 0.000 0.067 0.000 0.000 0.000 0.000 0.013術(shù)后第7天CAMICU評價相關(guān)性-0.082 -0.142 -0.177 -0.152 0.049 -0.431??-0.358??-0.105 -.513??-.774??-0.814??.b0.379??1.000 0.654??+顯著性0.415 0.159 0.078 0.131 0.628 0.000 0.000 0.301 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000術(shù)后14天CAMICU評價相關(guān)性-0.089 -0.094 -0.132 -0.022 0.010 -0.301??-0.257??-0.086 -.371??-.600??-0.718??.b0.248?0.654??1.000顯著性0.380 0.354 0.192 0.824 0.920 0.002 0.010 0.396 0.000 0.000 0.000 0.013 0.000

*在 0.05級別(雙尾)，相關(guān)性顯著；**在 0.01級別(雙尾)，相關(guān)性顯著；b: 由于至少有一個變量為常量，因此無法進(jìn)行計算；#強(qiáng)相關(guān)，+中相關(guān)，?弱相關(guān)

3 討 論

3.1 神經(jīng)阻滯麻醉能滿足股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)需求

神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于骨科大手術(shù)受到阻滯范圍和效果局限，不能滿足所有手術(shù)需求，如涉及髖臼的手術(shù)因髖臼受多個神經(jīng)支配，阻滯效果較差，不能完成[19]。PFNA內(nèi)固定手術(shù)涉及區(qū)域起于髂前上棘平面下3～5cm大腿外側(cè)，止于小粗隆下方10cm，此區(qū)域受股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)支配，生殖股神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和臀上神經(jīng)有少量末梢在此區(qū)域上緣分布，偏后的入路，涉及闊筋膜張肌須選擇性阻滯腰骶干，閉孔神經(jīng)無需阻滯[13，19-22]。神經(jīng)阻滯后痛覺消失，殘留觸覺和深感覺，切開皮膚時部分患者出現(xiàn)不適和焦慮，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物和術(shù)前宣教，能緩解這些癥狀。試驗組50例患者均能在無痛狀態(tài)完成手術(shù)，無退出病例，說明神經(jīng)阻滯麻醉能夠滿足PFNA內(nèi)固定手術(shù)的需求。

3.2 術(shù)后譫妄的發(fā)生率和出現(xiàn)時間

高齡患者圍手術(shù)期譫妄的發(fā)生率為20%～70%，跟手術(shù)本身、手術(shù)方式、手術(shù)時間和麻醉方法等多種因素相關(guān)。一般認(rèn)為全身麻醉下胸心外科手術(shù)和骨科大手術(shù)麻醉術(shù)后精神事件的發(fā)生率較高，為50%～60%[5，23-27]。有報道認(rèn)為譫妄癥狀集中在術(shù)后7d以內(nèi)，術(shù)后3d是發(fā)生的最高峰。本研究對照組術(shù)后3d譫妄發(fā)生率為64%(32/50)，與報道一致[5]，試驗組發(fā)生率為38%，顯著低于對照組。這是由于： (1) 神經(jīng)阻滯麻醉減少麻醉藥物的使用，避免全身麻醉毒作用對中樞系統(tǒng)的干擾。全身麻醉藥物及其代謝產(chǎn)物作用于顳葉和中樞海馬回路，引起類焦慮樣精神反應(yīng)，可能跟術(shù)后譫妄狀態(tài)直接相關(guān)，神經(jīng)阻滯麻醉避免使用此類藥物，減少譫妄發(fā)生[28]；(2) 術(shù)中缺氧顯著增加神經(jīng)元細(xì)胞損傷，氧自由基在神經(jīng)元損傷中扮演的重要角色，而麻醉狀態(tài)過深和氧自由基的密切相關(guān)，直接的神經(jīng)元損傷可能是譫妄發(fā)生的重要誘因[29]；(3) 麻醉和創(chuàng)傷應(yīng)激疊加，相關(guān)激素的超量表達(dá)，使患者長期處于亢奮狀態(tài)[30-31]，術(shù)后疼痛刺激消除，精神內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙帶來急性認(rèn)知障礙；(4) 全身麻醉過程中經(jīng)歷意識喪失，清醒后缺乏熟悉環(huán)境和熟悉照料者[28-29]，是誘發(fā)譫妄的精神因素；(5) 疼痛和疼痛出現(xiàn)方式是譫妄發(fā)生的重要因素[32-33]。神經(jīng)阻滯麻醉后局部藥物緩慢代謝，疼痛逐漸、緩慢出現(xiàn)，有觀察指出術(shù)后疼痛的最高峰出現(xiàn)在術(shù)后24h，而神經(jīng)阻滯消退過程覆蓋這一時間窗，能有效避免疼痛[33]，全身麻醉后立即出現(xiàn)的疼痛使患者缺乏應(yīng)有的適應(yīng)，易誘發(fā)精神癥狀。

有報道認(rèn)為譫妄持續(xù)30d以上會有5%的概率轉(zhuǎn)為慢性，本試驗第14天隨訪6例患者存在焦慮和嗜睡狀態(tài)，MMSE評分均超過25分，基本認(rèn)知功能恢復(fù)，其余均正常，沒有轉(zhuǎn)為慢性譫妄的病例，整體呈現(xiàn)3d達(dá)峰，7d緩解，持續(xù)7～14d的譫妄疾病進(jìn)展模式。

3.3 譫妄與術(shù)后近期髖關(guān)節(jié)功能相關(guān)不顯著

理論上譫妄的患者不能配合直腿抬高練習(xí)和關(guān)節(jié)屈伸度練習(xí)，關(guān)節(jié)功能應(yīng)較未發(fā)生譫妄的患者差，試驗組的髖關(guān)節(jié)Harris評分確實高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但譫妄發(fā)生和術(shù)后3次Harris評分之間不相關(guān)。推測原因: (1) Harris評分包含疼痛和功能兩部分。疼痛在評分系統(tǒng)中占據(jù)較大權(quán)重，神經(jīng)阻滯麻醉在術(shù)后是緩慢消退。有研究指出部分患者有效阻滯可持續(xù)12h以上，而全身麻醉術(shù)后疼痛即會出現(xiàn)，疼痛是Harris評分組間差異的最重要因素。麻醉方式與關(guān)節(jié)功能評分相關(guān)性強(qiáng)于譫妄事件。(2) 無論是否出現(xiàn)譫妄，術(shù)后24h早期功能鍛煉的黃金時間落實不足，譫妄患者不能早期功能鍛煉的劣勢沒有凸顯。出于安全考慮手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)生會安排患者在復(fù)蘇室停留、回到病房后神經(jīng)阻滯組肌力恢復(fù)不完全、全身麻醉組手術(shù)部位疼痛等因素患者主動配合功能鍛煉的意愿不強(qiáng)烈、家屬出于關(guān)愛和不打擾患者等因素，導(dǎo)致早期功能鍛煉疏于執(zhí)行，術(shù)后24h訓(xùn)練窗被忽視。(3) 持續(xù)被動功能鍛煉所能達(dá)到的關(guān)節(jié)屈伸角度與患者疼痛耐受密切相關(guān)，與是否處于譫妄狀態(tài)關(guān)系不密切?？祻?fù)師幫助患者訓(xùn)練時更多地考慮患者的反應(yīng)和耐受程度，神經(jīng)阻滯帶來的疼痛適應(yīng)有利于康復(fù)訓(xùn)練過程，而全身麻醉蘇醒后只能依靠鎮(zhèn)痛藥物，其有效時限與訓(xùn)練時機(jī)不能完美契合，不利于康復(fù)訓(xùn)練。(4) 老年患者術(shù)后不能立即下地行走。行走相關(guān)指標(biāo)在功能評分中比重占30%，所有患者該項評分得分相近，這些項目稀釋了功能評分在兩組間引起的差異，進(jìn)一步強(qiáng)化了疼痛評分的作用。因此試驗組和對照組出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)功能差異更多的是因麻醉方式本身導(dǎo)致的與是否發(fā)生譫妄相關(guān)不顯著。

3.4 譫妄與康復(fù)過程相關(guān)顯著

術(shù)后康復(fù)過程表現(xiàn)為心理健康和軀體健康的共同恢復(fù)，SF-36評分的8個維度，反映了生理和心理兩個方面的健康評價，圍手術(shù)期SF-36評分逐漸提高且與術(shù)前差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，反映了患者術(shù)后康復(fù)過程和對手術(shù)的滿意度。術(shù)后第3天組間SF-36評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明試驗組患者康復(fù)過程優(yōu)于對照組，該評分與術(shù)后3d MMSE評分和術(shù)后第3天CAM-ICU評價譫妄發(fā)生率相關(guān)顯著(相關(guān)系數(shù)分別為0.918和-0.814，P均<0.01)，說明急性認(rèn)知障礙與康復(fù)關(guān)系密切。譫妄的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的心理健康給患者和社會帶來巨大的精神負(fù)擔(dān)；同時認(rèn)知障礙阻礙患者術(shù)后軀體康復(fù)過程，帶來較多的并發(fā)癥[34-35]，如不能有效排痰，增加院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生概率。研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前SF36評分、MMSE評分和譫妄發(fā)生情況與術(shù)后各項評分間相關(guān)性不顯著，這說明手術(shù)過程對患者精神狀況影響非常顯著，易誘發(fā)急性精神改變，值得深入研究。

針對SF-36評分各維度的分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第3天組間心理和軀體亞維度的康復(fù)均存在差異，GH、PF和BP維度關(guān)注患者生理功能，譫妄間接影響這些維度的組間差異，VT、SF、RE和MH維度強(qiáng)調(diào)心理康復(fù)，直接因譫妄出現(xiàn)顯著的組間差異。隨著急性譫妄癥狀緩解，譫妄的間接作用淡化，組間差異不再顯著，而此時患者的精神健康組間差異仍然顯著，說明譫妄恢復(fù)在心理層面與生理層面存在時間差，值得更多關(guān)注與區(qū)別對待。

本試驗的不足: 揭盲后研究者發(fā)現(xiàn)兩組間術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物用量對照組顯著大于試驗組，但試驗設(shè)計中沒有把這一項作為觀察指標(biāo)，新的試驗應(yīng)包含圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的觀察。

神經(jīng)阻滯麻醉能滿足PFNA內(nèi)固定手術(shù)要求，能有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，提高患者精神評分，加快患者術(shù)后康復(fù)，是PFNA內(nèi)固定手術(shù)值得選擇的麻醉方式。