鄭昌月， 張 娟， 牛國(guó)楨， 王 震， 李厚碩， 畢燕龍

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，上海 200065)

溢淚是眼科臨床常見(jiàn)癥狀，由淚液排出系統(tǒng)的機(jī)械性梗阻，即淚道阻塞(lacrimal passage obstru-ctions)引起。先天性、創(chuàng)傷、燒傷、炎癥粘連、異物腫瘤或手術(shù)后瘢痕等均可造成淚道阻塞，可發(fā)生于淚點(diǎn)、淚小管、淚囊或鼻淚管等多個(gè)部位，其中鼻淚道是最常見(jiàn)的阻塞部位。淚道阻塞在30～60歲人群多見(jiàn)，且女性的發(fā)病率約為男性的7倍[1]，可能與女性鼻淚道較窄或荷爾蒙對(duì)淚道黏膜的影響有關(guān)[2]。識(shí)別淚道阻塞的原因、部位、程度、可再通性是準(zhǔn)確診斷與有效治療的前提。而這就常需借助影像學(xué)的檢查方法，如淚道造影。淚道造影方法有多種，包括淚道X線造影、數(shù)字減影造影、CT造影等[3]。其中CT淚道造影(computed tomographic dacryocystogra-phy, CT-DCG)，是運(yùn)用CT與淚道造影相結(jié)合，可清晰顯示淚液排出系統(tǒng)圖像的同時(shí)，將相鄰眼部、鼻部的解剖結(jié)構(gòu)清晰成像。且可采用多平面重組法三維立體地觀察淚液排出系統(tǒng)，明確淚道疾病阻塞的具體部位，并能提供淚囊、淚道成像的相關(guān)數(shù)據(jù)[4]。目前臨床上常用的CT造影劑為碘的水溶劑: 泛影葡胺、碘海醇、碘帕醇等，但這些造影劑因黏度較低，流動(dòng)較快，容易消失顯影，且這些造影劑在消化道[5]、泌尿道[6]、子宮輸卵管[7]等部位造影中使用更多，而非淚道造影專用。本研究使用氧氟沙星眼用凝膠配置了粘度較高又具有一定流動(dòng)性的碘凝膠用于淚道造影，效果良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 造影劑的配置

本實(shí)驗(yàn)使用無(wú)菌的碘帕醇注射液(碘濃度37g/100mL，黏度25mPa·s)與氧氟沙星眼用凝膠(黏度為8400mPa·s)為原料制備碘凝膠。按1∶1、2∶3、1∶2比例混合碘帕醇注射液與氧氟沙星眼用凝膠，3種不同濃度混合物均流動(dòng)性較高且均能顯影。但高濃度的混合碘劑造影時(shí)顯影更加清晰的且相對(duì)黏稠?？紤]獲取比較清晰的顯影，最終選擇按照 1∶1 比例混合碘帕醇注射液與氧氟沙星眼用凝膠共計(jì)80mL(混合物黏度為550mPa·s)，在生物安全柜中恒溫風(fēng)干?；旌衔镲L(fēng)干過(guò)程中持續(xù)觀察、檢測(cè)混合物的黏度與性狀。最終在體積約為40mL時(shí)的碘凝膠不會(huì)任意流動(dòng)具有相對(duì)黏稠性，同時(shí)將混合凝膠注入5mL的頭部套有7號(hào)淚道專用沖洗鈍頭鋼針注射器中，此時(shí)能夠在體外順利推注藥膏。所有黏度均使用NDJ-1型黏度計(jì)(上海星量光學(xué)儀器有限公司)測(cè)定。

1.2 淚道造影

1.2.1 造影劑填充鼻淚道 本研究共招募10例淚道阻塞患者行CT-DCG。造影劑的注射采用的是長(zhǎng)針后退注射法。注射前使用丙美卡因眼液表面麻醉患眼，將配制的碘凝膠灌注到5mL注射器中，頭部套7號(hào)淚道專用沖洗鈍頭鋼針，將淚道沖洗鋼針從下淚小點(diǎn)插入淚小管，探至淚總管后下轉(zhuǎn)90°進(jìn)入鼻淚管下行2～3cm至鼻淚管盡頭，加壓緩慢注入造影劑，邊注邊退，直至退出淚小點(diǎn)拔出針頭，用無(wú)菌棉簽輕輕擦拭干凈結(jié)膜囊中殘留的造影劑，囑患者保持頭位不動(dòng)，即刻進(jìn)行CT掃描。

1.2.2 CT掃描方法 采用320排螺旋CT(東芝醫(yī)療系統(tǒng)公司，日本)進(jìn)行橫斷面數(shù)據(jù)采集。掃描參數(shù): 120kV、200mA，重建層厚0.5mm，旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間0.33s。方向?yàn)閺念^側(cè)到足側(cè)，掃描范圍均從眶上緣至硬腭，掃描時(shí)間2～4s。

1.3 圖像后處理方法

所獲得層厚0.5mm的橫斷面圖像，在PACS工作站，從CT軸位、冠狀位及矢狀位觀察淚道及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，明確淚道疾病阻塞的具體部位。對(duì)淚囊及鼻淚管進(jìn)行容積成像，薄層最大密度投影，多層面重建，以表面遮蓋法、曲面重建等方法進(jìn)行三維重建。且在重建圖像上從CT各個(gè)層面來(lái)觀察和測(cè)量淚囊大小，并進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1 造影劑參數(shù)

所配得碘計(jì)為凝膠形態(tài)，黏度為350mPa·s，且具有一定的流動(dòng)性。碘的濃度為37g/100mL。

2.2 造影劑填充鼻淚道過(guò)程

注射器推注造影劑入鼻淚道時(shí)，能順暢推注藥膏，無(wú)明顯阻力?；颊邥?huì)自覺(jué)喉嚨中有少許凝膠樣異物感，此為造影劑通過(guò)鼻腔流入咽喉造成。

2.3 造影劑于鼻淚道中滯留時(shí)間

造影劑推注入鼻淚道后，在患者保持平臥位、不移動(dòng)頭位、不吞咽的情況下，凝膠狀態(tài)的造影劑，因較高黏稠度，CT造影顯示鼻淚道中的造影劑能滯留至少10min，比常規(guī)使用的碘帕醇等碘的水溶劑注射液滯留時(shí)間更長(zhǎng)，這一較長(zhǎng)的滯留時(shí)間足以進(jìn)行CT掃描。

2.4 不良反應(yīng)

10例志愿者在整個(gè)造影過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹、淚道區(qū)紅腫、灼熱感，眼瞼浮腫、眼及鼻分泌物增加等任何不良反應(yīng)。

2.5 CT-DCG結(jié)果

以碘凝膠為造影劑行CT-DCG獲得各層面掃描圖像，見(jiàn)圖1。圖像在PACS工作站經(jīng)過(guò)三維成像后得到立體三維仿真淚道結(jié)構(gòu)圖，圖中可清晰顯示淚道解剖結(jié)構(gòu)，以及淚道狹窄或阻塞位置，見(jiàn)圖2。

圖1 淚道320排CT造影斷面掃面圖Fig.1 CT image of 320-row CT scan of the lacrimal ducta中紅色箭頭為淚小管位置，b中紅色箭頭為淚囊區(qū)，c中紅色箭頭為下鼻道位置，d中紅色箭頭為下鼻腔位置

圖2 淚道三維重建圖Fig.2 Three-dimensional reconstruction of lacrimal passage紅色箭頭示白色高密度影為整個(gè)淚道充盈圖，黃色箭頭指向鼻淚道狹窄處

3 討 論

淚道的影像學(xué)檢查方法有多種，早期主要為傳統(tǒng)X線淚道造影，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，各種新的影像學(xué)檢查方法也逐步應(yīng)用于淚道的檢查，比如超聲[8]、數(shù)字減影淚道造影[9]、淚道核素顯影[10]、CT[11]、MR[12]等。其中X線進(jìn)行淚道檢查，因頭顱和顏面骨骼會(huì)在X線上重疊從而影響淚道成像，因此所得圖像分辨力較差。淚道三維B超可以明確快速顯示眼部病變的立體結(jié)構(gòu)與空間分布[13]，但由于淚囊區(qū)鼻骨遮擋，其對(duì)淚囊下端及鼻淚管均不能顯影，因而在臨床中淚道阻塞疾病中的應(yīng)用受到限制。數(shù)字減影淚道造影，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)與減影技術(shù)相結(jié)合去除了頭面部重疊骨骼對(duì)淚道成像的干擾，克服了常規(guī)X線淚道造影的缺點(diǎn)，但在該檢查需要患者良好的配合，否則將直接影響圖像質(zhì)量，而且其無(wú)法顯示淚道周圍組織情況，對(duì)于腫瘤或外傷等其他特殊原因引起的淚道阻塞或狹窄也無(wú)法明確。淚道核素顯影將放射性顯影劑滴入結(jié)膜囊內(nèi)，對(duì)淚道系統(tǒng)進(jìn)行檢查，雖能顯示淚道阻塞的部位和程度，但對(duì)淚道周圍解剖結(jié)構(gòu)也無(wú)法明確，且造影時(shí)間較長(zhǎng)、操作繁瑣。MR水成像技術(shù)用生理鹽水作為造影劑滴入結(jié)膜囊內(nèi)，再行淚道磁共振掃描，骨性鼻淚管的信號(hào)丟失仍然是MR成像的主要缺陷，只能顯示梗阻的部位及平面，無(wú)法明確顯示梗阻原因及周圍組織器官受累情況，并且成像技術(shù)較難、檢查成本較高，因此在臨床上的使用也受到限制[14]。

CT-DCG具有很高的密度和空間分辨力、無(wú)組織結(jié)構(gòu)重疊影在臨床上有較大的實(shí)用價(jià)值，能同時(shí)觀察軟組織和骨結(jié)構(gòu)的改變，可以在清晰顯示淚液排出系統(tǒng)圖像的同時(shí)，將相鄰眼部、鼻部的解剖結(jié)構(gòu)清晰掃描。且隨著多層螺旋CT后處理技術(shù)的迅速發(fā)展，可以采用多平面重組法三維立體地觀察淚液排出系統(tǒng)，明確淚道疾病阻塞的具體部位，并且能提供淚囊、淚道成像的相關(guān)數(shù)據(jù)，從而為淚道疾病的診斷和治療提供更多的影像學(xué)信息[15-16]。

目前臨床常用的淚道常用造影劑主要為碘劑，分為油脂性和水性。油脂性主要以碘油為代表，碘油的對(duì)比度清晰，優(yōu)于水溶性含碘對(duì)比劑[17]，但其黏滯性大，流動(dòng)性差，且碘油不溶于水，不能與淚液相混合，從而不易進(jìn)入狹小的清晰，阻塞或比較狹窄位置常難以通過(guò)，從而不能真正明確淚道狹窄的狀態(tài)[18]。水性碘造影劑黏度較低，流動(dòng)性強(qiáng)，在鼻淚管比較通暢時(shí)，造影劑容易消失顯影，特別是對(duì)于淚道狹窄或者不全阻塞者，因此造影劑打入后需及時(shí)、快速進(jìn)行檢查，以免在掃描前對(duì)比劑流入鼻腔影響充盈效果，有時(shí)候一次造影并不能成功顯影[19]。

相較傳統(tǒng)的淚道造影，本研究配置的淚道造影劑具有明顯的優(yōu)勢(shì)。首先本研究使用的造影劑是由氧氟沙星眼用凝膠與碘帕醇注射液混合濃縮制成，具有合適的黏稠度，不僅能充分填充淚道，能更加清楚顯示淚道結(jié)構(gòu)，注入的同時(shí)還能擴(kuò)張淚道。其次凝膠狀態(tài)的碘劑在患者保持平臥位時(shí)在淚道中能維持10min左右，這一較長(zhǎng)的時(shí)間足夠醫(yī)生與影像技師完成CT掃描，不會(huì)存在造影劑的快速排空導(dǎo)致鼻淚管不能完全顯影的問(wèn)題，大大降低了CT造影時(shí)的技術(shù)困難。此外抗生素藥膏的注入同時(shí)對(duì)于慢性淚囊炎的患者又有一定的治療作用。同時(shí)CT-DCG結(jié)束后能快速排盡造影劑，因碘凝膠的水溶性，再次沖洗淚道可較完全排出鼻淚道中碘劑。

對(duì)于淚道狹窄或者不全阻塞者，傳統(tǒng)造影劑流動(dòng)性較強(qiáng)，流失速度很快，通常幾十秒鐘即會(huì)流失排空，因此造影時(shí)需要患者的極好配合，以及熟練的醫(yī)生以及影像技師的快速操作和配合，以免在掃描前對(duì)比劑流入鼻腔影響充盈效果。正如王敏杰等[18]探討了CT-DCG中對(duì)比劑的合理選擇中認(rèn)為對(duì)于行淚道加壓沖洗時(shí)淚道相對(duì)通暢時(shí)選擇黏稠的造影劑效果更好，因?yàn)榇藭r(shí)造影劑流動(dòng)緩慢，且能在坐位時(shí)先將其注入，再擺體位掃描，能降低對(duì)比劑注射難度。Munk等[17]將4種不同的水溶性造影劑與碘油這種濃稠的造影劑比較，結(jié)果顯示4種水溶性造影劑顯影效果均相對(duì)較差，同時(shí)高黏度的碘油在操作時(shí)患者也更加舒適。雖然上述研究并非使用碘凝膠，但也說(shuō)明了碘的水溶劑的缺點(diǎn)。而張春曉等[19]用水溶性造影劑76%復(fù)方泛影葡胺進(jìn)行淚道造影結(jié)果顯示6例通暢的淚道造影中有2例鼻淚管沒(méi)有完全顯影，也認(rèn)為與水溶性造影劑黏度低、流動(dòng)性大從而較早進(jìn)入鼻腔有關(guān)。前期的這些淚道造影的研究均證實(shí)水溶性造影劑流失較快，從而會(huì)導(dǎo)致造影結(jié)果顯影較差。而本研究配制的碘凝膠造影劑因相對(duì)黏稠，不易流失，淚道中充盈維持時(shí)間可達(dá)10min；同時(shí)造影時(shí)也不需要較快的速度以及極佳的配合，10例試驗(yàn)者均獲得清晰的全程淚道顯影，造影成功率高達(dá)100%，優(yōu)于傳統(tǒng)溶性造影劑。

此外，傳統(tǒng)的淚道造影注射方法用7號(hào)淚道沖洗針插入患眼下淚小管內(nèi)注入造影劑，一般只能顯示阻塞平面以上段，不能獲得阻塞部位以下淚道的具體。本研究采用的長(zhǎng)針后退注射法，能完整顯示整個(gè)淚道結(jié)構(gòu)，從而能為臨床手術(shù)給予更多的信息與指導(dǎo)，特別是對(duì)于一些新型可舒縮淚道支架[20]的應(yīng)用或者未來(lái)眼科的3D打印技術(shù)[21]的開(kāi)展提供重要信息。本研究將新型碘凝膠造影劑與長(zhǎng)針后退注射法相結(jié)合行淚道造影，既能充分顯示淚道的整個(gè)結(jié)構(gòu)，又能保證造影劑充足的充盈顯影時(shí)間，從而保證了淚道造影的清晰成像。

造影劑的配置中使用的是氧氟沙星眼用凝膠(沈陽(yáng)興齊制藥有限公司)與碘帕醇注射液(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)，二者均為無(wú)菌液體，且所有操作遵循無(wú)菌原則。此外在對(duì)志愿者行淚道造影過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，所以該造影劑的使用是安全可靠的。

但是本研究中的造影方法也有一定的局限性，對(duì)于一些淚點(diǎn)閉塞或淚道不能探通的患者則不能進(jìn)行。因此，臨床中還應(yīng)根據(jù)不同病情或觀察目的而選用不同方法，如此才能最大程度的獲得所需影像信息，從而為制訂手術(shù)方案等臨床治療提供依據(jù)。