李洪超 官海靜 劉國恩

摘 要 目的：為提高我國社區(qū)2型糖尿病患者的用藥依從性和治療效果提供參考。方法：利用北京大學中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心“中國糖尿病藥物經(jīng)濟學研究”課題組的隨訪數(shù)據(jù)，采用單因素分析、Logistic回歸模型等對用藥依從性進行單因素分析和多因素分析。結果：共納入2 236例我國社區(qū)2型糖尿病患者，用藥依從性好的患者僅占23.48%。家庭平均月收入和病程兩個因素對用藥依從性有顯著影響。其中，家庭平均月收入≥6 000元以上的患者和家庭平均月收入3 000～<6 000元的患者相對于家庭平均月收入<3 000元的患者，其用藥依從性好的發(fā)生率分別為70.8%[95%置信區(qū)間（CI）（0.532，0.944）]和78.5%[95%CI（0.614，1.004）]，即當對于家庭平均月收入<3 000元的患者，病程5～10年的患者和病程>10年的患者相對于病程<5年患者，其用藥依從性好的發(fā)生率分別為69.0%[95%CI（0.542，0.878）]和59.1%[95%CI（0.459，0.760）]。結論：我國2型糖尿病患者的用藥依從性總體上不理想，且家庭平均月收入較高和病程較長的患者用藥依從性較差。

關鍵詞 2型糖尿病;用藥依從性;影響因素

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for improving medication compliance and therapeutic efficacy in community patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） in China. METHODS： The data was from the “Economic Study of Diabetic Medications in Patients with T2DM in China”， which was conducted by China Center for Health Economic Research of Peking University. Both univariate analysis and Logistic regression model were used for single factor analysis and multiple factor analysis of medication compliance. RESULTS： Totally 2 236 community T2DM patients were included. The rate of good medication compliance was estimated at as low as 23.48%. Monthly household income and duration of the disease had significant impact on medication compliance. Incidence of good the medication compliance for patients with monthly household income ≥6 000 yuan and during 3 000-<6 000 yuan， compared to those with monthly household income <3 000 yuan， were 70.8% [95%CI（0.532，0.944）] and 78.5% [95%CI（0.614，1.004）] respectively. Incidence of good medication compliance for the patients with 5 to 10 years and >10 years of disease duration， compared to those with <5 years of disease duration， were 69.0% [95%CI（0.542， 0.878）] and 59.1% [95%CI（0.459， 0.760）] respectively. CONCLUSIONS： The medication compliance among community patients with T2DM in China was generally poor. Longer duration of the disease and higher monthly household income are associated with poorer medication adherence.

KEYWORDS? ?Type 2 diabetes mellitus; Medication compliance; Influential factors

據(jù)2015全球疾病與傷殘負擔及危險因素研究（The Global Burden of Diseases，Injuries，and Risk Factors Study 2015）[1]估計，2015年全球糖尿病患者數(shù)已經(jīng)增長到4.35億人，全年有152萬人死于糖尿病，還有41.8萬人死于糖尿病引起的慢性腎病[2]。在糖尿病治療過程中，患者對于醫(yī)師處方藥物的用藥依從性對治療結果具有重要影響[3]。在新藥臨床試驗過程中，納入患者的用藥依從性通常較好，往往能獲得顯著的療效。但在藥物上市后中，患者的用藥依從性可能由于各種原因變差，藥物的安全性和有效性將受到明顯影響，這是導致治療失敗的重要原因，也大大降低了目前醫(yī)藥技術的價值[1]。近年來，國內(nèi)相關研究采用各種不同工具測量得的糖尿病患者用藥依從性為31.4%～82.6%[4-9]，波動較大。為此，本研究對我國社區(qū)2型糖尿病患者的用藥依從性進行了調(diào)查，并分析影響我國糖尿病患者用藥依從性的主要影響因素，旨在為我國社區(qū)2型糖尿病的綜合管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于北京大學中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心（CCHER）“中國糖尿病藥物經(jīng)濟學研究”課題組的調(diào)研結果[10]。從2010年開始，該課題組在全國5個城市（北京、成都、廣州、南京和沈陽）的社區(qū)醫(yī)院對2型糖尿病患者進行了跟蹤隨訪，隨訪時間為1年，每3個月隨訪一次，共隨訪5次（含基線隨訪），記錄患者的基本信息、個人健康及行為、家族病史和用藥史、疾病成本、生存質(zhì)量和家庭經(jīng)濟狀況等方面的信息。

1.2 用藥依從性的判定

用藥依從性一般指患者對醫(yī)囑用藥的執(zhí)行程度。在糖尿病管理過程中，藥物治療是疾病管理方案中最重要的部分，患者是否按時按量服藥將直接影響治療的效果[11]。由于CCHER課題組的問卷設計中沒有專門的用藥依從性量表或題項，因此本研究通過對其問卷中的相關信息，如每次隨訪時前3個月服用藥物的品種數(shù)、每種藥物用藥起止時間和用藥數(shù)量等進行分析從而判斷受訪者的用藥依從性。結合參考文獻，本研究中對用藥依從性的判定標準如下：在4次隨訪中（不包括基線隨訪）都是服用同一種口服降糖藥物定義為依從性“好”，其余為依從性“差”[12]。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用StataSE 11.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。分別采用單因素分析和多因素分析方法對用藥依從性的影響因素進行分析。本研究中的用藥依從性為二分類變量。單因素分析中，解釋變量為分類變量時，采用χ2檢驗;解釋變量為數(shù)值變量時，若服從正態(tài)分布且方差齊同，2組間采用兩樣本均數(shù)t檢驗，3組及以上采用方差分析;若數(shù)值變量不服從正態(tài)分布，則采用非參數(shù)秩和檢驗，2組之間采用Wilcoxon秩和檢驗，3組及以上采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。多因素分析采用二分類Logistic回歸。結合相關研究中對用藥依從性有顯著影響的因素，同時考慮用藥依從性單因素分析的結果以及實際情況選擇納入Logistic回歸模型的自變量。最后進行模型多重共線性、有無忽略重要變量的檢驗，并預測準確性檢驗以及擬合優(yōu)度檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的基線特征

經(jīng)過數(shù)據(jù)清理，剔除部分數(shù)據(jù)缺失比較嚴重的病例，最后納入2 236例2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)?；颊咂骄挲g（61.5±11.2）歲，男性993例（占44.4%）、女性1 243例（占55.6%），病程平均為（8.6±6.3）年。其中，用藥依從性好的患者共525例（占23.48%）。

2.2 單因素分析結果

用藥依從性的單因素分析結果見表1。由表1可見，用藥依從性“好”和“差”的兩組患者在年齡、家庭平均月收入（數(shù)值變量）、病程、合并慢性病等方面存在顯著差異（P<0.05）。

2.3 用藥依從性影響因素的回歸分析結果

對用藥依從性進行Logistic回歸，結果見表2。由表2可見，控制了其他變量后對用藥依從性有顯著影響的因素主要包括：家庭平均月收入和病程。家庭平均月收入和病程均對用藥依從性有負面影響：家庭平均月收入3 000～<6 000元的患者（OR=0.785）和家庭平均月收入≥6 000元的患者（OR=0.708）用藥依從性好的發(fā)生率分別只有家庭平均月收入<3 000元患者的78.5%和70.8%;病程5～10年的患者（OR=0.690）和病程>10年的患者（OR=0.591）用藥依從性好的發(fā)生率分別只有病程<5年患者的69.0%和59.1%。

采用線性回歸直接估計方差膨脹因子（VIF），所有變量的VIF均小于10，平均VIF為2.16;同時采用特征根判定法，在Stata軟件中中利用“Coldiag2”命令計算模型的最大條件數(shù)k，得k=14.04，遠小于100，說明該模型不存在嚴重的多重共線性問題。

對模型進行有無忽略重要變量的檢驗，預測值擬合平方項“_hatsq項”的P=0.305>0.05，說明估計無偏差，表明該模型沒有忽略重要的變量。

對模型預測準確概率進行計算，預測正確的樣本占全部樣本的76.52%，可以看出該模型預測的準確度較高。

對模型進行擬合效果檢驗，結果Prob>chi2=0.518 5，說明該模型具有一定的解釋能力。

3 討論

本研究采用2 236例我國社區(qū)2型糖尿病患者隨訪1年的數(shù)據(jù)進行了用藥依從性的分析，數(shù)據(jù)信息較為完整，數(shù)據(jù)質(zhì)量較為可靠。在研究中發(fā)現(xiàn)，患者的用藥依從性好的比例僅有23.48%，低于郝杰等（47.69%）[13]和黃秀萍（40.21%）[14]的研究發(fā)現(xiàn)。其中，病程與用藥依從性呈負向關系，病程越長的患者用藥依從性越差，與已發(fā)表研究報告結果一致[15]。但是，本研究中還發(fā)現(xiàn)，家庭平均月收入與用藥依從性之間也呈負相關，即家庭平均月收入越高的患者，用藥依從性反而越差，這與以往的研究結果相反[16]。可能的原因是，病程越長的患者，由于藥物耐受等問題，將更加可能換藥或者增加藥物;而家庭收入高的患者更有能力負擔價格更高的新藥，或者采用多種藥物聯(lián)合治療。

在本研究中，由于調(diào)查問卷中沒有包含專門的用藥依從性量表，因此采用“在4次隨訪中（不包括基線隨訪）都是服用同一種口服降糖藥物”判定為依從性“好”，其余為依從性“差”。這個定義在一定程度上能反映用藥依從性，但是更為理想的指標應是患者在隨訪的1年當中是否換藥或者增加藥物。由于本研究中用藥依從性的判定方法與其他研究存在差異，是本研究中的一個局限性，在以后的研究中，建議采用更為標準的用藥依從性量表進行2型糖尿病患者用藥依從性的評估，以保證研究具有更高的信度和效度。

患者用藥依從性的影響因素很多，通常單個研究數(shù)據(jù)集中難以包含全部影響因素。在以往的研究中也發(fā)現(xiàn)了其他因素對用藥依從性的影響，例如抑郁[17]或D型人格[18-19]可能會導致患者用藥依從性差。但是，本研究的數(shù)據(jù)集中沒有對患者的人格等進行測量。

基于上述研究結果，筆者建議醫(yī)院和社區(qū)形成合作機制，加強對糖尿病患者的健康教育，可以利用短信提醒等方式提高患者的用藥意識[20];醫(yī)療機構可以提高藥學服務質(zhì)量，與患者建立良好的醫(yī)患關系，對患者及家屬進行詳細的糖尿病用藥指導;加強對糖尿病患者的社會支持[21]，社區(qū)醫(yī)護人員可定期詢問糖尿病患者的用藥情況，組織患者用藥相關知識學習，對潛在用藥依從性較差的患者進行隨訪，調(diào)查其用藥依從性情況，提醒其按醫(yī)師處方規(guī)范用藥，幫助其獲得更好的治療效果。

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（收稿日期：2019-10-11 修回日期：2019-11-08）

（編輯：孫 冰）