沈學敏 王麗華 汪蕊 李昀 江炳東 董明強 劉紅柳

摘要：目的：比較調強放療（IMRT）聯(lián)合多西他賽加順鉑方案化療（IMRT—TP）與單純IMRT治療Ⅱ～Ⅲ期食管癌的療效及不良反應。方法：前瞻性入組2017年9月至2018年8月間在南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院住院治療的170例Ⅱ～Ⅲ期食管癌，按隨機數字表法分為IMRT組（85例）和IMRT.TP組（85例）。兩組患者均采用6Mv-x線全程實施調強放療，IMRT-TP組放療劑量為60Gy/30次，IMRT組放療劑量為66Gy/30次，IMRT-TP組同步進行2個周期TP方案（多西他賽加順鉑）化療。結果：IMRT.TP組有10例患者中途退出研究，最終IMRT-TP組人組75例，IMRT組入組85例。5例患者（3.1%，IMRT-TP組3例。IMRT組2例）失訪，中位隨訪時問為45.5月。與IMRT組相比，IMRT-TP組總復發(fā)率[69.3%（52/75）比84.7%（72/85），P=0.020]和局部復發(fā)率[50.7%（38/75）比67.1%（57/85），P=0.035]明顯降低，5年總生存率（29.3%和15.3%，P=0.031）和5年無復發(fā)生存率（24.0%和10.6%，P=0.015）明顯增高，但3～4級不良反應發(fā)生率也明顯升高[54.7%（41/75）比4.7%（4/85），P=0.000]。結論：調強放療聯(lián)合多西他賽加順鉑方案化療較單純調強放療能明顯降低Ⅱ～Ⅲ期食管癌局部復發(fā)率，提高總生存率和無復發(fā)生存率，但不良反應也會明顯增加。

關鍵詞：高劑量放療;化療;Ⅱ～Ⅲ期食管癌;療效

1.資料與方法

1.1病例收集

本研究采用前瞻性隨機對照設計.病例納入標準如下：（1）病理明確為食管癌，體檢及影像學檢查判斷為Ⅱ～Ⅲ期，未發(fā)現遠處轉移;（2）入組前未經放療、化療或手術等治療;（3）無放化療藥物過敏史;（4）無食管穿孔前征象（包括龕影、穿透性潰瘍、扭曲成角）和活動性食管出血;（5）病變長度小于或等于10cm;（6）無其他惡性腫瘤病史;（7）年齡在18～75歲之間，未合并嚴重內科疾患，血常規(guī)、肝腎功能及心電圖正常;（8）ECOG行為狀態(tài)評分0～1分，預計生存期大于6個月;（9）排除妊娠和（或）哺乳期婦女。腫瘤分期標準采用1997年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期。分期檢查包括胸腹部增強CT、食管腔內超聲、全身骨掃描，有癥狀者行頭顱MRI檢查排除腦轉移.部分患者行PET-CT檢查。N分期主要依靠CT或腔內超聲所見，若區(qū)域淋巴結短徑大于或等于1.0cm，或上縱隔氣管血管間隙淋巴結短徑大于或等于O.5cm，即可診斷為淋巴結轉移。該研究報本院倫理委員會并獲得批準，所有患者人組前須簽署知情同意書。

1.2治療及分組

將所有入組患者按隨機數字表法分為同步放化療（IMRT.TP組）和單純放療（IMRT組）。首先進行病灶定位和靶區(qū)勾畫：在原發(fā)腫瘤勾畫好以后.在淋巴結上下方向外放3.0。3.5cm.前后左右方向外放0.5cm作為CTV1;將鎖骨以上環(huán)甲膜以下淋巴引流區(qū)及胸部2、4、5、7淋巴引流區(qū)包括進去作為CTV2。CTV1外放1.0cm形成PTV1，在CTV2基礎上外放1.0cm為P1V2。

兩組患者均設計5野調強計劃，放療劑量：IMRT-TP組PTV160Gy/30次，PTV254Gy/30次;IMRT組PTV166Gy/30次，PTV254Gy/30次。雙側肺：V20小于或等于25%，V30小于或等于20%：脊髓：最大劑量小于或等于45Gy。在滿足計劃要求后，于模擬機下進行移位。首次治療通過電子射野影像系統(tǒng)（electronportalimagingdevice，EPID）進行位置驗證.并于體模進行劑量驗證后正式治療。IMRT—TP組患者在放療第1天即開始化學治療：多西他賽65mg/m2，第1天;順鉑65mg/m2，第1天;每21d重復，放射治療期間共化療2個周期。

2.結果

2.1預后分析

截至隨訪終點有5例患者（3.1%，IMRT-TP組3例，IMRT組2例）失訪，中位隨訪時間為45.5月。IMRT-TP組術后總復發(fā)率和局部復發(fā)率明顯更低.5年總生存率和5年無復發(fā)生存率明顯更高：見表1。

2.2不良反應

全組無治療相關的死亡病例.但IMRT—TP組3～4級不良反應發(fā)生率明顯高于IMRT組[54.7%（41/75）比4.7%（4/85），P=0.000]。不良反應主要為血液學毒性和胃腸道毒性;見表2。

3.討論

在RTOGⅢ期隨機試驗中，同期放化療組的放療劑量50.4Gy，單純放療組的放療劑量64Gy，食管癌患者2年和5年生存率單純放射治療組分別為10%和0%，同期放化療組分別為38%和25%.結果令人鼓舞;但局部未控和復發(fā)仍然是主要的治療失敗原因，失敗率達45%。筆者也進行了有益的嘗試，調強放療可以更好的保護正常組織，減少放療相關不良反應，增加了化療的耐受性。在本前瞻性隨機對照研究中。IMRT聯(lián)合多西他賽加順鉑較單純IMRT明顯減少了局部復發(fā)率，提高了5年總生存率及5年無復發(fā)生存率。即使如此，局部復發(fā)依然是患者的主要死因，而復發(fā)部位主要為照射野內復發(fā)，化療對延長生存期或提高生活質量作用有限。在本研究中，同步放化療明顯增加了3～4級不良反應，主要為短暫的血液學和胃腸道毒性.經過積極對癥處理可以很快恢復。

綜上所述，IMRT聯(lián)合多西他賽加順鉑方案化療是目前治療局部中晚期食管癌較好的方法，較單純調強放療可以明顯減少局部復發(fā)、提高生存率，但聯(lián)合放化療也明顯增加了3～4級不良反應。

參考文獻：

[1]柳海燕，周航.Ⅱ～Ⅲ期子宮內膜癌術后聯(lián)合放化療療效與預后分析[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（3）：290-292.