王陽 黃念 佟慶

〔摘要〕 國醫(yī)大師柴嵩巖提出子宮內膜異位癥（endometriosis， EM）為“陽證、熱癥、實證”，其基本病機為濕熱毒邪侵襲沖任血海;在治療過程中形成了分時論治、分年齡論治、辨證論治等論治方法;基于長期臨床經驗，將EM辨為濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、腎虛血瘀證、氣虛血瘀證;以“解毒熱、化濕濁、祛瘀滯、散結聚”為遣方用藥原則，取得了良好的臨床療效。

〔關鍵詞〕 子宮內膜異位癥;痛經;不孕癥;濕熱瘀阻證;氣滯血瘀證;柴嵩巖

〔中圖分類號〕R271? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.03.003

Chinese Medicine Master Chai Songyan's Thoughts in Diagnosis and

Treatment of Endometriosis

WANG Yang1， HUANG Nian1， TONG Qing2*

（1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2. Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China）

〔Abstract〕 Chinese Medicine Master Chai Songyan points out that endometriosis （EM） is a Yang syndrome， a heat syndrome， and an excess syndrome， and its basic pathogenesis is damp-heat and toxic pathogens invading Chongren Xuehai. In the course of treatment， the treatment methods based on time， age， and syndrome have been formed. Based on long-term clinical experience， EM is differentiated into syndrome of stagnant dampness-heat， syndrome of Qi stagnation and blood stasis， syndrome of kidney deficiency and blood stasis， and syndrome of Qi deficiency and blood stasis. The medication principles of "detoxicating and alleviating fever， removing dampness and turbidity， removing blood stasis and stagnation， and dispersing agglomeration" have helped to achieve good outcomes.

〔Keywords〕 endometriosis; dysmenorrhea; infertility; syndrome of stagnant dampness-heat; syndrome of Qi stagnation and blood stasis; Chai Songyan

子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮體以外的部位時，稱為子宮內膜異位癥（endometriosis， EM）[1]。近年來EM發(fā)病率呈上升趨勢，人群中發(fā)病率約為10%～15%，是目前最為常見的婦科疑難病[2]，嚴重影響女性健康及生活質量。中醫(yī)學無“EM”病名，根據其臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)將其歸屬于“癥瘕”“不孕”“痛經”“月經失調”等范疇。國醫(yī)大師柴嵩巖在臨床中對本病極為重視，經過多年的臨床實踐積累和潛心研究，在EM的病因病機、辨證論治、處方用藥等方面形成了較為成熟的認識及治療思路，臨床療效顯著，現(xiàn)將其概述如下。

1 病因病機

EM雖為良性疾病，卻具有浸潤生長的特點。相對于以“血瘀證”為主要病機的傳統(tǒng)認知，柴教授根據EM發(fā)病特點、病機轉化規(guī)律和臨床表現(xiàn)，總結出EM的本質是陽證、熱證、實證，基本病因病機為濕熱毒邪侵襲沖任血海[3]。因其導致的疼痛較為劇烈，且呈進行性加重、經期加重的特點，病灶持續(xù)增長，較為活躍，故屬陽證;因其病因病機多為人流、宮腔手術、經期不節(jié)（潔）性交、生殖器官感染等，導致濕熱毒邪侵襲沖任血海，所以屬于熱癥;因其存在固定不移的異位病灶，病灶內含離經之血即為瘀血，瘀阻沖任，日久集聚成癥，所以屬于實證。當外感的濕熱毒邪或自身的濕熱之邪與血搏結，伏于下焦，每逢經期，沖任血海涌動，伺機為虐，血海受擾，沖任受損則發(fā)為月經失調;毒邪不斷結聚，阻遏沖任、胞脈，不通則痛，發(fā)為痛經;濕熱毒邪阻胞宮、胞脈，日久結聚于特定部位，發(fā)為癥瘕;阻滯胞宮、胞絡，不能攝精成孕，發(fā)為不孕。

2 辨證要點

對于EM的患者，柴教授在接診過程中重視詢問相關病因，例如宮腔操作史、經期劇烈運動或不潔性交等個人史，以求從源頭上切斷病因。辨不同年齡階段患者的不同訴求，也是柴教授治療EM的特點之一。此外，柴教授重視舌診、脈診，為患者制定個體化治療方案。因EM多屬陽證、熱癥、實證，故脈象通常較為活躍，在治療過程中，通過脈象變化，判斷體內濕熱毒邪與陰血盛衰的關系，進而判斷病情演變及預后。

3 論治特點

柴教授將EM的發(fā)病機制與女性的生理特點相結合，形成了“分時論治”“分年齡論治”“辨證論治”的論治特點。

3.1? 分時論治

“順應周期”是中醫(yī)“天人合一”思想在婦科臨床中的具體體現(xiàn)。對于治療EM，柴教授順應月經周期氣血盈虧、沖任虛實的變化規(guī)律，將治療分為經期和非經期，根據分期采取不同的治療原則，遣方用藥。

（1）經期。氣血變化較甚，血海由滿而溢，由盛驟虛。EM患者通常會有較為劇烈的下腹痛，此時應遵循“急則治其標”的原則，以止痛為主。但因異位內膜在經期也會發(fā)生出血，柴教授認為如果冒用活血止痛藥，會加重病灶出血，因離經之血并無出路，反而會加重病情，所以不主張應用大劑量的活血藥，取而代之應用化瘀止痛的藥物，如三七粉、蒲黃炭、茜草炭等，化瘀而不傷正，止痛而不破血，先暫時緩解患者經期盆腔痛的癥狀。

（2）非經期。沖任氣血較為平和，氣血下聚于沖任、胞宮，藏而不瀉。此時期以“治本”為主，因瘀血是本病的主要病理基礎，故在治療中化瘀貫穿始終，根據不同的辨證采取不同的方法，如補腎化瘀、清熱化濕除瘀等。柴教授喜用北沙參、玉竹等歸肺經又具有益氣滋陰的藥物，調補肺腎，從肺而治，補肺啟腎[4]，穩(wěn)定血海，調節(jié)患者的卵巢功能和盆腔環(huán)境，達到治本目的。

3.2? 分年齡論治

EM多見于育齡期女性，25～45歲高發(fā)，與其屬激素依賴性疾病的特點相符。《素問·上古天真論》將育齡期女性分為三個階段：“三七，腎氣平均，故真牙生而長極。四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯。五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白?！秉c明女性年齡階段不同，生理狀態(tài)截然不同。分年齡論治亦是遵循女性生理特點及主訴進行論治。

對于年輕未婚或暫無生育要求的患者，柴教授不主張積極采取手術的方式進行治療，而是首先考慮藥物保守治療，維護盆腔正常的生理結構，控制病情發(fā)展，解決盆腔的疼痛癥狀，此時采用中醫(yī)中藥治療可謂是最佳選擇。對于抗拒服用中藥或久服中藥導致胃腸道不適的患者，柴教授并不排斥利用口服避孕藥等西醫(yī)治療緩解慢性盆腔痛、痛經等癥狀。對于近絕經期且無生育要求的患者，柴教授主張“消癥、止痛、調經”，順勢而為，益氣固腎，適當抑制其卵巢功能，無需維持其生殖生理。

對于有生育要求的EM患者，調經、育卵、助孕為治療的主要目的，柴教授總結出“益腎安沖，穩(wěn)定血海”的基本治療思路，治療重點不在消除癥瘕本身，而在于調整盆腔環(huán)境、促使患者排出優(yōu)質的卵子，使患者順利受孕，其中非經期是治療的關鍵時期。對于卵巢巧克力囊腫剔除術后的患者，因手術會切除部分正常的卵巢組織、術中電凝對卵巢血供會產生一定影響，造成了卵巢儲備功能下降、排卵障礙。這類病人，常陰血不足，脈絡瘀阻，治療以滋腎養(yǎng)陰、活血通絡為主，同時兼顧肝、心、脾臟。補腎喜用女貞子、墨旱蓮、菟絲子、杜仲、川斷等性味較平和、無溫燥助熱之弊、有走動之性的藥物，少用或不用覆盆子、枸杞子等滋膩之品，亦不用淫羊藿、仙茅、巴戟天等雖補腎但溫燥之品。有正常的排卵后，在經后期可加大通絡活血之力，促進卵子的排出，幫助患者受孕。

3.3? 辨證論治

基于長期臨床經驗，柴教授認為本病臨床常見證型主要有濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、腎虛血瘀證、氣虛血瘀證。

（1）濕熱瘀阻證。主要表現(xiàn)：經前或經期下腹疼痛、有灼熱感、拒按，月經量多或經期長、色黯紅、質黏膩，平素帶下量多、色黃質稠、有異味，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。常因濕熱之邪盤踞子宮，阻礙氣機，氣血運行失常，停滯生瘀，濕熱與瘀血互結于沖任;或有喜食甜膩食物等飲食偏嗜傷脾，脾不能運化水濕，水濕內停，郁而化熱，煎熬精血，瘀從中生，濕熱瘀結，不通則痛，阻滯沖任而致不孕。治療時應清熱化濕，除瘀消癥。

（2）氣滯血瘀證。主要表現(xiàn)：經前或經期小腹脹痛，月經量少，血色紫黯有血塊，塊下痛減，常伴有乳房脹痛，舌質紫黯或有瘀點，脈弦。因情志抑郁，或恚怒傷肝，使肝氣郁結，氣機不暢，因氣為血之帥，血為氣之母，氣滯則血瘀胞脈，沖任氣血郁滯，造成慢性盆腔疼痛;同時胞宮難以正常地攝精成孕。治療時應理氣散瘀，消癥散結。

（3）腎虛血瘀證。主要表現(xiàn)：經期小腹刺痛，月經量少，血色黯，有血塊，常伴腰膝酸軟、性欲淡漠、耳鳴，舌淡紫、脈細澀。因病程較長，久病傷腎，或稟賦素弱，或有多次人流、不良孕史、房勞損傷，腎氣不足，沖任、胞脈失于濡養(yǎng)，且沖任氣血運行乏力、流通不暢，導致沖任失司，氣血瘀阻，沖任、胞宮氣血瘀阻，造成經期小腹刺痛;脈絡阻滯，影響兩精相搏，或胎元不能內居胞宮著床，而致不孕。治療時應補腎填精，化瘀消癥。

（4）氣虛血瘀證。主要表現(xiàn)：經期小腹刺痛，月經量少色淡，有血塊，面色無華，神疲乏力，舌淡暗，脈細澀。脾胃素虛，氣血不足，不能正常推動精血運行，此外脾有統(tǒng)攝血液的作用，使經血循經而瀉。若脾氣受損，氣虛無力攝血，血溢脈外，離經而瀉，離經之血停聚沖任、胞宮，日久發(fā)為癥瘕，阻滯胞宮氣血運行，不通則痛;同時胞宮失去氣血濡養(yǎng)，影響精卵結合及運輸。治療時應益氣健脾，化瘀消癥。

4 用藥擷菁

根據“解毒熱、化濕濁、祛瘀滯、散結聚”的EM治療原則，柴老師常用清熱解毒藥、利濕化濁藥、化瘀散結藥。

4.1? 清熱解毒藥

常用金銀花、野菊花、蒲公英、魚腥草、萹蓄等藥清解體內熱毒。此類藥物大多為植物的花葉，質輕無重鎮(zhèn)涼遏之弊。柴教授認為金銀花入血分，善解血中毒熱，是婦科清熱解毒第一藥，直接作用于EM患者的病機——“濕熱毒邪”，常用量為10～12 g。EM大多病程較長，若用苦寒重鎮(zhèn)之品必耗傷陰血，加重病情。

4.2? 利濕化濁藥

常用茵陳、薏苡仁、土茯苓、川貝等藥利濕化濁。柴教授認為茵陳清利濕熱，還兼具散結之效，川貝同樣兼具化濕、散結之效，土茯苓兼具利濕、解毒之效，用于EM，一藥多效。但因川貝價格昂貴，常用夏枯草、青蒿代之。

4.3? 化瘀散結藥

柴教授對于EM患者少用活血化瘀藥，恐盲目活血，加重病情，而以“化”為主，化即化瘀止血、消腫散結，常用三七粉、茜草、夏枯草、生牡蠣等化瘀止血、消腫散結藥。其中，經期水沖服3 g三七粉是柴教授治療EM所致痛經的經驗用藥。三七又名參三七，歸肝、胃經，具有散瘀止血，消腫定痛的作用。三七粉止血不留瘀，化瘀而不傷正，消腫止痛，是治療EM的良藥。

5 病案舉隅

患者，女，37歲。2017年3月25日主因“發(fā)現(xiàn)左附件囊性包塊1年，未避孕未孕1年余”來診?；颊?016年4月體檢時發(fā)現(xiàn)左附件囊性包塊：5.5 cm×3.8 cm（巧克力囊腫？），CA125升高，外院診斷為“繼發(fā)性不孕;EM;左卵巢囊腫”，予達英-35治療2周期后查CA125：96.20 U/mL，前末次月經2017年2月6日，末次月經2017年3月7日，量色可，痛經，現(xiàn)偶有左下腹輕度不適，納眠可，二便調。孕2產1，2014年足月剖宮產1女，2016年行人工流產術?，F(xiàn)未避孕，計劃妊娠。舌絳暗苔薄黃膩，脈沉細滑。中醫(yī)診斷：不孕癥;腎氣不足、濕熱瘀阻證。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕;EM;左卵巢囊腫。處方：生牡蠣15 g，柴胡3 g，地骨皮6 g，荷葉10 g，茵陳10 g，青蒿6 g，白芍10 g，茜草炭10 g，蓮子心3 g，金銀花10 g，墨旱蓮12 g，綠萼梅6 g，20劑，月經第5日起，水煎服，日1劑;另三七粉3 g，10包，經期連服5日。囑患者監(jiān)測基礎體溫（BBT），忌辛辣刺激食物。二診：2017年5月20日。此次就診，末次月經4月3日，經前BBT不典型雙相，現(xiàn)上升5 d，舌暗脈細滑。處方：太子參12 g，枸杞子15 g，茵陳10 g，川芎6 g，桃仁10 g，茜草12 g，鉤藤10 g，浙貝母10 g，魚腥草 10 g，杜仲10 g，當歸10 g，蓮子心3 g，20劑。此后，依據患者病情變化，辨證給藥，加減方藥80劑。七診：2017年12月9日。末次月經：11月24日，輕微痛經。BBT典型雙相，舌暗脈細滑。輔助檢查：2017年10月29日，CA125：32.7 U/mL;陰道B超：子宮5.6 cm×6.1 cm×5.2 cm內膜0.6 cm，左附件區(qū)囊性包塊2.1 cm×1.5 cm，右附件未見明顯異常。處方：阿膠珠10 g，當歸10 g，椿皮6 g，菟絲子 15 g，地骨皮10 g，青蒿5 g，女貞子15 g，太子參10 g，百合10 g，覆盆子15 g，茯苓10 g，蓮子心3 g。十二診：2018年7月20日。末次月經：7月16日，無痛經，BBT典型雙相。處方：生牡蠣15 g，茜草炭10 g，郁金6 g，當歸10 g，地骨皮10 g，坤草10 g，廣木香3 g，川芎6 g，杜仲10 g，菟絲子15 g，續(xù)斷10 g，絲瓜絡10 g，三棱3 g，金銀花10 g，20劑。十三診：2018年8月18日。停經33 d，末次月經7月16日，BBT上升23 d。輔助檢查：8月15日，血HCG：121.4 nmol/L P：7.63 ng/mL，舌暗，右脈沉滑，左脈細滑。處方：覆盆子15 g，側柏炭15 g，白術10 g， 苧麻根10 g，荷葉10 g，蓮須6 g，菟絲子15 g，生甘草3 g，枸杞子15 g，地骨皮6 g，椿皮6 g，茯苓10 g，10劑。至2018年9月20日隨訪，患者及胎兒狀態(tài)良好。

按語：患者37歲，女子五七“陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，生理機能開始下降，其中生育能力更是明顯下降，但患者有生育要求，這本就是對矛盾。此外，患者外院診斷為“EM、左卵巢囊腫”。EM的并發(fā)癥之一為不孕，B超提示左卵巢內存在一個5.5 cm×3.8 cm的異位病灶，已具備手術指征，但患者拒絕接受卵巢囊腫剔除手術而轉求中醫(yī)藥治療。面對該病人，柴教授的理念是“不放棄”，針對病機給藥，盡快恢復卵巢功能。以使卵巢能夠排出優(yōu)質卵子為主要目的，不單著眼于病灶而選用抑制卵巢功能的藥物。

患者初診時刻下癥見：左下腹輕微不適，舌絳暗苔黃薄膩，脈沉細滑。診斷為“不孕癥”，辨證為“腎氣不足、濕熱瘀阻”，舌絳暗、苔黃膩為濕熱內蘊之象，脈沉細滑是腎氣不足，鼓動無力之象。首診以清利濕熱、化瘀散結為法。若妄加補益藥物，恐濕熱之邪不去加重病情。方中以生牡蠣為君，化瘀散結，針對病灶;臣以地骨皮、茵陳、青蒿、金銀花等清熱利濕藥，去除濕熱之邪;佐以墨旱蓮、白芍滋補腎陰，防止清熱藥太過，耗傷陰血;因患者病情較長，以綠萼梅疏解肝郁、蓮子心清心火，調整患者情緒。三七粉經期沖服5 d是針對患者痛經，起化瘀止痛之用。二診患者舌暗脈細滑，提示熱邪已除，基礎體溫不典型雙相提示患者有排卵，但卵子質量及黃體功能不佳，故二診以太子參、枸杞子、杜仲補益腎氣，當歸養(yǎng)血活血;川芎引藥下達胞宮，同時川芎與桃仁均具有動向，適當激發(fā)卵巢功能;以茵陳、浙貝母、魚腥草清熱化瘀散結，針對病機。全方以調節(jié)卵巢功能為主，兼顧EM病機。七診患者復查血清CA125恢復正常、盆腔彩超示左卵巢巧囊為2.1 cm×1.5 cm，較前明顯縮小，提示病情好轉，患者BBT呈典型雙相，提示卵子質量及黃體功能恢復。至此，疾病治療方案發(fā)生變化。此前為疾病治療的第一階段——恢復調整卵巢功能，清熱毒散瘀結;此后疾病治療進入第二階段——補腎益精，在經后期運用活血藥物以幫助排卵，為受孕做好準備。至十三診，患者自然受孕。歷經17個月，患者左卵巢囊腫病灶明顯縮小、血清CA125恢復正常，自然受孕?；颊咴星癇超提示左卵巢異位病灶已縮小至2.1 cm×1.5 cm，因患者妊娠，異位內膜不再發(fā)生周期性變化，病灶不會繼續(xù)增大，疾病停止進展，同時患者生育要求也已得到解決，治療效果滿意。同時，加以適當孕期保健，可期待患者順利產下活胎。柴教授抓住EM根本病機“濕熱毒邪侵襲沖任血?！?，辨證論治，遣方用藥以“解毒熱、化濕濁、祛瘀滯、散結聚”為法，取得了良好的臨床療效。

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