李倩 張梅 石玉竹

摘要：通過對于院前和急診鎮(zhèn)痛的發(fā)展概況、鎮(zhèn)痛方法進行綜述，提出應當建立一套安全、有效的院前和急診鎮(zhèn)痛方案。

關鍵詞：急診;疼痛;護理;方法

1979年國際疼痛學會（IASP，international association for the study of pain）對疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。1995年，美國疼痛學會主席James Campbell提出正式將疼痛列為第五大生命體征加以對疼痛的重視。鎮(zhèn)痛，應當貫穿于院前、急診及住院后治療3個階段。然而，多數(shù)醫(yī)護人員都集中到對住院患者的疼痛控制，院前與急診鎮(zhèn)痛仍然是疼痛管理上的薄弱環(huán)節(jié)[1]。為了在這一領域進行更深入的研究，現(xiàn)將院前與急診鎮(zhèn)痛進展予以綜述。

1 醫(yī)院前及急診鎮(zhèn)痛的發(fā)展概況

流行病學調(diào)查顯示[2]，疼痛常常是就診患者的普遍癥狀，20%的患者主訴感到中度到重度疼痛。早期的觀點認為，鎮(zhèn)痛是一種對癥治療，有掩蓋病情、延誤治療之嫌。但目前較一致的觀點認為，在明確診斷后，或在診療過程中，根據(jù)患者情況選擇合理的鎮(zhèn)痛藥物，能緩解患者機體疼痛、減輕患者精神壓力，有利于提高患者生活質(zhì)量，輔佐病因?qū)W治療的順利進行[3]。隨著笑氣（N20）在鎮(zhèn)痛方面的應用，院前鎮(zhèn)痛的觀點于1970年被首次提出[4]。20世紀90年代以來，急診救護得到了進一步的完善，很多急診醫(yī)療服務（EMS）對院前鎮(zhèn)痛情況進行了評估和改善。然而，近來的研究表明院前“零鎮(zhèn)痛”的現(xiàn)象依然普遍存在。Brown等調(diào)查顯示，無論是成人還是兒童骨折，急診治療經(jīng)常不包括鎮(zhèn)痛處理，甚至對那些有中度或重度疼痛的患者也不采取鎮(zhèn)痛措施，小兒骨折患者最不可能受到鎮(zhèn)痛藥物尤其是麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的治療。另有學者調(diào)查顯示，應用0～10疼痛數(shù)字評分法（NRS）和0～5視覺模擬評分法（VAS）對急診患者進行疼痛評估時，醫(yī)護人員對患者疼痛程度的評分明顯低于患者自己對其疼痛程度的評分，這表明醫(yī)護人員對急診患者的疼痛評估及鎮(zhèn)痛處理都是不充分的，從而指出治療前后對疼痛程度進行評估是監(jiān)測鎮(zhèn)痛有效性的必不可少的組成部分。Blank等建議對急診醫(yī)護人員加強有關急性疼痛方面的教育，而且認為雖然患者的疼痛并未得到及時的治療，但其對醫(yī)護人員的綜合評價有可能是很滿意的，因此提出以患者的滿意程度來評價急診醫(yī)護人員對疼痛管理優(yōu)劣與否的方法是不可取的。

2 院前與急診鎮(zhèn)痛方法

2.1 藥物療法

2.1.1 笑氣（N2O）笑氣對呼吸道無刺激，在體內(nèi)不經(jīng)任何生物轉(zhuǎn)化或降解，絕大部分仍以原藥隨呼氣排除，僅少量由皮膚蒸發(fā)，與血紅蛋白不結合，對心、肝、肺、腎功能無損害。常用鎮(zhèn)痛濃度為50%左右。笑氣鎮(zhèn)痛具有起效迅速、高效、不良反應少、易于管理的特點，是一種較好的院前鎮(zhèn)痛劑。禁忌證包括意識障礙、氣胸、腸梗阻等。

2.1.2 阿片類藥物：包括嗎啡、哌替啶、芬太尼等，是院前及急診處理嚴重創(chuàng)傷急性疼痛的常用藥，具有較強的麻醉、鎮(zhèn)痛效果。給藥途徑可靜脈推注、滴注或肌內(nèi)注射。靜脈給予阿片類鎮(zhèn)痛劑時，需要嚴密監(jiān)測患者生命體征變化、血流動力學變化以及呼吸狀態(tài)，給藥期間要不間斷進行疼痛程度評估，根據(jù)評估結果及時調(diào)整藥物劑量。因此要求醫(yī)護人員必須有豐富的專科知識。

2.1.3 非阿片類藥物：包括對乙酰氨基酚、阿司匹林、類固醇抗炎藥，給藥途徑多為口服。

國內(nèi)有學者調(diào)查顯示，隨著新型控釋片、緩釋片的出現(xiàn)，消炎類鎮(zhèn)痛劑如雙氯芬酸、有扶他林等，在急診的應用情況呈上升趨勢。

2.1.4 鎮(zhèn)靜藥：常用藥物為地西泮。近年來，新型藥物氯胺酮以其“淺睡眠，強鎮(zhèn)痛，意識感覺分離”的特點不斷被應用于麻醉及鎮(zhèn)痛。

2.1.5 局部麻醉阻滯劑：常用藥物包括普魯卡因、利多卡因。用于較小傷口的清創(chuàng)縫合、淺度燒傷創(chuàng)面，此方法簡便易行，效果好。

2.1.6 H4受體拮抗劑：關于H4受體拮抗劑的最新研究提示該靶點將被用于炎性疼痛，癌性疼痛等疾病的治療，這為研發(fā)新的藥物治療提供了理論依據(jù)。

2.2 非藥物鎮(zhèn)痛

現(xiàn)在有應用放射療法治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，但該方法需要腫瘤醫(yī)師、外科醫(yī)師、理療師、護理人員以及姑息醫(yī)學專家等多方面快速有效的協(xié)同處置。還有如燒傷初期的冷水沖洗、骨折的固定及合適體位、某些疼痛的熱敷、冷敷以及按摩等都能起到院前及急診鎮(zhèn)痛的作用。在院前及急診較少使用鎮(zhèn)痛藥的時期，這些方法往往是鎮(zhèn)痛的主要措施。當前，它們除了起到直接或間接鎮(zhèn)痛的作用外，往往被作為急救處理常規(guī)來執(zhí)行。

3 小結

綜上所述，在疼痛管理中存在著大量的客觀障礙，包括專業(yè)治療提供者之間的地理距離;功能殘疾限制流動性、治療涉及多學科、多疼痛中心，為從事實證醫(yī)學、遠程醫(yī)療、遠程健康、審查求治的恥辱感、經(jīng)濟局限性、教育壁壘，為此我們提出迫切需要建立一種快速有效同時又能遠程協(xié)同作用的疼痛評價管理體系，通過建立一個具有數(shù)據(jù)存儲與分析功能的數(shù)據(jù)庫，允許APS（Acute pain service）評估病人護理實踐。建立標準對數(shù)據(jù)收集、輸入和評價是一個重要的步驟。在證明存在的APS及其持續(xù)作用于疼痛病人的護理過程中。電子數(shù)據(jù)庫將扮演至關重要的角色——確保證據(jù)實踐的基礎。為此，APS能證明一個關注質(zhì)量保證和病人護理的體系。

參考文獻：

[1]陳曉春，盧魁，巨現(xiàn)欽.院前和急診藥物鎮(zhèn)痛的研究進展[J].嶺南急診醫(yī)學雜志，2016，21（3）：312-313.

[2]陳建彬，馮雨，林小燕，等.急診科小兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的研究進展[J].中國小兒急救醫(yī)學，2017，24（10）：767.

[3]陳紅，朱琳.應用優(yōu)質(zhì)護理服務對急診膽結石患者心理及疼痛的影響研究[J].醫(yī)藥前沿，2015（24）：28-29.

[4]虞立，姜金霞.護士主導的危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2017，23（6）：881-884.