石莉 文彥 王杰 謝沛希 趙靜怡

摘要：目的 探討疼痛?？谱o士應(yīng)用住院疼痛患者日查評估表為癌痛患者實施日查評估對提高出院后居家口服阿片類藥物的癌痛患者生活質(zhì)量的影響。方法 選取四川省腫瘤醫(yī)院2016年6月-2017年6月收治的中重度癌痛患者100例，按照隨機抽樣法分為實驗組和對照組各50例?；颊呔枰喳}酸羥考酮緩釋片止痛治療，對照組患者予以常規(guī)護理，實驗組在對照組基礎(chǔ)上由疼痛護士應(yīng)用《住院疼痛患者日查評估表》對癌痛患者進行綜合評估、制定干預(yù)措施并實施綜合護理。兩組患者均采用出院隨訪表連續(xù)隨訪四周，比較兩組癌痛患者的疼痛程度和生活質(zhì)量。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、診斷、文化程度四方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者生活質(zhì)量比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者疼痛評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 由疼痛護士應(yīng)用《住院疼痛患者日查評估表》實施日查評估可有效改善居家癌痛患者的疼痛程度，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：癌痛;阿片類止痛藥;日查評估;出院隨訪;

癌性疼痛（以下簡稱癌痛）主要是指腫瘤細(xì)胞浸潤、轉(zhuǎn)移、擴散或壓迫有關(guān)組織引起的疼痛，是中晚期惡性腫瘤病人的常見癥狀之一，是影響患者生存質(zhì)量的重要因素【1】。有研究顯示疼痛不能從治療中得到足夠的緩解，70%居家和60%住院患者臨終前仍然在忍受疼痛折磨，25%癌癥患者帶著劇烈疼痛折磨離世，約56%～82.3%患者未能有效止痛【2】。癌痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適。癌痛不僅讓患者承受心理上的痛苦，而且還會影響到患者的生活質(zhì)量，同時由于抗腫瘤藥物的使用，會引起患者惡心、嘔吐等不同的副作用，患者多會出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理狀態(tài)【3】，嚴(yán)重影響患者日常活動、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。在日常的疼痛管理工作中，護士承擔(dān)著重要的角色，是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者、管理措施具體落實者、其他專業(yè)人員的協(xié)作者、患者及家屬的健康教育指導(dǎo)者【4】。對癌痛患者予以疼痛?？谱o理，可有效緩解患者疼痛程度，顯著改善其生存質(zhì)量，進一步提高患者滿意度【5】。我科探索運用自制住院疼痛患者日查評估表對癌痛患者進行日查評估，實施綜合干預(yù)措施，提高癌痛患者疼痛相關(guān)知識，培養(yǎng)自我管理能力，提高患者出院后的自護能力。

一、對象與方法

1.研究對象：采用隨機抽樣法，選取2016年6月-2017年6月口服鹽酸羥考酮緩釋片治療中、重度癌痛的患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加本研究;（2）年齡≥18歲;（3）病理報告確診惡性腫瘤;（4）疼痛數(shù)字評分（NRS）≥4分;（5）口服鹽酸羥考酮緩釋片;（6）有良好的語言表達(dá)能力;（7）神志清楚，無認(rèn)知和語言交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有濫用藥物史;（2）意識或語言交流障礙。100例患者均自愿參與本研究，兩組患者年齡、性別、診斷、文化程度四方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.方法

對照組按常規(guī)方法進行癌痛篩查評估，由責(zé)任護士每日08：00，16：00常規(guī)對癌痛患者進行篩查評估，并對患者及家屬給予疼痛相關(guān)知識健康宣教;指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥;監(jiān)測患者各項生命體征，觀察疼痛、病情變化及藥物副反應(yīng)，有異常及時通知醫(yī)生處理并實施護理措施。實驗組在此基礎(chǔ)上，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的加入蔚藍(lán)絲帶活動的疼痛護士使用我科自制的住院疼痛患者日查評估表對癌痛患者進行日查評估。

2.1 評估表的設(shè)計 評估表包括四部分，14個項目。第一部分包括患者的一般資料及主治醫(yī)生信息，第二部分為護理評估，第三部分為藥物副反應(yīng)觀察及處理，第四部分為護理干預(yù)。其中護理評估部分包括疼痛情況評估及ECOG評分。疼痛評分使用NRS評分方法，ECOG評分為簡化的活動評分表，將患者活動狀態(tài)分為0-5分，共6個等級。藥物副反應(yīng)觀察及處理部分包括惡心、嘔吐，便秘等藥物副反應(yīng)的觀察及處理方式，還包括患者用藥依從性，健康指導(dǎo)措施落實情況等。具體見表2。

2.2日查評估表的應(yīng)用

2.2.1 疼痛護士的培訓(xùn) 對全科護士進行為期1月的疼痛?？浦R培訓(xùn)，經(jīng)過理論和實踐考核均合格的護士為“科室行走中的疼痛評估站疼痛護士”即蔚藍(lán)絲帶活動團護士，護士胸前佩戴蔚藍(lán)色絲帶，負(fù)責(zé)對患者的疼痛情況進行每日評估，并隨時接受疼痛患者的咨詢。

2.2.2日常評估表的臨床運用（1）由疼痛護士運用<<住院疼痛患者日查評估表>>每日對癌痛患者進行日查評估，教會患者自我評估的具體方法，確定疼痛強度和部位、性質(zhì)，評估疼痛加重或緩解的誘因、伴隨癥狀、最近24小時爆發(fā)痛頻次。評估患者ECOG評分，為干預(yù)措施提供可行性依據(jù)。觀察用藥副反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、頭暈;便秘;尿潴留;鎮(zhèn)靜、嗜睡、呼吸抑制等。并對患者用藥依從性進行評估，包括是否每12h用藥一次，是吞服還是咀嚼服用，是否足量服用等。依從性觀察還包括對副反應(yīng)處理措施的依從性，如便秘后緩瀉劑的用藥依從性、每日活動計劃的落實情況等。（2）對評估情況進行綜合分析，制定干預(yù)措施。當(dāng)NRS≤3分，護士采用分散注意力、更換體位、放松訓(xùn)練等方法緩解患者疼痛，對患者及家屬實施健康宣教。NRS≥4分，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。若患者用藥依從性差，因懼怕上癮而存在減量服用藥物的情況，則進行針對性的健康指導(dǎo)，糾正其錯誤觀念。對藥物副反應(yīng)進行及時處理，便秘是服用強阿片類藥物的癌痛患者最主要的困擾之一【6】，若患者出現(xiàn)便秘的情況，根據(jù)便秘的嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的措施包括飲食、運動指導(dǎo)，報告醫(yī)生開具緩瀉藥物，灌腸等。疼痛護士對癌痛患者進行每日評估，分析結(jié)果、制定措施并實施，在<<住院疼痛患者日查評估表>>中體現(xiàn)并簽名。（3）團隊協(xié)作，落實疼痛評估與干預(yù)。護士長每周檢查癌痛患者日查評估落實情況，及時進行督促指導(dǎo)，在執(zhí)行過程中根據(jù)情況，不斷修改、補充、完善，并運用PDCA持續(xù)改進。每周由科主任、護士長帶領(lǐng)當(dāng)班醫(yī)生、護士每周星期二進行一次疼痛護理大查房，定期召開癌痛會議，解決護理過程中遇到的難點，進行分析及時調(diào)整護理措施。對藥物治療中出現(xiàn)的問題集體討論解決，對某些無法解決的疑難問題可申請癌痛MDT團隊協(xié)作。

3.評估方法：采用我院出院疼痛隨訪調(diào)查表連續(xù)四周進行電話隨訪。比較兩組患者疼痛程度、生活質(zhì)量。疼痛程度評估采用國際通用的數(shù)字評分法，總分0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。生活質(zhì)量評估運用參照EORTCQLQ C30修訂的腫瘤病人生活質(zhì)量評分量表進行評估，包括：食欲、睡眠、精神、疲乏、日常生活。評分范圍為1～5分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越佳。

4.統(tǒng)計學(xué)方法：

采用SPSS21.0錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。用百分比和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計描述，采用卡方檢驗、t檢驗進行統(tǒng)計推斷。

二、結(jié)果

1 兩組患者生活質(zhì)量情況比較：

實驗組和對照組生活質(zhì)量評分分別為19.4±1.55和13.2±2.00，實驗組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2 兩組患者疼痛情況比較

兩組患者疼痛評分比較，實驗組疼痛評分為1.60±1.05，對照組為4.30±1.01，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

兩組患者在疼痛嚴(yán)重情況分級方面也具有差異性，實驗組84%為輕度疼痛，對照組82%為中度疼痛，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

三、討論

癌痛是種類最多，類型最全、機制最復(fù)雜的一類疼痛，是眾多中晚期癌癥患者最主要的表現(xiàn)癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，降低了患者及家屬的生活質(zhì)量【7】。癌痛隨著病情的改變會不斷發(fā)生變化，科學(xué)的用藥治療和優(yōu)質(zhì)的護理干預(yù)服務(wù)，能夠有效的舒緩和改善患者的疼痛情況，提高患者的生活質(zhì)量【8】。疼痛護士運用住院疼痛患者日查評估表對癌痛患者進行動態(tài)的、專業(yè)的、全面的評估，詳細(xì)記錄患者疼痛情況、用藥情況、副反應(yīng)發(fā)生情況等，了解患者及其家屬對疾病與疼痛知識的認(rèn)知程度，對評估結(jié)果進行綜合分析，制定相應(yīng)的措施，每日落實并不斷改進。團隊協(xié)作，醫(yī)護一體化，解決癌痛控制過程中遇到的難點問題。通過一系列措施不斷向患者強化癌痛相關(guān)知識，提高患者對癌痛的認(rèn)識，加強對癌痛的有效干預(yù)，從而提高患者的癌痛控制率。此外，癌痛需要醫(yī)生-護士-患者-家屬-社會各方面的努力，形成個體化、全面的連續(xù)性護理支持體系，對癌痛的宣教不單是某一階段教育，應(yīng)當(dāng)貫穿于整個治療的前中后，即使出院也應(yīng)給予隨訪干預(yù)。綜上所述，由疼痛護士運用住院疼痛患者日查評估表對疼痛患者進行日查評估可有效改善患者的疼痛程度，提高生活質(zhì)量，值得予以更大范圍的推廣和應(yīng)用。

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基金項目名稱：系統(tǒng)性癌痛干預(yù)策略對居家癌痛患者生活質(zhì)量改善的初步研究 ?項目編號：ChiCTR—OIN一17012570