摘要：伴隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，從取消公立醫(yī)院藥品加成、破除以藥補醫(yī)機制到取消公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成，通過調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價格補償醫(yī)療機構(gòu)合理收入，同步完善醫(yī)保支付配套政策，推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，有效治理價格虛高，再到政府對公立醫(yī)院六項投入和藥品帶量采購價格差的收支結(jié)余呈現(xiàn)出下降趨勢。公立醫(yī)院的生存將面臨很大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須精打細算，全面預(yù)算應(yīng)運而生。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院預(yù)算管理;預(yù)算編制;預(yù)算控制

2017年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）中指出預(yù)算決算必須納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理;建立健全全面預(yù)算管理，確保經(jīng)濟活動合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益。公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理。2019年1月1日，政府會計制度正式施行，此次改革創(chuàng)新設(shè)計雙系統(tǒng)平行記賬模式和預(yù)算會計要素，讓全面預(yù)算管理做到有據(jù)可依。由此可以看出，不論從內(nèi)部倒逼，讓醫(yī)院能更好地活著;還是國家政策要求，均突顯出全面預(yù)算管理迫在眉睫，醫(yī)院亟待通過精細化管理一預(yù)算管理激發(fā)內(nèi)生動力。

一、全面預(yù)算管理的意義

全面預(yù)算管理本身，對于醫(yī)院來說，具有重大意義。第一，全面預(yù)算管理從醫(yī)院整體戰(zhàn)略和未來的愿景出發(fā)，我們需要理清醫(yī)院的目標和定位，對未來更加清晰。實施全面預(yù)算管理能夠?qū)︶t(yī)院的戰(zhàn)略目標進行有效分解，醫(yī)院各科室結(jié)合醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標并考慮本科室自身發(fā)展的需要，制訂各科室子目標，有利于醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標的貫徹，這樣才能調(diào)動全員的積極性，為醫(yī)院發(fā)展提供持續(xù)動力;第二，實施全面預(yù)算管理加強行政職能科室與臨床科室之間和臨床科室與臨床科室之間的溝通協(xié)調(diào)，提高醫(yī)院整體運營效率;第三，實施全面預(yù)算管理著力解決如何為醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃部署完成“量體裁衣”的資源配置，保證戰(zhàn)略的有效實施，讓全體成員在全面預(yù)算管理的全過程中注重細枝末節(jié)，提高全員開源節(jié)流的意識。

二、全面預(yù)算管理中存在的問題

（一）部門預(yù)算與醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算不一致

每年7～8月份，各單位按照財政要求編制下一年部門預(yù)算，部門預(yù)算由組織收入預(yù)算、基本支出預(yù)算和項目支出預(yù)算組成，內(nèi)含政府采購預(yù)算和政府購買服務(wù)預(yù)算，是收付實現(xiàn)制和權(quán)責發(fā)生制相結(jié)合的產(chǎn)物。部門預(yù)算中的組織收入是權(quán)責發(fā)生制下的收入，而支出預(yù)算中既有像權(quán)責發(fā)生制度下計提的各種經(jīng)費支出，也有政府采購預(yù)算中收付實現(xiàn)制度下的固定資產(chǎn)購置預(yù)算，兩者不具有可比性。另外，部門預(yù)算多為申請財政資金用，由于“二上二下”的時間限制以及上述原因，部門預(yù)算與醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算編制除了收入預(yù)算可能相一致外，支出預(yù)算方面存在“兩張皮”情況。

（二）各預(yù)算科室注重低預(yù)算收入、高預(yù)算支出

由于預(yù)算考核中存在收入完成率和支出節(jié)約率的考核，各科室傾向于低預(yù)算收入和高預(yù)算支出。為了不影響績效考核，收入預(yù)算缺乏挑戰(zhàn)性，而支出預(yù)算簡單粗暴，缺乏嚴謹性。

（三）各預(yù)算科室依賴財務(wù)參考數(shù)據(jù)，為了預(yù)算而預(yù)算，無自我認識

醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算時，從各預(yù)算科室編制預(yù)算，到歸口管理部門匯總平衡審查。數(shù)據(jù)管理方面缺乏主人翁意識，過分依賴財務(wù)。不過分地說，科室無規(guī)劃可言，按說有業(yè)務(wù)計劃，才有費用支出。科室往往參考之前年度預(yù)算，或部分增量，沒有做到業(yè)財融合。

（四）預(yù)算缺乏有效的分析、考核和激勵機制

醫(yī)院全面預(yù)算管理將重心落在預(yù)算編制上，對于預(yù)算分析，僅停留在“預(yù)算執(zhí)行進度”等表面指標上，缺乏深度，頭重腳輕，由此可以推出預(yù)算考核及預(yù)算考核的應(yīng)用更是鳳毛麟角，這無疑會影響預(yù)算編制的積極性。對于按照醫(yī)院及科室規(guī)劃編制預(yù)算的個人或者部門不獎勵，對執(zhí)行預(yù)算時無預(yù)算或超預(yù)算造成資金浪費的個人或者部門不懲罰，預(yù)算考核流于形式，將會影響資金的使用效率。久而久之，影響預(yù)算編制的積極性。另外，公立醫(yī)院除對財政要求的專項項目管理有較為健全的預(yù)算管理以及參與財政績效評估外，對醫(yī)院其余成本費用，資金管理等事項均缺乏健全有效的預(yù)算績效評估體系。

三、優(yōu)化全面預(yù)算管理的建議

（一）完善全面預(yù)算管理編制工作

全面預(yù)算管理工作是一項系統(tǒng)工作，預(yù)算編制是重要基礎(chǔ)，也是重中之重，預(yù)算編制必須嚴格遵從醫(yī)院總體戰(zhàn)略布局，本年度預(yù)算編制時，上年度的預(yù)算執(zhí)行情況應(yīng)作為本年預(yù)算編制參考，同時結(jié)合新的政策要求和實際情況。確定本年預(yù)算總體情況及合適的預(yù)算編制方法，從而引導各預(yù)算單位的預(yù)算編制，各預(yù)算單位可根據(jù)實際情況選擇使用。首先，在收入預(yù)算方面，在醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略要求的基礎(chǔ)上加成一定增長比，然后再根據(jù)增長點結(jié)合實際自行發(fā)揮。按照規(guī)定，不能給醫(yī)院各科室制定收入指標，因此收入預(yù)算編制從工作量指標預(yù)算下手，如門診收入=門診人次*門診次均費用。通過各門診增長點，確定工作量指標預(yù)算，通常采用增量預(yù)算法及彈性預(yù)算法確定，住院收入也是如此。將門診預(yù)算收入與住院預(yù)算收入相加后的數(shù)字與總體加成后的數(shù)字相比較，考慮是否合理，再做相應(yīng)調(diào)整。其次，在支出預(yù)算方面。建議除正常按照合同支出費用采用固定預(yù)算法外。其他可采用零基預(yù)算法，工作量稍有增加，但確保數(shù)據(jù)的準確性，也可結(jié)合平時數(shù)據(jù)管理指標要求，采用比例預(yù)算法，確定支出預(yù)算的數(shù)字。例如，工會經(jīng)費、計提醫(yī)療風險基金預(yù)算項目。通過多種預(yù)算編制方法的綜合運用，讓整個預(yù)算系統(tǒng)更加飽滿。醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算應(yīng)提前籌劃，這樣就可以與部門預(yù)算相互契合，提高數(shù)據(jù)可用性與一致性。

（二）重視全面預(yù)算管理控制及分析

為了更好地執(zhí)行預(yù)算，提高資源使用的效率和效果，為醫(yī)院預(yù)算目標提供合理保證，醫(yī)院需要加強預(yù)算控制。預(yù)算控制分為事前、事中、事后控制。預(yù)算編制就是事前控制。預(yù)算控制事中控制則是對于費用、采購和資本性支出等涉及現(xiàn)金支出的預(yù)算，由預(yù)算執(zhí)行審批相關(guān)人員按照醫(yī)院內(nèi)部控制流程而進行的逐級審批控制，事前、事中、事后控制是相對的。醫(yī)院在強調(diào)“防患于未然”的事前控制的同時，也不可放松事中控制和事后控制。預(yù)算控制是實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略和預(yù)算目標的重要保障。醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督分析制度，提高預(yù)算管理對業(yè)務(wù)的控制能力。醫(yī)院可通過信息系統(tǒng)展示、報告等多種途徑及形式，及時監(jiān)督、分析預(yù)算執(zhí)行情況，分析預(yù)算執(zhí)行差異形成的原因，形成對策建議。

（三）加強全面預(yù)算考核和激勵機制建設(shè)

醫(yī)院預(yù)算考核應(yīng)秉承公正、可控性、適度激勵和時效性原則，對全面預(yù)算執(zhí)行情況和全面預(yù)算組織工作進行季度動態(tài)考核和年度綜合考核，以有效保證預(yù)算目標的實現(xiàn)。另外，建立健全預(yù)算績效評估體系，參考財政專項項目，對各預(yù)算項目進行績效考評，做到獎懲并舉，切實將預(yù)算考和落到實處。

四、總結(jié)

古人云“預(yù)則立，無預(yù)則廢”，公立醫(yī)院需要將全面預(yù)算管理這一管理會計工具運用好，發(fā)揮好，提高醫(yī)院的綜合影響力。

參考文獻：

[1]辜偉鑫.醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預(yù)算精細化管理研究[J].經(jīng)濟研究導刊，2019（21）：110-111.

[2]王英.政府會計制度下醫(yī)院全面預(yù)算管理探析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2019，36（8）：69-71.

[3]王衛(wèi)紅.淺析醫(yī)改背景下三級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀與建議[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2019（13）;160，162.

作者簡介：

王琰婷，六安市第二人民醫(yī)院，安徽六安。