馮惠琴 蘇慶玲 馬玲 米葉紅 李淑芳 楊晶

[摘要]目的 ?探討自我管理模式在宮頸癌術(shù)后出院患者攜帶尿管中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年3月至2017年12月本院婦科宮頸癌術(shù)后患者，出院時(shí)經(jīng)測(cè)量膀胱殘余尿量>100ml后重新留置尿管回家的患者作為研究對(duì)象。按出院先后順序?qū)?0例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（30例）和實(shí)驗(yàn)組（30例）。實(shí)驗(yàn)組采用自我管理模式，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)。在再次入院時(shí)評(píng)價(jià)兩組患者尿路感染、尿潴留的發(fā)生率，以及兩組患者尿管自我管理能力的對(duì)比。結(jié)果 兩組患者再次入院時(shí)實(shí)驗(yàn)組尿路感染的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）; 實(shí)驗(yàn)組尿潴留的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組尿管自我管理能力合格率（77%）高于對(duì)照組（20%），（P<0.05）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 自我管理模式對(duì)宮頸癌術(shù)后攜帶尿管的出院患者具有積極作用。

關(guān)鍵詞：自我管理模式;宮頸癌;尿管

中圖分類號(hào)： R473.71 ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

在女性惡性腫瘤中，宮頸癌位居第二。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年有宮頸癌新發(fā)病例52.9萬(wàn)，其中，我國(guó)占28.8%（1）。廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴清掃術(shù)是宮頸癌的主要治療方式（2）。膀胱是子宮的鄰近器官，切除子宮后，膀胱失去一定的支撐，手術(shù)切除大部分宮旁組織及韌帶，并對(duì)支配膀胱的神經(jīng)造成一定的損傷，容易導(dǎo)致膀胱功能障礙（3）。據(jù)調(diào)查，我國(guó)宮頸癌術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙的有35.6%（4），為了使膀胱功能更好的恢復(fù)，術(shù)后需留置尿管10～14天（5）。 部分患者拔除尿管后會(huì)出現(xiàn)排尿困難、排尿不盡等癥狀，被迫患者出院后攜帶尿管，自我護(hù)理不當(dāng)會(huì)造成泌尿系的感染及膀胱功能障礙。因此本研究擬探討自我管理模式在宮頸癌術(shù)后攜帶尿管的出院患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2017年12月本院婦科宮頸癌術(shù)后出院攜帶尿管的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)方式均為廣泛性全子宮切除術(shù)+ 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。（2）術(shù)后拔除患者尿管后，患者不能自行排尿。（3）尿管拔出后，患者解小便后經(jīng)B超測(cè)量膀胱殘余尿量>100ml后重新留置尿管（4）患者需在我科行后續(xù)化療。（5）會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)，能很好的進(jìn)行微信溝通。（6）知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）精神意識(shí)障礙，無(wú)法配合（2）患者不能自理，需家屬完全照顧（3）出院時(shí)患者存在泌尿系感染（4）文化水平低，不能有效溝通（5）無(wú)使用網(wǎng)絡(luò)的條件（6）對(duì)入組后依從性差，未按規(guī)定治療。選取符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，按出院先后順序隨機(jī)將60例患者分為對(duì)照組（30例）和實(shí)驗(yàn)組（30例）。其中對(duì)照組年齡36～69（48.17±8.33）歲;根據(jù)宮頸癌國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟（ FIGO） 分期：Ib期17例，Ⅱa 期10例，Ⅱb 期3 例;文化程度;小學(xué)6名，初中12名，高中6名，大專及以上6名。觀察組年齡32～68（50.70±8.55）歲;FIGO 分期：Ⅰb 期19 例，Ⅱa 期9 例，Ⅱb 期2例;文化程度;小學(xué)5名，初中12名，高中8名，大專及以上5名。兩組患者年齡、病理分期、文化程度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 患者出院時(shí)給予出院指導(dǎo)，告知留置尿管相關(guān)注意事項(xiàng)，出院后電話隨訪。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組采取自我管理模式，具體實(shí)施措施：

1.2.2.1 成立自我管理模式研究小組成員

通過(guò)對(duì)本科室工作三年以上的護(hù)士進(jìn)行宮頸癌術(shù)后相關(guān)康復(fù)知識(shí)及自我管理模式知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)護(hù)士長(zhǎng)考核通過(guò)，自愿組成自我管理模式研究小組成員，最終由一名副主任護(hù)師、兩名護(hù)師組成。

1.2.2.2自我管理的教育方式

運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)，建立微信群，組名：自我管理小組，由研究小組成員及實(shí)驗(yàn)組30名患者組成。研究小組成員在自我管理小組微信群里反復(fù)推送留置尿管期間的日常生活自我管理、并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容需經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審核，形式不限，文字、圖片、語(yǔ)音、視頻等。每周進(jìn)行一次長(zhǎng)達(dá)一小時(shí)的微信互動(dòng)，研究小組成員采用提問(wèn)的方式，了解患者自我管理能力，并在線答疑。對(duì)于沒(méi)有動(dòng)態(tài)的患者進(jìn)行電話督導(dǎo)，讓其積極參與，確保自我管理內(nèi)容有效實(shí)施。發(fā)放自我管理健康手冊(cè)，包括尿管的固定方法、引流袋更換的步驟、膀胱功能鍛煉的方法等等，文字結(jié)合圖片，易于掌握，并與微信相呼應(yīng)，對(duì)患者自我管理進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.2.2.3自我管理的內(nèi)容

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并了解攜帶尿管出院患者所關(guān)心的問(wèn)題，結(jié)合患者自身情況，確定尿管自我管理過(guò)程中所必須掌握的知識(shí)和技能有：日常生活自我管理 每日早晚兩次溫開(kāi)水會(huì)陰擦洗;大便時(shí)尿管妥善管理，避免大便污染尿管及尿袋，便后先使用擦手紙從前往后擦凈肛門(mén)，后用溫開(kāi)水清洗干凈;每周更換集尿袋，更換時(shí)遵循無(wú)菌原則，防止接口污染，尿袋破裂，及時(shí)更換，引流袋的高度始終保持在恥骨聯(lián)合以下;穿寬松舒適的內(nèi)褲及外褲，妥善固定尿管，避免活動(dòng)時(shí)尿管脫出或者尿管摩擦造成會(huì)陰部破潰嚴(yán)格的自我監(jiān)管，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。每日保持2000ml以上的飲水量，尿量同樣保持在2000ml以上或者尿色清亮，預(yù)防泌尿系感染;在再次入院的前一周開(kāi)始夾管放尿管理訓(xùn)練，白天根據(jù)飲水量和膀胱充盈度每2～4h放尿一次，或者尿憋時(shí)開(kāi)始放尿（6）。對(duì)于不能感受到有尿意的患者，教會(huì)患者識(shí)別膀胱充盈狀態(tài)，觸摸膀胱，膀胱充盈平臍，表明膀胱已處于充盈狀態(tài)，表明可以放尿，尿管開(kāi)放后，利用腹壓排尿，晚上持續(xù)開(kāi)放，避免尿憋影響患者睡眠（7）;微信圖文并茂的形式推送影響膀胱功能的相關(guān)穴位，包括利尿穴（位于腹正中線臍下2、5cm）、氣海穴（位于臍下5cm）。讓患者掌握穴位按壓的部位、手法、力度及深度，每日三次按壓，每個(gè)穴位每次二分鐘（8）。膀胱功能鍛煉，促進(jìn)患者康復(fù)。膀胱的排尿功能主要靠膀胱逼尿肌和尿道括約肌的協(xié)同作用完成，有研究表明，膀胱功能鍛煉可有效增強(qiáng)逼尿肌及括約肌的協(xié)調(diào)功能，有利于膀胱功能的恢復(fù)（9）。指導(dǎo)患者出院后有規(guī)律的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，降低患者再次入院尿管重置率。每天進(jìn)行3次腹肌鍛煉，每次10 分鐘，吸氣時(shí)放松腹肌，呼氣時(shí)收縮腹肌。或者平躺于床上，雙腿放平，雙手置于兩側(cè)，向上抬起雙腿60°～90°，然后放下雙腿，期間雙腿不要著地。根據(jù)自身情況，量力而行。每天進(jìn)行3次不同體位下的肛門(mén)、陰道、尿道括約肌的功能鍛煉，具體方法：肛門(mén)、陰道、尿道依次收縮，收縮3～ 5 秒，收縮過(guò)程要使尿道產(chǎn)生盆底肌上提感覺(jué)，并保持腹部肌肉和大腿肌的放松，后放松5秒，進(jìn)行30組[10]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1患者拔除尿管后尿潴留需重新留置尿管情況

患者返院行術(shù)后第一次化療，給予心理疏導(dǎo)，在患者感覺(jué)膀胱充盈時(shí)，拔除患者尿管，囑患者解完第3次小便，自覺(jué)充分排空膀胱后立即B超測(cè)定膀胱殘余尿量，<100ml說(shuō)明膀胱功能恢復(fù)，>100ml，有尿潴留情況，需重新留置尿管。

1.3.2患者發(fā)生尿路感染情況

對(duì)于膀胱功能恢復(fù)的患者，留取新鮮清潔中段尿，方法：告知患者排尿前先沖洗會(huì)陰，開(kāi)始排尿三秒后接尿約10ml。對(duì)于又重新留置尿管的患者，先夾閉尿管。待膀胱充盈時(shí)，開(kāi)始放尿，放尿三秒后，夾閉尿管，用安爾碘消毒尿管與引流袋連接上方2cm處，用10ml注射器刺入尿管，留取尿液。收集尿液后立即送檢。尿常規(guī)檢查，若每高倍視野超過(guò)5個(gè)白細(xì)胞，則認(rèn)為存在尿路感染。

1.3.3尿管自我管理評(píng)分

設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單易懂又直觀的測(cè)評(píng)方法，使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，有可滑動(dòng)的游標(biāo)，一面標(biāo)

有10個(gè)刻度，兩端分別為"0"分端和"10"分端，稱為視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[11]，讓患者對(duì)尿管自我管理內(nèi)容的掌握程度及實(shí)踐能力進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，記錄快而簡(jiǎn)單。分值區(qū)間0-10，0分表示完全不能自行管理，1-3分表示管理不好，4-6分能夠部分管理，7-9分基本可以管理，10分完全可以自行管理。≥7分表明患者尿管自我管理能力合格。尿管自我管理合格率=尿管自我管理能力合格人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者尿潴留和尿路感染發(fā)生情況比較（圖表1）

結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者尿潴留與尿路感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者自我尿管管理能力比較（圖表2）

組別 完全不能自行管理（0）分 管理不好（1-3）分 能夠部分管理（4-6）分 基本可以管理（7-9）分 完全可以自行管理（10）分 合格率

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后患者尿管自我管理能力合格率（77%）明顯高于對(duì)照組（20%），實(shí)驗(yàn)組尿管完全可以自行管理是對(duì)照組的四倍，≥7分患者尿管自我管理能力合格，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

自我管理是患者通過(guò)自己的行為，采用自我管理技能使自身健康保持一個(gè)良好的狀態(tài)，起源于心理行為治療領(lǐng)域，一般多用于慢性疾病，目前已擴(kuò)展到癌癥領(lǐng)域【12】。由于宮頸癌根治術(shù)容易引起尿潴留，患者需長(zhǎng)期留置尿管。宮頸癌治療周期長(zhǎng)，一般術(shù)后會(huì)進(jìn)行輔助化療與放療，由于膀胱功能未恢復(fù)，術(shù)后患者攜帶尿管回家，患者缺乏尿管自我管理能力與意識(shí)。研究表明，長(zhǎng)時(shí)間的留置尿管不僅會(huì)增加尿道感染的機(jī)會(huì)、還會(huì)加重尿潴留的發(fā)生，患者后續(xù)治療的時(shí)間會(huì)被延遲，延長(zhǎng)了住院時(shí)間、加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)【6】。本研究應(yīng)用自我管理模式通過(guò)組建微信群對(duì)患者進(jìn)行尿管日常管理內(nèi)容的宣教，以及盆底肌及腹肌的鍛煉方法、日常生活護(hù)理、并發(fā)癥的防范等等，內(nèi)容反復(fù)強(qiáng)化，隨時(shí)隨地與患者溝通交流，調(diào)動(dòng)患者參與自我管理模式的積極性，使患者掌握帶尿管出院后的各項(xiàng)技能，增強(qiáng)患者尿管自我管理能力，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，有一定的積極作用。表2中，對(duì)照組能夠部分管理（4-6）分所占的比例要比實(shí)驗(yàn)組高，但是≥7分的患者實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)自我管理模式，使能夠部分管理尿管的患者（4-6）分趨于基本和完全可以自行管理（≥7分）尿管，通過(guò)自我管理模式在宮頸癌術(shù)后出院患者攜帶尿管中的應(yīng)用，患者的尿管相關(guān)并發(fā)癥有所降低，自我管理能力也得到提高。所以此方法值得在臨床上推廣。

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