李仕芬 龔順敏

關(guān)鍵詞：毛霉菌;鼻竇炎;護(hù)理;

1.臨床資料：患者 男 ， 50歲，因“ 反復(fù)頭痛半年余，患糖尿病十余年”，未規(guī)律降血糖治療，初發(fā)癥狀為右眼眶周圍紅腫，伴發(fā)熱，在當(dāng)?shù)卦\所治療無效，于一月后轉(zhuǎn)入我院，因糖尿病酮癥收住內(nèi)分泌科。

患者入院后積極控制血糖，消除酮癥，因右眼眶腫脹、發(fā)熱、視力下降請(qǐng)我科及眼科會(huì)診，診斷為眶蜂窩織炎可能，完善CT、MRI，并行鼻腔分泌物培養(yǎng)后診斷為真菌性鼻-鼻竇炎，后轉(zhuǎn)入我科。生命體征：T 37.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP：135/86mmHg，體重：51kg，血糖：25.6mmol/L，尿酮：++++.主訴反復(fù)頭痛半年余，伴右眼眶周圍紅腫及發(fā)熱加重20天。

護(hù)理體檢——眼睛：右眼眶腫脹，視物不清，左眼模糊，視力范圍： ?0.3—1.0m 。鼻腔：外鼻無畸形，右側(cè)鼻腔見大量黃色干痂和膿性鼻涕、有臭味。 頸部淋巴結(jié)：腫大。四肢：活動(dòng)自如。二便：正常。BI評(píng)分：80 ， Morse評(píng)分：40分。

輔助檢查：鼻竇CT提示：右側(cè)全組鼻竇炎，竇腔有鈣化斑， 鼻腔分泌物培養(yǎng)示：可見真菌

手術(shù)治療：全麻下行功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)。術(shù)中開放右側(cè)全組鼻竇，切除右側(cè)中鼻甲，下鼻甲，行右側(cè)眶減壓術(shù)，切除部分眶紙樣板，切開右側(cè)眶筋膜;藥物治療：術(shù)中術(shù)后使用抗真菌藥物，其次主要選用兩性霉素B，這個(gè)藥物的治療效果較為顯著，在使用過程中，有些要求和注意事項(xiàng)：藥物需儲(chǔ)存在2-8℃的保鮮層冷藏，輸注過程中需要避光，輸注劑量由小逐漸增大，劑量由0.5mg/kg/d逐漸加大到2mg/kg/d，頻率為Bid，平均每?jī)商鞆?fù)查血常規(guī)和血生化，注意監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐值的變化，糾正電解質(zhì)紊亂是控制病情發(fā)展的基礎(chǔ)。糾正電解質(zhì)紊亂。

護(hù)理方法：術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理。

術(shù)前護(hù)理按照常規(guī)的護(hù)理方法，術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1天清潔鼻腔，剪除鼻毛;術(shù)前8小時(shí)禁食水，用洗必泰漱口。

術(shù)后護(hù)理有以下八種方法：

（1）.體位：術(shù)后平臥6h后取半臥位;

（2）.飲食護(hù)理：糖尿病飲食。由于患者患糖尿病有十余年，且未規(guī)律降糖治療，根據(jù)醫(yī)囑給予患者監(jiān)測(cè)血糖，頻率為：三餐前、三餐后及睡前，每天七次，為了避免開放性損傷，減輕患者痛苦，我們采用了這種方法—瞬感掃描儀進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，完全替代了手扎式測(cè)血糖，可準(zhǔn)確、無限次的監(jiān)測(cè)和記錄血糖值，隨時(shí)調(diào)整攝入量、胰島素用量，同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作量。

（3）.3.鼻腔沖洗：術(shù)后第3天開始使用生理海水沖洗鼻腔， 沖洗液渾濁，有豆渣樣物質(zhì)沖出，量多，重度臭味。沖洗頻率由每天一次改為每天兩次。術(shù)后第五天隔日在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔1次。局部使用曲安奈德鼻噴劑噴鼻，每天一次，目的是抗過敏;復(fù)方薄荷液滴鼻，每日4～5次，每次3-4滴，其目的是潤(rùn)滑鼻腔。

（4）.4.電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。

①白蛋白：20g/l（35-55），遵醫(yī)囑給予輸注人血白蛋白，升高白蛋白的同時(shí)利于患者創(chuàng)口的恢復(fù);②血鉀： ?2.4mmol/l（3.5-5.5），遵醫(yī)囑給予口服氯化鉀液;③肌酐：238umol/l （53-133），減少兩性霉素用量;④CRP：38.11mg/L（0.8-8），提示有感染。

（5）.5.眼部護(hù)理：因患者上下眼瞼閉合不嚴(yán)，右眼眶紅腫皮溫高，伴疼痛，視物模糊，分泌物增多。護(hù)理方法：請(qǐng)眼科協(xié)助會(huì)診處理，每天睡前給與紅霉素軟膏涂擦，紗布覆蓋。

（6）. 6.淺靜脈留置針護(hù)理：合理運(yùn)用血管也成了該病人的護(hù)理的一項(xiàng)重點(diǎn)。該病人在住院前已在外院行靜脈輸液1月余，體表血管較差，住院期間靜脈輸入兩性霉素B，每天靜脈輸液頻率BID，且該藥物刺激性強(qiáng)，較長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)沿血管走向出現(xiàn)條索狀紅，血管彈性降低增加穿刺的難度。給病人帶來痛苦較大，因此需保護(hù)血管行深靜脈穿刺，但因患者及家屬拒絕行深靜脈置管，故此行淺靜脈留置;

4.并發(fā)癥觀察：病情觀察：1、失明：患者在住院期間視力逐漸由模糊→無光 感→失明;2、肺部感染：咳嗽，咳痰，體溫持續(xù)在39.5-40C°;3、酮癥酸中毒：患者尿酮++; 4、高尿酸血癥：右足部大拇指出現(xiàn)紅腫，疼痛。

3.護(hù)理：要嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)，采取有效的護(hù)理措施，保證治療順利進(jìn)行。 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下[5]：

a術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1天清潔鼻腔剪除鼻毛。術(shù)前 10小時(shí)禁食水，用洗必泰漱口;

b術(shù)后護(hù)理（體位）：術(shù)后半臥位。可減少頭部血流對(duì)鼻腔傷口的壓力，減輕疼痛及出血;利于鼻腔傷口滲血從口內(nèi)流出，便于觀察術(shù)后滲血量;使膈肌下降利于呼吸;

c靜脈輸液護(hù)理： 藥物治療是治療的重中之重。順利進(jìn)行藥物治療的前提是保護(hù)好外周靜脈。由于患者輸液時(shí)間不可預(yù)期，因此預(yù)見性的保護(hù)外周靜脈對(duì)預(yù)防靜脈炎起著重要作用。選取靜脈時(shí)選擇較粗靜脈，以確保用藥速度，給予留置靜脈留置針。;

?d 并發(fā)癥的觀察：手術(shù)并發(fā)癥有鼻出血、眶內(nèi)并發(fā)癥和顱內(nèi)并發(fā)癥。較常見的是鼻出血，多由于手術(shù)中止血不徹底，手術(shù)后精神緊張及疼痛致血壓升高使術(shù)中已關(guān)閉的血管再度開放。要經(jīng)常巡視病房，認(rèn)真觀察患者血壓及精神狀態(tài)，告訴患者鼻腔有少量出血是正?，F(xiàn)象，若出血較多或自口中吐出血塊時(shí)應(yīng)檢查鼻腔是否有活動(dòng)性出血，必要時(shí)在鼻內(nèi)鏡下重新檢查處理。手術(shù)當(dāng)日前額及鼻部給予涼毛巾冷敷，可刺激血管收縮，減少滲血和疼痛;眼部并發(fā)癥，常見有視力模糊、失明、眼眶水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察有無眼痛、視力下降、復(fù)視、眼眶周圍瘀血腫脹，眼球有無突出及活動(dòng)受限，有無瞳孔散大及對(duì)光反射消失。如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，應(yīng)及時(shí)抽出鼻腔紗條，緩解眶內(nèi)及視神經(jīng)內(nèi)的壓力，同時(shí)按摩眼球，緩解血腫對(duì)視網(wǎng)膜中動(dòng)脈的壓迫，輔助激素、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。

4.討論 ? 真菌性鼻及鼻竇炎（fungal rhinosinusitis，F(xiàn)RS）根據(jù)有組織內(nèi)有無真菌浸潤(rùn)分為侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（invasive FRS，lFRS）和非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（non.IFRS NIFRS）。IFRS進(jìn)一步分為慢性IFRS、肉芽腫性IFRS和急性（暴發(fā)性）lFRS。國(guó)內(nèi)也有IFRS的報(bào)道。IFRS特別是急性IFRS進(jìn)展迅速，死亡率較高，預(yù)后關(guān)鍵在于迅速明確診斷并給予包括手術(shù)和抗真菌藥物為主的系統(tǒng)治療[3]。

參考文獻(xiàn)

①孔維佳.耳鼻咽喉科學(xué).第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.46

②劉收厚.上頜竇曲霉菌病的內(nèi)窺鏡手術(shù)治療.山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003;17（3）：150～151