宋文華　張孔雁　張永強(qiáng)　譚琪　李振　楊磊　劉光軍

摘要?目的：探討不同壯數(shù)溫針灸聯(lián)合祛風(fēng)通痹湯對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者關(guān)節(jié)腔積液的影響。方法：選取2015年3月至2018年4月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的KOA患者123例作為研究對(duì)象，根據(jù)溫針灸壯數(shù)不同將患者分為A、B、C 3組，每組41例。3組患者均采用溫針灸聯(lián)合祛風(fēng)通痹湯治療，A組患者采用1壯溫針灸，B組患者采用2壯溫針灸，C組患者采用3壯溫針灸，3組患者均連續(xù)溫針灸治療4周。比較3組患者治療前后患膝關(guān)節(jié)腔積液深度及分級(jí)，評(píng)價(jià)治療前后膝關(guān)節(jié)功能及功能障礙程度。結(jié)果：與治療前比較，治療后3組患者患膝關(guān)節(jié)腔積液深度均明顯減小，且B、C組明顯小于A組（P<0.05），B、C 2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后B、C組患膝關(guān)節(jié)腔積液Ⅰ級(jí)患者比例及3組Ⅱ級(jí)患者比例均明顯增加，且B、C組患膝關(guān)節(jié)腔積液Ⅰ級(jí)患者比例明顯高于A組（P<0.05），B、C 2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;3組Ⅲ級(jí)比例均明顯降低（P<0.05），但3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，治療后3組患者Lysholm及JOA各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高（P<0.05），且B、C組明顯高于A組（P<0.05），B、C 2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：溫針灸聯(lián)合祛風(fēng)通痹湯可有效促進(jìn)KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液吸收，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，但不同壯數(shù)溫針灸臨床療效不同，二壯、三壯溫針灸臨床療效明顯優(yōu)于一壯溫針灸，根據(jù)最優(yōu)化及節(jié)約成本原則，建議臨床優(yōu)選二壯作為施灸壯數(shù)。

關(guān)鍵詞?膝骨性關(guān)節(jié)炎;溫針灸;壯數(shù);祛風(fēng)通痹湯;關(guān)節(jié)腔積液;膝關(guān)節(jié)功能

Effects of Different Number of Cones Needle Warming Moxibustion Combined with Qufeng Tongbi Decoction on Arthroedema in Patients with Knee Osteoarthritis

Song Wenhua1，Zhang Kongyan2，Zhang Yongqiang1，Tan Qi1，Li Zhen1，Yang Lei1，Liu Guangjun3

（1 Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang 261042，China; 2 Department of Geriatric，Affiliated Hospital of Chengde Medical University，Chengde 067000，China; 3 Department of Orthopaedics，The 89th Hospital of the Chinese People′s Liberation Army，Weifang 261000，China）

Abstract?Objective：To explore the effects of different number of cones needle warming moxibustion combined with Qufeng Tongbi Decoction on arthroedema in patients with knee osteoarthritis （KOA）.Methods：A total of 123 cases of KOA patients in Affiliated Hospital of Weifang Medical University from March 2015 to April 2018 were elected and divided into 3 groups of A，B，C，with 41 cases in each group.The patients of 3 groups were treated with needle warming moxibustion combined with Qufeng Tongbi Decoction.The patients in group A were treated with needle warming moxibustion with one cone，the patients in group B were treated with needle warming moxibustion with two cones，and the patients in group C were treated with needle warming moxibustion with three cones.The 3 groups of patients were continuously treated with needle warming moxibustion for 4 weeks.The depth and grade of arthroedema before and after treatment in 3 groups of patients were compared，and the knee joint function and the degree of dysfunction before and after treatment of 2 groups were evaluated.Results：Compared with before treatment，the depth of arthroedema significantly reduced in 3 groups after treatment，B，C groups was significantly smaller than group A （P<0.01），and there was no statistical difference between group B and C （P>0.05）; the proportion of patients with grade I of arthroedema of B，C groups and grade II of 3 groups significant increased after treatment，and the proportion of patients with grade I of arthroedema of B，C groups was significantly higher than that of group A （P<0.05 or P<0.01），and there was no statistical difference between group B and C （P>0.05）; the proportion of grade III in 3 groups significantly decreased （P<0.01），but there was no statistical difference between 3 groups （P>0.05）.Compared with before treatment，the scores of Lysholm and JOA in 3 groups after treatment significantly increased （P<0.01），and the group B and group C were significantly higher than group A （P<0.05 or P<0.01）.There was no statistical difference between group B and C （P>0.05）.Conclusion：Needle warming moxibustion combined with Qufeng Tongbi Decoction can effectively promote absorption of arthroedema in patients with KOA，improve knee joint function.However，the efficacy of different number of cones needle warming moxibustion has different clinical effects，and the clinical efficacy of needle warming moxibustion with two and three cones are obviously superior to needle warming moxibustion with one cone.It is recommended to prefer two cones as giving moxibustion according to the principle of optimization and cost-saving.

Key Words?Knee osteoarthritis; Needle warming moxibustion; Cones; Qufeng Tongbi Decoction; Arthroedema; Knee joint function

中圖分類號(hào)：R274.3;R245.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.050

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是由關(guān)節(jié)軟骨退行性病變或骨質(zhì)增生引起的退行性、慢性關(guān)節(jié)疾病，中老年女性人群發(fā)病率較高，以關(guān)節(jié)功能障礙、軟骨下骨質(zhì)硬化及肌肉萎縮無力為主要特征，患者主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性疼痛、僵硬，若治療不及時(shí)可發(fā)展至關(guān)節(jié)功能缺如，致殘率較高，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[1]。關(guān)節(jié)腔積液是KOA常見并發(fā)癥之一，癥狀易反復(fù)、纏綿難愈，治療更為棘手，采用非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥處理，雖可緩解患者疼痛，但對(duì)患者關(guān)節(jié)功能的改善作用甚微，且存在明顯的不良反應(yīng)[2]。溫針灸有活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒之功效，近些年，溫針灸聯(lián)合藥物治療模式成為KOA常用的治療手段[3]。研究[4]顯示，不同壯數(shù)溫針灸對(duì)KOA臨床療效有一定影響。本研究旨在探討不同壯數(shù)溫針灸聯(lián)合祛風(fēng)通痹湯對(duì)KOA患者關(guān)節(jié)腔積液的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2015年3月至2018年4月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的KOA患者123例作為研究對(duì)象，根據(jù)溫針灸壯數(shù)不同將患者分為A、B、C 3組，每組41例。A組中男17例，女24例;平均年齡（53.3±4.4）歲;平均病程（4.3±1.3）年;單膝26例，雙膝15例。B組中男15例，女26例;平均年齡（51.5±3.7）歲;平均病程（4.1±1.7）年;單膝23例，雙膝18例。C組中男19例，女22例;平均年齡（52.7±3.3）歲;平均病程（4.4±1.2）年;單膝24例，雙膝17例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意[倫理審批號(hào)：魯（審）2015-0302]。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?年齡40～75歲;彩色多普勒超聲檢查示關(guān)節(jié)腔積液者;可耐受針灸治療者;簽署知情同意書者。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者;膝關(guān)節(jié)畸形者;凝血系統(tǒng)功能障礙者;心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者。

1.5?治療方法?3組患者均采用溫針灸聯(lián)合祛風(fēng)通痹湯治療，組方：薏苡仁、鹿銜草各30 g，澤瀉、豬苓、淫羊藿、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、黃芪各15 g，獨(dú)活10 g，制川烏、附子9 g，全蝎2 g，蜈蚣1條，甘草9 g。水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。寒者加細(xì)辛、制川烏（先煎）各5 g;疼痛甚者加紅花、地龍各10 g;氣血兩虛者加當(dāng)歸、川芎各10 g。連續(xù)服用4周。溫針灸治療如下：患者取坐位，膝關(guān)節(jié)自然屈曲90°。取穴：患側(cè)外膝眼、內(nèi)膝眼、足三里3處。操作方法：消毒針刺穴位，采用華佗牌一次性針灸針（0.30 mm×50 mm），外膝眼透向內(nèi)上方、內(nèi)膝眼透向外上方、針刺足三里方向與表面皮膚垂直，進(jìn)針深度1.5～1.8寸以達(dá)關(guān)節(jié)腔內(nèi)為宜，采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，患者出現(xiàn)酸麻脹感或醫(yī)者針下得氣為宜。隨后于3處穴位針柄上各插一20 mm×20 mm的艾炷，與表面皮膚距離2.0～3.0 cm，點(diǎn)燃艾炷（注意用硬紙片隔墊以防燙傷），留針40 min，除去燃盡后的艾灰，即完成1壯溫針灸。A組患者采用一壯溫針灸，B組患者采用二壯溫針灸，C組患者采用三壯溫針灸，3組患者均連續(xù)溫針灸治療4周。

1.6?觀察指標(biāo)?采用超聲監(jiān)測(cè)并比較3組患者治療前后患膝關(guān)節(jié)腔積液情況（以積液深度表示），并采用Walther積液分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組患者治療前后患膝關(guān)節(jié)腔積液分級(jí)，Ⅰ級(jí)表示無積液，Ⅳ級(jí)表示關(guān)節(jié)腔積液非常明顯，積液深度≥10 mm。采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分評(píng)估3組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能障礙程度，主要包括臨床體征（6分）、主觀癥狀（9分）及日?；顒?dòng)受限度（14分）3項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分越低，提示患者膝關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)估3組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能[7]，該量表主要包括不穩(wěn)定感（25分）、疼痛（25分）、絞鎖（15分）、上樓（10分）、腫脹（10分）、下蹲（5分）、跛行（5分）、支持（5分）8項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分越高，提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.7?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者治療前后患膝關(guān)節(jié)腔積液深度及分級(jí)比較?與治療前比較，治療后3組患者患膝關(guān)節(jié)腔積液深度均明顯減小，且B、C組明顯小于A組（P<0.01），B、C 2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后B、C組患膝關(guān)節(jié)腔積液Ⅰ級(jí)患者比例及3組Ⅱ級(jí)患者比例均明顯增加，且B、C組患膝關(guān)節(jié)腔積液Ⅰ級(jí)患者比例明顯高于A組（P<0.05或P<0.01），B、C 2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;3組Ⅲ級(jí)比例均明顯降低（P<0.01），但3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2?2組患者治療前后JOA評(píng)分比較?與治療前比較，治療后3組患者臨床體征、主觀癥狀及日?；顒?dòng)受限度評(píng)分均明顯升高（P<0.01），且B、C組明顯高于A組（P<0.05或P<0.01），B、C 2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3?2組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較?與治療前比較，治療后3組患者Lysholm各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高，且B、C組明顯高于A組（P<0.01），B、C 2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3?討論

對(duì)于KOA合并關(guān)節(jié)腔積液的患者，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液僅為對(duì)癥治療，并不能從根本上去除誘因，積液可反復(fù)發(fā)生，且積液深度>10 mm時(shí)，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液很難將積液抽吸出來。中醫(yī)認(rèn)為KOA屬“骨痹”“痹證”等范疇，古語有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”“膝痛無有不因肝腎虛者”“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹”及“皆因體虛，腆理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”，均提示肝腎虧虛是基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕是骨痹的主要病因，因此，應(yīng)以溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)散寒為治則[8]。本研究所用的祛風(fēng)通痹湯方中薏苡仁有健脾除濕、祛風(fēng)通痹之功;澤瀉、豬苓利水滲濕;鹿銜草、淫羊藿、桂枝溫補(bǔ)元陽;附子、制川烏可溫經(jīng)絡(luò)，散寒凝，且有明顯的止痛功效;桃仁、紅花、當(dāng)歸、黃芪可益氣活血化瘀，祛瘀止痛;獨(dú)活祛風(fēng)止痛;全蝎、蜈蚣可走竄經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)筋脈關(guān)節(jié)，有解痙止痛之功;甘草調(diào)和諸藥;諸藥共用，共奏溫經(jīng)活絡(luò)、祛濕散寒、活血化瘀、祛風(fēng)止痛之功[9-10]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，溫針灸膝周穴位可加速局部血液循環(huán)，改善局部氣血運(yùn)行，養(yǎng)氣補(bǔ)血?jiǎng)t筋絡(luò)濡養(yǎng)，針刺熱量直達(dá)膝關(guān)節(jié)腔病灶，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液吸收，緩解疼痛、僵直、酸麻等臨床癥狀，對(duì)KOA合并關(guān)節(jié)腔積液的患者具有較好的臨床療效[11-12]。但溫針灸的量效關(guān)系并非隨著灸時(shí)的延長、灸量的增加，療效就越好，其灸時(shí)、灸量均有一個(gè)最佳臨界值，超過該臨界值后，即便灸時(shí)延長、灸量增加，臨床療效也并不會(huì)產(chǎn)生明顯變化。本研究比較了一壯、二壯、三壯溫針灸對(duì)KOA患者關(guān)節(jié)腔積液的影響，旨在為臨床溫針灸治療選擇最優(yōu)施灸壯數(shù)提供指導(dǎo)，結(jié)果顯示，治療后3組患者患膝關(guān)節(jié)腔積液深度均明顯小于治療前，且B、C組明顯小于A組，B、C 2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后B、C組患膝關(guān)節(jié)腔積液Ⅰ級(jí)患者比例及3組Ⅱ級(jí)患者比例均明顯增加，且B、C組明顯高于A組，B、C 2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示溫針灸聯(lián)合祛風(fēng)通痹湯可有效促進(jìn)KOA合并關(guān)節(jié)腔積液的患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液吸收，二壯、三壯溫針灸的臨床療效明顯優(yōu)于一壯溫針灸。針灸內(nèi)、外膝眼可疏通經(jīng)絡(luò)，對(duì)緩解疼痛有明顯的效果;溫針灸足三里可溫陽益氣、健脾養(yǎng)胃，加強(qiáng)局部活血祛瘀、溫經(jīng)散寒作用，體現(xiàn)“寒者熱之”的治療原則，溫針灸以上3處穴位可產(chǎn)生明顯的祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通經(jīng)止痛的功效，尤其適用于KOA之痹證，明顯改善KOA患者膝關(guān)節(jié)功能[13-14]。Lysholm及JOA評(píng)分量表是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)功能障礙程度較為常用的量表，其可靠性、有效性及敏感性均已被證實(shí)，且可重復(fù)性強(qiáng)[15]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后3組患者Lysholm及JOA各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高，且B、C組明顯高于A組，B、C 2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示溫針灸聯(lián)合祛風(fēng)通痹湯可有效減輕KOA合并關(guān)節(jié)腔積液的患者膝關(guān)節(jié)功能障礙程度，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，且二壯、三壯溫針灸對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的改善效果明顯優(yōu)于一壯溫針灸。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合祛風(fēng)通痹湯可有效促進(jìn)KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液吸收，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，但不同壯數(shù)溫針灸臨床療效不同，二壯、三壯溫針灸臨床療效明顯優(yōu)于一壯溫針灸，根據(jù)最優(yōu)化及節(jié)約成本原則，建議臨床優(yōu)選二壯作為施灸壯數(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]呂順，周軍杰，謝曉濤，等.獨(dú)活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎機(jī)制研究及臨床應(yīng)用[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8（9）：1149-1152.

[2]楊順剛，江川，顧鑫鋒，等.糖皮質(zhì)激素與透明質(zhì)酸鈉序貫性治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（10）：1052-1054.

[3]敖日格勒.中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中醫(yī)藥信息，2013，30（1）：85-86.

[4]葉國平，蘇美玲，吳明霞，等.不同壯數(shù)溫針灸對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎療效及關(guān)節(jié)腔積液的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（9）：4312-4316.

[5]Singh AK，Kalaivani M，Krishnan A，et al.Prevalence of Osteoarthritis of Knee Among Elderly Persons in Urban Slums Using American College of Rheumatology（ACR）Criteria[J].J Clin Diagn Res，2014，8（9）：JC09-11.

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：48-49.

[7]Swanenburg J，Koch PP，Meier N，et al.Function and activity in patients with knee arthroplasty：validity and reliability of a German version of the Lysholm Score and the Tegner Activity Scale[J].Swiss Med Wkly，2014，144：w13976.

[8]任樹軍，任明輝，張秀華，等.針刺配合口服仙靈骨葆膠囊治療膝骨性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松的回顧性分析[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2016，44（5）：120-122.

[9]甘琳.自擬祛風(fēng)活絡(luò)通痹湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（15）：93-94.

[10]覃敏.溫針灸聯(lián)合祛風(fēng)通痹湯治療風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29（10）：170-172.

[11]王曉玲，王薌斌，侯美金，等.溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎：隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國針灸，2017，37（5）：457-462.

[12]高小博.溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[J].智慧健康，2019，5（8）：123-124，127.

[13]任景，李濤，于苗，等.針灸聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察及對(duì)微炎性反應(yīng)指標(biāo)的影響[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（10）：2113-2115，2119.

[14]戚耀，蘇同生，楊改琴.溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2016，37（4）：490-491.

[15]Kocher MS，Steadman JR，Briggs KK，et al.Reliability，validity，and responsiveness of the Lysholm knee scale for various chondral disorders of the knee[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86-A（6）：1139-1145.