武曉磊　郝文杰　郭軍

摘要?目的：本研究旨在對表現(xiàn)為四逆瀉心湯方證的慢性胃炎患者，以四逆瀉心湯顆粒進行干預，并進行臨床療效評價。方法：選取2016年7月至2017年7月北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的表現(xiàn)為四逆瀉心湯方證的慢性胃炎患者60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組予四逆瀉心湯治療，對照組予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利治療，2組療程均為2周。治療后比較2組的療效，治療前后中醫(yī)癥狀療效評分、幽門螺旋桿菌（Hp）陽性情況進行評價。結果：觀察組治愈4例，顯效20例，有效6例，總有效率100%，對照組治愈0例，顯效0例，有效17例，無效13例，總有效率56.7%，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;治療2周后觀察組中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;治療2周后觀察組中醫(yī)癥狀改善百分比明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。2組治療后Hp陽性率均下降，其中觀察組下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;觀察組治療后Hp陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：四逆瀉心湯治療慢性胃炎，療效顯著，有廣闊的應用前景。

關鍵詞?經(jīng)方;四逆散;瀉心湯;慢性胃炎;幽門螺旋桿菌

Clinical Effects Observation of Sini Xiexin Decoction on Chronic Gastritis

Wu Xiaolei1，Hao Wenjie1，Guo Jun2

（1 Encephalopathy Department，Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 100039，China; 2 Department of Gastroenterology，Dadu Hospital，Chengde 068550，China）

Abstract?Objective：To evaluate the clinical effects of Sini Xiexin Decoction on chronic gastritis with corresponding syndromes by the intervention of Sini Xiexin Decoction.Methods：Sixty patients with chronic gastritis who presented with syndromes of Sini Xiexin Decoction in Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from July 2016 to July 2017 were randomly divided into the observation group and the control group according to random number table，with 30 patients in each group.The observation group was treated with Sini Xiexin Decoction，while the control group was treated with Rabeprazole Sodium Enteric-coated Capsule and Mosapride Citrate for 2 weeks.After treatment，the curative effect of the 2 groups was compared，and the scores of TCM symptoms and the positive situation of Helicobacter pylori （HP） were evaluated before and after treatment.Results：In the observation group，4 patients were cured，20 patients were markedly effective，6 patients were effective，and the total effective rate was 100%.In the control group，no patient was cured，no patient was markedly effective，17 patients were effective，13 patients were ineffective，and the total effective rate was 56.7%.The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.001）; After 2 weeks of the treatment，the TCM symptom scores in the observation group were significantly lower than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.001）.After 2 weeks of treatment，the improvement percentage of TCM symptoms in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.001）.After treatment，the positive rate of HP in both groups decreased，and the decrease in the observation group was significant，with statistically significant difference （P<0.001）; the positive rate of HP in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion：Sini Xiexin Decoction is effective in treating chronic gastritis with significant efficacy and has broad application prospects.

Key Words?Classical prescription; Sini Powder; Xiexin Decoction; Chronic gastritis; Helicobacter pylori

中圖分類號：R256.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.040

慢性胃炎系各種病因所致胃黏膜的慢性炎性反應，其包括慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎和慢性萎縮性胃炎等，是臨床上常見的消化內(nèi)科疾病，發(fā)病率高，嚴重影響人們健康。臨床表現(xiàn)為上腹部不適或疼痛，食欲不振或厭食、惡心、嘔吐、腹脹、噯氣，還可出現(xiàn)消瘦、乏力、腹瀉及貧血等，對應中醫(yī)的“胃脘痛、痞滿、嘔吐”等病[1-3]。

現(xiàn)代醫(yī)學治療此病，包括對因治療、對癥治療、治療并發(fā)癥、預防復發(fā)等，長期應用此類藥物治療部分患者易產(chǎn)生藥物依賴、耐藥，有些患者臨床癥狀改善不明顯等問題。中醫(yī)治療此病較西醫(yī)治療優(yōu)勢明顯，大量的臨床實踐證實，中醫(yī)治療慢性胃炎，尤其是經(jīng)方，療效顯著[4-7]。經(jīng)方的特點是用藥少而精，藥物配伍與藥量配比法度嚴謹，用之得當，往往可療宿疾，起沉疴。方證對應是經(jīng)方治病模式的顯著特色，因經(jīng)方嚴謹規(guī)范，方證明確，有是證用是方，有是證用是藥，故運用經(jīng)方治療慢性胃炎規(guī)范性及靈活性好，針對性強，療效顯著，我們在臨床上應用四逆瀉心湯治療慢性胃炎患者療效顯著，本研究為進一步明確四逆瀉心湯治療慢性胃炎的療效，旨在為慢性胃炎患者提供安全有效的治療方藥，改善癥狀，提高生命質量。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年7月至2017年7月北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院腦病科住院患者60例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男13例，女17例，年齡23～64歲，平均年齡（44.23±10.03）歲，病程1～11年，平均病程（3.90±2.33）年，中醫(yī)癥狀評分（31.17±9.38）分，Hp陽性率60%;對照組中男14例，女16例，年齡18～62歲，平均年齡（49.63±12.1）歲，病程1～12年，平均病程（3.98±2.77）年，中醫(yī)癥狀評分（31.53±7.94）分，Hp陽性率56.67%。2組患者在性別、年齡、病程、中醫(yī)癥狀評分和Hp陽性率等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。本研究患者自愿簽署知情同意書。

1.2?診斷標準

1.2.1?西醫(yī)診斷標準

參照中國中西醫(yī)結合學會發(fā)布《慢性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見》（中國中西醫(yī)結合雜志，2012年）。

1.2.1.1?內(nèi)鏡診斷?1）淺表性胃炎：可見紅斑（點狀、片狀和條狀）、黏膜粗糙不平、出血點（斑）、黏膜水腫、出血等基本表現(xiàn)。2）萎縮性胃炎：可見黏膜紅白相問，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露;黏膜顆?；蚪Y節(jié)狀等基本表現(xiàn)，后者系伴增生性病變所致。3）取材活檢：根據(jù)病變情況和需要，建議取2～5塊活檢組織。一般胃角部萎縮和腸化較嚴重，亦是異型增生的好發(fā)部位?；顧z除取胃竇黏膜外。還可取胃角和胃體下部小彎處，有助于估計萎縮和幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染范圍。4）高清內(nèi)鏡：色素內(nèi)鏡結合放大內(nèi)鏡可使胃黏膜觀察更為精細，能清楚看到胃小區(qū)和胃小凹的結構，對胃炎的診斷和鑒別診斷具有一定參考價值。有條件者采用窄譜成像內(nèi)鏡（NBI）、激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（CLE）、富士智能彩色內(nèi)鏡（FICE）等檢查則診斷效果更好。

1.2.1.2?病理組織學診斷?1）慢性胃炎病理活檢示固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，而不必考慮活榆標本的萎縮塊數(shù)和程度。2）慢性胃炎有5種組織學變化應分級，即Hp感染、慢性炎性反應、活動性、萎縮和腸化，分成無、輕度、中度和重度4級。診斷標準采用我同慢性胃炎的病理診斷標準和直觀模擬評級法（Visual Analogue Scale）并用。3）異型增生（上皮內(nèi)瘤變）為重要的胃癌癌前病變，可分為輕度和重度（或低級別和高級別）2級。

1.2.1.3?病因診斷?Hp感染是慢性胃炎的主要病因，應作為病因診斷的常規(guī)檢測。

1.2.2?中醫(yī)診斷標準?根據(jù)衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》相關內(nèi)容，制定診斷標準。1）胃脘疼痛、上腹脹滿、納食差等胃腸病癥狀;2）有反復發(fā)作史;3）發(fā)病前多有明顯誘因。上述1）必須具備，并應具其余2）、3）中1項和或2項，即可診斷。

1.2.3?方證辨證標準?四逆瀉心湯方證：1）胃脘痞悶或腹脹或隱痛或燒灼感;2）反酸或噯氣或惡心;3）腹瀉或惡食冷涼;4）胸脅脹滿;5）情緒低落或心煩或性急易怒;6）或口苦或口干;或手足逆冷;或食欲差;7）舌質淡紅或略紅，舌苔薄膩，或黃膩，或黃白相兼;8）或脈弦。慢性胃炎伴1）、2）、3）、4）、5）任意一項，即可視為符合四逆瀉心湯方證，6）為或然證、7）、8）為參考項。

1.3?納入標準?1）具有慢性胃炎的典型癥狀，符合中西醫(yī)慢性胃炎診斷標準及四逆瀉心湯辨證標準者;2）年齡18～70歲;3）病程在1年以上;4）除外其他胃部疾患（如胃癌）;5）自愿加入此項研究，簽署知情同意書。

1.4?排除標準?1）年齡在18周歲以下或者70歲以上者，妊娠或哺乳期婦女;2）病程小于1年的患者;3）合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者;4）過敏體質和對多種藥物過敏者;5）精神病患者;6）其他胃部疾患;7）不配合者。

1.5?脫落與剔除標準?1）未按規(guī)定用藥;2）治療過程中服用其他影響臨床療效評價的藥物;3）治療過程中出現(xiàn)不良反應;4）未完成治療或中途退出影響療效評價5）治療過程中出現(xiàn)需要停用此藥的疾病6）受試者依從性差。

1.6?治療方法?對照組口服雷貝拉唑腸溶膠囊（江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字H20040916），20 mg/次，1次/d;枸櫞酸莫沙必利（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H19990317），5 mg/次，3次/d，2周為1個療程。觀察組予四逆瀉心湯顆粒治療，2次/d，早晚餐后用100 mL開水沖泡中藥顆粒劑1袋，2周為1個療程。方藥來源于北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，由北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的全成分中藥配方顆粒。四逆散瀉心湯顆粒劑組成：柴胡15 g、白芍15 g、枳實15 g、清半夏12 g、黨參9 g、干姜9 g、黃連3 g、黃芩9 g、大棗9 g、炙甘草9 g。

1.7?觀察指標?胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表（中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會，2010，蘇州）1）胃脘痞悶或6）或口苦或口干;或手足逆冷;或食欲差;7）舌質淡紅或略紅，舌苔薄膩，或黃膩，或黃白相兼;8）或脈弦。其中6）、7）、8）為或然證。每個證候由輕到重分為無、輕、中、重4個等級，用0、3、5、7分描述。第0、14天為觀測時間點。治療前后Hp的定性檢查。

1.8?療效判定標準?中醫(yī)證候療效判定標準：臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%;顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%;有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%≤療效指數(shù)<70%;無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.9?統(tǒng)計學方法?采用SAS 8.2統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗;計量資料用均值±標準差（±s）表示，正態(tài)分布采用t檢驗，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結果

2.1?2組患者臨床療效比較?觀察組治愈4例，顯效20例，有效6例，總有效率100%，對照組治愈0例，顯效0例，有效17例，無效13例，總有效率56.7%，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，（P<0.001）;治療2周后觀察組中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;治療2周后觀察組中醫(yī)癥候改善百分比明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表2、圖1。

2.2?2組患者Hp陽性率的比較?2組治療后HP陽性率均下降，其中觀察組下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;觀察組治療后HP陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3?討論

慢性胃炎是由幽門螺旋桿菌感染、長期刺激性飲食或服用破壞胃黏膜藥物等各種因素引起的胃黏膜慢性炎性反應。中醫(yī)學認為此病多由飲食、勞倦、情志及先天稟賦等因素致脾胃失健、肝胃失和，氣機郁滯，寒熱錯雜、升降紊亂而發(fā)病。病變雖在胃腑，但與肝脾胃三臟關系最密切。脾胃同居中焦，脾主升，胃主降，脾胃乃氣機升降樞紐，為縱行道路，久病脾胃虧虛，氣機升降失司，形成病理性產(chǎn)物，表現(xiàn)為虛實夾雜，寒熱錯雜;肝主出，膽主入，肝膽為氣機出入的樞紐，為橫行道路，肝病最易傳于脾胃，肝氣郁結，橫逆犯胃損脾，使胃失和降、脾失健運出現(xiàn)胃脘脹痛等肝胃不和證候。2條道路互為影響，橫行道路不暢可導致縱行道路不暢;縱行道路不暢亦可導致橫行道路不暢。故審查其病機為脾胃失和、氣機郁滯、寒熱錯雜、虛實夾雜。

四逆瀉心湯具有調肝和脾，寒熱平調，散結消痞作用。本方是四逆散和半夏瀉心湯的合方。四逆散所治諸證為少陽樞機不利，肝脾失調。方中柴胡行氣解郁，透邪外出，白芍斂陰養(yǎng)血緩急，枳實理氣解郁破結，甘草調和諸藥，益脾和中;半夏瀉心湯所治諸證為脾胃虛弱，客邪乘虛而入，寒熱雜錯，升降失調，清濁混淆，而致腸胃不和，脘腹脹痛，嘔吐泄瀉者。方中用黃連、黃芩之苦寒降泄除其熱，干姜、半夏之辛溫開結散其寒，參、草、大棗之甘溫益氣補其虛，七味相配，寒熱并用，苦降辛開，補氣和中。諸藥相合，調肝和脾，寒熱平調，散結消痞，少陽樞機不利糾正、中焦升降恢復。

四逆散出自《傷寒論》，原文為“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。原為“少陰病，四逆”證而設，其主要作用為透邪解郁，疏肝理氣，調和肝脾，臨床實踐證實四逆散治療慢性胃炎療效顯著[8-9]，據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學研究，四逆散有利于胃黏膜充血、水腫及病理性滲出物的吸收和消失，且可逆轉腸上皮化生，具有調節(jié)胃腸平滑肌運動功能，中和或調節(jié)胃酸分泌，改變胃內(nèi)環(huán)境，殺滅幽門螺桿菌，改善胃黏膜血流狀態(tài)和保護胃黏膜功能等作用[10-11]。

半夏瀉心湯在《金匱要略》原文為“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”?！秱摗吩模骸皞辶?，嘔而發(fā)熱者……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。這些條文，就明確地提示半夏瀉心湯可以治療消化道疾病。大量臨床實踐證實此方治療慢性胃炎療效顯著[11-21]，大量臨床試驗顯示半夏瀉心湯有抗幽門螺桿菌作用[22-24]，現(xiàn)代試驗研究顯示，半夏瀉心湯有抗炎、抑菌作用，能有效抑制或殺滅Hp，減少和消除Hp產(chǎn)生的炎性反應[25-27];促胃腸動力作用[28-29];對胃黏膜的保護和修復作用[27，29];增強機體免疫功能同時半夏瀉心湯能防止胃腺體萎縮與癌前病變，且不良反應少、耐藥性低[30-31]。

根據(jù)慢性胃炎的病因、病機，以及四逆散、半夏瀉心湯治療慢性胃炎的臨床實踐和實驗研究，本研究采用四逆散合半夏瀉心湯合方即四逆瀉心湯，治療具有四逆瀉心湯方證的慢性胃炎，結果顯示總有效率100%，中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組，中醫(yī)癥狀改善百分比明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;治療后Hp陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示四逆瀉心湯治療慢性胃炎能明顯改善臨床癥狀，降低Hp陽性率?？傊?，四逆瀉心湯治療慢性胃炎療效明確，有廣闊的應用前景，值得推廣。

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