馬想明 王清珍 姬銀明

[摘要]目的：探討意識狀態(tài)及意識變化對術后疼痛治療的影響。方法：通過對已有文獻及專業(yè)理論進行總結分析，找出其內在機制與聯(lián)系。結果：意識狀態(tài)與意識變化會影響術后疼痛治療，但其內在機制有待進一步深化。結論：意識狀態(tài)對于術后疼痛治療可以通過監(jiān)測意識指數（IOC）進行借鑒指導，也可以通過中醫(yī)情志調節(jié)治療術后疼痛，監(jiān)測IOC與中醫(yī)情志調節(jié)在臨床術后疼痛治療具有應用價值。

作者簡介：馬想明，男，1979年8月出生，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要研究方向：麻醉藥物代謝與分布，器官保護，疼痛診療與中西醫(yī)結合在臨床麻醉中應用。

疼痛作為一種警覺機制，它的侵入性特點可喚起受傷者注意。術后疼痛具有潛在的危害性，臨床上疼痛的體驗包括：⑴感覺辨認，負責分析刺激的性質，部位，強度，持續(xù)時間等方面的信息;⑵情感沖動，產生痛覺認知中的不愉快成分; ⑶認知評估，包括注意力，預期和對過去經歷的記憶。痛覺體驗的三種成分并不能截然分開，而是交錯，平行傳遞，有機聯(lián)系在一起的[1]。

意識的概念一直是心理學、社會學和神經科學等領域爭論的焦點問題。意識具有從感覺體驗到非感覺體驗的多種要素，對這些要素的結合與整合，即產生了個體的具體意識體驗。神經科學的觀點認為意識是一個主動的過程，并非大腦的全部活動都直接與意識有關，具有有某種形式的短時記憶參與，其信息既能進入到長時程情景記憶中，也能融入運動神經系統(tǒng)的高程計劃水平，以便控制隨意運動，即經驗對認知的調控[2]。

1.意識相關學科研究

神經生物學理論認為意識產生是大范圍、各層次的腦神經元共同參與的結果，包括皮質、丘腦和中腦（主要為腦干網狀結構上行激活系統(tǒng)）在內的各腦區(qū)必須共同參與對外界信號刺激的識別與處理，而最終產生意識 [3] 。信息處理理論強調意識是信息處理過程中的某一階段，因為意識在指導我們清醒活動時發(fā)揮了重要且持續(xù)的作用。信息處理理論認為，大腦是人體信息處理的中心，大量的信息通過神經傳遞到大腦，并在這里處理后再通過這些網絡傳達到全身各處，從而使整體協(xié)調一致的運動 [4] 。認為意識的目的是允許社會性動物根據自己的心理活動來調節(jié)自己的行為，人作為一個社會性動物是區(qū)別于其他生物，是最重要的一點，而這在很大程度上是基于人與人之間有一種特殊的非淺性聯(lián)系方式——語言文字。所以人類的語言本身就是社會學意義上的意識，沒有語言文字就沒有社會生活相對應的人類意識 [5] 。與意識相關的主要皮質代表區(qū)主要有外側裂附近皮質，扣帶前回（ACC），第一軀體感覺區(qū)（SI）與底節(jié)區(qū)。不同區(qū)域均參與意識功能活動。

2. 中醫(yī)對意識與疼痛闡述

中醫(yī)認為意識源于“神”，心主藏神，意識與疼痛的關系可用中醫(yī)“諸痛屬心論”來闡釋?！端叵颉ぶ琳嬉笳摗凡C十九條認為“諸痛癢瘡，皆屬于心”。歷代醫(yī)家闡釋其義多以“熱”字立論。從臨床實際看，疼痛的形成、輕重、轉歸多與心神之功能失調密切相關。“神”是生命活動的主宰，即所謂“心主神明”。人身的意識行為活動皆心神之所發(fā)也。“神明”則陽氣用，“神不明”則陽氣失所，“折壽而不彰”。這不僅充分說明了“神”的功能，同時也昭示“形神”是人體生命活動的源泉和動力，一旦臟腑、經絡功能失調，營衛(wèi)、氣血失和，致“神”失主宰，或影響“形”與“神”的統(tǒng)一、協(xié)調、平衡，則可發(fā)為人體任何部位之疼痛，其中以所謂之“意識因素”致痛為多發(fā)，在心神失常所致痛證中，情志內傷是不可忽視的?！端貑枴づe痛論》有曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”均可使氣機逆亂，血行失常，臟腑失調而形成或誘發(fā)疼痛，其中“氣上”、“氣收”、“氣亂”、“氣結”，或使津液不布，凝聚成痰;或氣血郁阻，滯而為瘀;或痰瘀互結，反阻氣機，致脈絡閉阻，發(fā)為疼痛實證。“氣緩”、“氣消”、“氣下”、“氣耗”，可使氣傷血弱，營衛(wèi)不和，脈絡失煦或失濡，而多為疼痛虛證。再者，患疼痛之人，多心神不寧，心理上較為脆弱，常因七情太過及意外變化而加重疼痛。

3. 意識研究現狀

意識研究功能同活動主要包括 痛覺情感方面痛覺的預期反應定位痛覺的空間認知，對于意識介質方面主要包括5—HT、去甲腎上腺素、前列腺素、鎂離子、鈣離子及血管緊張素II對術后疼痛的影響，也得到了國內外臨床研究的證實。在完善術后鎮(zhèn)通后有利于病人的術后恢復與出院。在臨床中能夠監(jiān)測患者術后鎮(zhèn)痛時意識程度最好的方法依然是聽覺誘發(fā)電位和腦電雙頻指數。對術后鎮(zhèn)痛患者而言，意識行為影響不僅僅局限于對外顯行為矯正，而臨床研究也證實：不健康情緒及不良反應行為的認知對術后鎮(zhèn)痛是有一定影響。對術后復雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）患者的臨床研究中發(fā)現，該類患者的患肢和健肢靜脈血漿去甲腎上腺素濃度不同，進而發(fā)現由于情感、意識、內分泌或其他病理狀態(tài)導致的兒茶酚胺活性增高可使個體容易患CRPS。由于意識行為失常而引起的憤怒能增加特定部位的肌肉反應而引起疼痛，繼而導致某種疼痛狀態(tài)持續(xù)。意識行為對術后疼痛的影響主要通過中腦邊緣鎮(zhèn)痛環(huán)路對5—HT和腦啡肽（ENK）的調節(jié)而發(fā)揮作用，單純5—HT能和ENK能上行纖維同時釋放，興奮優(yōu)核的甲硫酸—腦啡肽能神經元而提高痛閾[6-9]。

實驗證明，年齡較大的病人神經敏感性低，意識行為敏感，術后鎮(zhèn)痛時需注意這一特征。臨床上根據病因及引起術后疼痛的機理不同，將術后疼痛分為傷害源性疼痛、神經源性疼痛和交感神經性疼痛。在臨床術后鎮(zhèn)痛藥物濃度主要通過抑制大腦皮層區(qū)域的能量代謝達到鎮(zhèn)痛的目的，但缺血缺氧所致的腦損傷對大腦的意識行為還是有一定影響的。在評估意識與術后鎮(zhèn)痛的效果時，一定要強調效果的客觀性、定量化、真實性與可重復性。進行科學評價時，最好采用多中心、大規(guī)模、隨機雙盲對照的臨床試驗，以證實其可靠性、可行性[10-13]。

4.討論

在臨床實踐中，麻醉深度通常由患者的臨床體征和癥狀（如血壓、心率變異性和身體運動）來評估。意識指數（IOC）為一種監(jiān)測麻醉深度的新技術，它不僅客觀地測量了患者的意識水平，而且還反映了鎮(zhèn)痛狀態(tài)。研究表明，疼痛可以引起腦電圖功率的變化。研究集中于鎮(zhèn)靜深度的IOC1監(jiān)測，有少數研究集中于鎮(zhèn)痛深度的IOC2監(jiān)測。IOC1能可靠地預測使用異丙酚和瑞芬太尼進行TIVA時睫毛反射消失（或意識消失），IOC2可以預測身體運動對傷害性刺激的發(fā)生。IOC1和IOC2曲線在麻醉維持過程中不斷變化，它是一種中樞神經系統(tǒng)的功能狀態(tài)評估，當手術刺激與全身麻醉的控制效果動態(tài)平衡時， IOC1和IOC2仍會因手術刺激而輕微波動。IOC1靶向異丙酚劑量似乎與基于血流動力學的監(jiān)測沒有顯著差異， IOC2可用于指導瑞芬太尼使用，可以減少不良事件的發(fā)生，保持血流動力學的穩(wěn)定，但其預測人體運動的可靠性和抗干擾能力有待進一步提高[14]。

開顱術后疼痛是一個經常引起關注和爭議的問題。研究發(fā)現：對年幼和年長兒童患者嗎啡給藥是神經外科術后PCIA或NCIA最有效的治療方案，但磷酸可待因通常是顱骨手術后疼痛的標準治療方法。芬太尼組和曲馬多組的鎮(zhèn)痛效果相似，呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜是神經外科術后靜脈注射阿片類藥物副作用。兒童開顱術后疼痛評分都會隨著時間的推移而逐漸降低，可能是因為孩子們在這些時間點夜間睡覺，對疼痛知覺的反應較低。多元logistic回歸分析影響術后疼痛評分的因素，發(fā)現年齡、開顱部位、芬太尼和嗎啡治療是預測因素。年齡較小、枕位開顱、芬太尼或嗎啡使用等因素是中重度疼痛的相關因素。PCIA或NCIA加嗎啡可顯著降低小兒神經外科術后疼痛評分，而不增加惡心、嘔吐、呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率 [15]。在婦科腹腔鏡手術恢復的患者數據表明，芬太尼效應部位的最佳濃度在1.4到2.0 ng/ml之間。0.8 ng/ml芬太尼與術后鎮(zhèn)痛不足有關，3.0 ng/ml芬太尼與呼吸毒性有關，全麻開腹術恢復期間，芬太尼的最佳術后作用部位濃度接近2 ng/ml[16]。老年人沒有研究證實異丙酚與其他藥物（包括類阿片類藥物或苯二氮卓類藥物）合用時會導致老年患者失去意識。當瑞芬太尼預處理不加咪達唑侖和加咪達唑侖時，異丙酚治療老年患者意識喪失的有效劑量可分別降低23%和36%。老年患者誘導過程中血流動力學不穩(wěn)定，應謹慎使用咪達唑侖預處理異丙酚輸注瑞芬太尼。肝移植患者術中雙頻譜指數（BIS）與左心室后意識恢復時間沒有顯著關系，多變量分析表明，左心室后24小時的MELD評分和GCS評分與意識恢復時間相關[17-18]。

通過對術后疼痛與意識關系研究，不管痛覺來源和性質如何，均顯示其與意識有一定的相關性，以往的研究對這一方面的關系認識研究尚不足，仍需要進一步研究，隨著術后鎮(zhèn)痛的開展和意識的深入研究，對痛覺與意識活動的中樞定位將有更深入的了解，對痛覺傳遞的不同成分也進行各自分析定位定性，直至建立定位圖，這將為意識與術后鎮(zhèn)痛提供理論根據。

參考文獻：

[1]郭俊唐，于生元.痛覺中樞的功能成像研究.中國疼痛醫(yī)學雜志[J]. 2002，8：159—163.

[2] AdamZeman. Consciousness[J]. Btain，2001;124：1263---1289

[3].Relkin NR， Petito C， Plum F，Coma and vegetative state secondary to severe anoxic-ischemic damage incolcing the thalamus[J]. Ann Neurol，1990;28：221-222

[4] Kinomura S， Larsen J， Gulyas B，et al. Activation by attention of the human reticular formation and thalamic intralaminat nuclei[J]. Science，1996;271：512-515

[5] Mantzaridis H， Kennu GNC. Auditory evoked potential index： a quantitative measure of change in auditory evoked potentials during general anesthesia[J]. Anesthesia，1997;52：103—106

[6] R.Norman Harden MD，Nathan J.Rudin MA.MD，Staphen Bruehl.Ph D.復雜區(qū)域疼痛綜合癥中系統(tǒng)兒茶酚氨水平增高與心理因素之間的關系：一項試點研究.麻醉與鎮(zhèn)痛[J].2005，13（1）：76-81.

[7] Greenwood KA，Thurston R，Rumble M[J].Pain，2003.103：1-5

[8]李云慶.中腦邊緣鎮(zhèn)痛環(huán)路[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志.2000，6（2）：04-107

[9]李梅.心理干預在麻醉中的應用與進展[J].《國外醫(yī)學》麻醉學與復蘇分冊.1999，20（6）354-356.

[10]樊碧發(fā).交感神經相關性疼痛及其治療[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志.2001.7（1）：42-45

[11]賈寶森 吳東宇. 異丙酚鎮(zhèn)靜對硬膜外麻醉患者大腦皮層不同區(qū)域的作用及對記憶的影響[J]. 中華麻醉學雜志2005，8（25）;565-568

[12] J.Nortje，A.K.GUPTA.The role of tissue oxygen monitoring in patients with acute brain injure[J] .BJA 97，（1）95-106.

[13]張國良.徐禮鮮.王家良.循證醫(yī)學與臨床疼痛實踐[J].中國疼痛醫(yī)學雜志.2001，7（4）：236-237.

[14]. Guisheng Wu， Lei Zhang， Xuxiang Wang，et al. Effects of indexes of consciousness （IoC1 and IoC2） monitoring on remifentanil dosage in modified radical mastectomy： a randomized trial[J]. Trials. 2016; 17： 167.

[15].Fei Xing， Li Xin An， Fu Shan Xue，et al. Postoperative analgesia for pediatric craniotomy patients： a randomized controlled trial[J]. BMC Anesthesiol. 2019; 19： 53.

[16].Iwakiri H， Nagata O， Matsukawa T， et al. Effect-site concentration of propofol for recovery of consciousness is virtually independent of fentanyl effect-site concentration[J]. Anesth Analg. 2003 Jun;96（6）：1651-5.

[17].You AH， Kim JY， Kim DH，et al. Effect of remifentanil and midazolam on ED95 of propofol for loss of consciousness in elderly patients： A randomized， clinical trial[J]. Medicine （Baltimore）. 2019，98（16）：e15132.

[18]. Kim D， Shin BS， Song I， et al. Relationship Between Intraoperative Bispectral Index and Consciousness Recovery in Patients With Hepatic Encephalopathy Undergoing Liver Transplant： A Retrospective Analysis[J]. Transplant Proc. 2019 ，51（3）：798-804.