張曉帆 李濤 張倩

摘 要：從鐵、鋅、維生素A、維生素D及多種微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化食物入手，針對(duì)兒童微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏、貧血、學(xué)習(xí)與認(rèn)知能力等，探討食物強(qiáng)化對(duì)兒童的健康影響，為今后進(jìn)一步開(kāi)展食物強(qiáng)化改善兒童營(yíng)養(yǎng)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

關(guān)鍵詞：微量營(yíng)養(yǎng)素;食物強(qiáng)化;兒童;健康

兒童是最容易發(fā)生微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的群體之一，食物強(qiáng)化通過(guò)提高食品中維生素、礦物質(zhì)等必需營(yíng)養(yǎng)素的含量可以有效改善兒童微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏[1-4]，在全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。本文綜述國(guó)內(nèi)外應(yīng)用食物強(qiáng)化進(jìn)行兒童營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究進(jìn)展，探討鐵、維生素A、維生素D、鋅及多種微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化食物對(duì)兒童微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏、貧血以及認(rèn)知和學(xué)習(xí)成績(jī)等方面的影響。

1 鐵強(qiáng)化食物對(duì)兒童健康的影響

目前強(qiáng)化鐵的食物載體應(yīng)用最多的是醬油和面粉、大米等主食。

1.1 鐵強(qiáng)化醬油對(duì)兒童貧血的影響

世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2011年全球約有8億兒童和婦女受到貧血的影響，包括2.73億兒童，其中學(xué)齡前兒童受影響最大，貧血率為42.6%[5]。鐵缺乏是貧血最常見(jiàn)的原因，一半以上的貧血是由缺鐵引起的[6]。我國(guó)目前主要采用乙二胺四乙酸鐵鈉（NaFeEDTA）強(qiáng)化醬油的方法來(lái)解決貧血問(wèn)題[7-16]。早在2004年，趙顯峰等[7]對(duì)貴州省343名3～6歲兒童進(jìn)行為期18個(gè)月的NaFeEDTA強(qiáng)化醬油隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)（RCT），結(jié)果顯示，干預(yù)組血紅蛋白水平明顯升高、貧血率明顯下降。這與后續(xù)我國(guó)多項(xiàng)采用鐵強(qiáng)化醬油改善兒童貧血的RCT試驗(yàn)[8-13]和Meta分析[14-16]結(jié)果一致，表明鐵強(qiáng)化醬油能有效降低兒童貧血患病率。鐵強(qiáng)化醬油的應(yīng)用在個(gè)體水平上表現(xiàn)為提高個(gè)體的健康水平，在社會(huì)層面表現(xiàn)為提高勞動(dòng)生產(chǎn)力，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，被認(rèn)為是改善人群缺鐵性貧血的經(jīng)濟(jì)、易行且有效的措施，如魏艷麗等[15]對(duì)2004—2013年鐵強(qiáng)化醬油預(yù)防貧血的效果評(píng)估顯示，采用鐵醬油每改善一名貧血患者的成本僅為0.12元。也有研究指出，鐵強(qiáng)化醬油推廣3年后，因貧血率的下降而獲得的勞動(dòng)生產(chǎn)率收益達(dá)到141.1億[13]。

1.2 鐵強(qiáng)化醬油對(duì)兒童學(xué)習(xí)成績(jī)與認(rèn)知的影響

貧血會(huì)嚴(yán)重影響兒童青少年的智力發(fā)育[17-18]。因此，保證學(xué)齡兒童的鐵營(yíng)養(yǎng)充足十分必要。王劼等[19]研究發(fā)現(xiàn)，NaFeEDTA強(qiáng)化醬油干預(yù)后，鐵缺乏但尚未貧血（IDNA）學(xué)生的語(yǔ)文、數(shù)學(xué)成績(jī)顯著提高，提示NaFeEDTA強(qiáng)化醬油對(duì)IDNA學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)有改善作用。同時(shí)，鐵強(qiáng)化醬油對(duì)兒童其他方面的認(rèn)知能力也有一定的改善作用，如蔡祥焜等[20]對(duì)北京市1～16歲兒童進(jìn)行8個(gè)月鐵強(qiáng)化醬油干預(yù)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后IDNA組記憶再認(rèn)量表分顯著增加，缺鐵性貧血（IDA）組的基本認(rèn)知能力、知覺(jué)速度、心算效率和記憶再認(rèn)能力顯著增加，提示鐵強(qiáng)化醬油干預(yù)對(duì)IDNA和IDA學(xué)生的認(rèn)知能力有明顯的改善作用。

1.3 其他鐵強(qiáng)化食物對(duì)兒童健康的影響

國(guó)外多項(xiàng)研究表明，經(jīng)過(guò)一定的食物加工技術(shù)改造，在大米或面粉等主食中強(qiáng)化鐵，同樣可以降低兒童貧血風(fēng)險(xiǎn)[21-24]。然而，相關(guān)的體內(nèi)和體外研究提示，鐵強(qiáng)化食物在一定程度上可能會(huì)增加兒童腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，食用鐵強(qiáng)化食物會(huì)使兒童結(jié)腸鐵大量增加，對(duì)腸道微生物產(chǎn)生不利影響，減少有益腸道菌群，增加有害腸道菌群，引發(fā)腸道炎癥[25]。Jaeggi T等[26]對(duì)115名肯尼亞兒童進(jìn)行鐵強(qiáng)化玉米粥干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鐵強(qiáng)化玉米粥對(duì)兒童腸道微生物產(chǎn)生不利影響，會(huì)增加病原體豐度并引起腸道炎癥。Paganini D等[25]也提示，鐵強(qiáng)化面粉可能會(huì)增加?jì)胗變汉蛢和母篂a風(fēng)險(xiǎn)。但Osei AK[27]與Inayati DA[28]的RCT試驗(yàn)顯示，鐵強(qiáng)化面粉干預(yù)對(duì)兒童腹瀉的發(fā)生沒(méi)有影響。目前關(guān)于鐵強(qiáng)化食物對(duì)兒童腹瀉影響的研究較少，尚未得出一致結(jié)論。人體缺乏將過(guò)量的鐵排出體外的生物機(jī)制，高水平的鐵強(qiáng)化可能對(duì)人體產(chǎn)生不利影響。因此，需要研制更加安全的鐵強(qiáng)化食物，探索最佳鐵強(qiáng)化劑量，以減輕鐵強(qiáng)化食物對(duì)兒童腸道菌群的影響，減少腹瀉的發(fā)生。

2 維生素A強(qiáng)化食物對(duì)兒童健康的影響

聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)2013年的報(bào)告指出，全球有1/3的學(xué)齡前兒童維生素A缺乏[29]。我國(guó)2002年調(diào)查顯示，3～12歲兒童維生素A缺乏率為9.3%，邊緣缺乏率為45.1%[30]。維生素A攝入不足會(huì)導(dǎo)致視覺(jué)暗適應(yīng)功能下降、結(jié)膜及角膜干燥、身體免疫力降低，嚴(yán)重缺乏時(shí)，還會(huì)影響骨骼生長(zhǎng)，導(dǎo)致兒童發(fā)育不良[31]。近年來(lái)的一系列研究觀察到植物油、飲品或大米中強(qiáng)化維生素A可以顯著改善兒童維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況。沙怡梅等[32]對(duì)北京兩區(qū)縣25所寄宿制學(xué)校全部學(xué)生進(jìn)行維生素A強(qiáng)化食用油（每100g含有視黃醇當(dāng)量500μg）干預(yù)試驗(yàn)，半年后學(xué)生維生素A的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，尤其是維生素A邊緣缺乏的學(xué)生由基線時(shí)的20.2%下降為7.5%。李永進(jìn)等[33]對(duì)北京6～8歲兒童進(jìn)行為期1年的維生素A強(qiáng)化燕麥飲品干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果顯示，干預(yù)后男、女生各干預(yù)組血清視黃醇當(dāng)量水平高于對(duì)照組。S Pinkaew等[34]對(duì)泰國(guó)學(xué)齡兒童進(jìn)行維生素A強(qiáng)化大米干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果也顯示維生素A強(qiáng)化大米可以有效降低兒童維生素A邊緣缺乏率，增加維生素A的肝臟儲(chǔ)存量。

3 鋅強(qiáng)化食物對(duì)兒童健康的影響

鋅缺乏是一個(gè)全球性的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，尤其在中低收入國(guó)家的兒童和婦女中常見(jiàn)[35]。在主食中強(qiáng)化鋅可能作為改善鋅缺乏的措施之一。目前有關(guān)鋅強(qiáng)化食物對(duì)兒童健康影響的研究較少，研究結(jié)論不一致。SY Hess等[36]的綜述提示，鋅強(qiáng)化食物可以增加兒童對(duì)鋅的攝入和吸收，而且不會(huì)影響其他礦物質(zhì)的吸收。S Pinkaew等[37]對(duì)泰國(guó)學(xué)齡兒童進(jìn)行鋅、鐵、維生素A強(qiáng)化大米干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組兒童血清鋅濃度顯著增加，提示強(qiáng)化鋅的大米可以改善學(xué)齡兒童的鋅營(yíng)養(yǎng)狀況。Shah D等[35]對(duì)亞洲、非洲、歐洲、拉丁美洲等多個(gè)國(guó)家鋅強(qiáng)化主食的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，結(jié)果有3個(gè)研究顯示，干預(yù)組研究對(duì)象血清或血漿鋅水平比對(duì)照組平均高2.12μmol/L;有4個(gè)研究顯示，兩組患低體重和生長(zhǎng)遲緩的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差別;還有4個(gè)研究顯示，攝入強(qiáng)化鋅和其他微量營(yíng)養(yǎng)素的食物與攝入強(qiáng)化其他微量營(yíng)養(yǎng)素但不包含鋅的食物相比，兩組人群血清鋅的水平?jīng)]有差異;該綜述提示食物中只強(qiáng)化鋅可能提高兒童血清鋅水平但對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的作用不大，而食物中同時(shí)強(qiáng)化鋅等多種微量營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，對(duì)兒童血清鋅水平幾乎沒(méi)有作用?；谀壳瓣P(guān)于鋅強(qiáng)化食物對(duì)兒童健康作用的研究結(jié)果的不確定性，今后尚需在多方面開(kāi)展進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

4 維生素D強(qiáng)化食物對(duì)兒童健康的影響

維生素D攝入不足是世界范圍的問(wèn)題[38]，但維生素D的天然食物來(lái)源有限。國(guó)外的一系列實(shí)踐證明，維生素D強(qiáng)化牛奶、奶酪、早餐即食谷物、面包、蘑菇等是改善兒童維生素D狀況的一種有效策略[39]。R Khadgawat等[40]對(duì)10～14歲在校兒童進(jìn)行維生素D強(qiáng)化牛奶的RCT試驗(yàn)顯示，維生素D強(qiáng)化牛奶可以有效提高兒童25（OH）D水平。Akkermans MD等[41]對(duì)德國(guó)、荷蘭、英國(guó)1～3歲兒童的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，維生素D強(qiáng)化牛奶可以有效降低兒童維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。另外，Hennessy 等[42]對(duì)1～4歲愛(ài)爾蘭兒童的研究顯示，使用維生素D強(qiáng)化乳制品、即食谷物的兒童在提高維生素D攝入量的同時(shí)，不會(huì)有超出可耐受最高攝入量（UL）的風(fēng)險(xiǎn)，提示食物強(qiáng)化可能是增加維生素D攝入量的一種安全有效的公共衛(wèi)生措施。G Ritu等[43]的綜述還顯示，維生素D強(qiáng)化食物可能顯著改善兒童的骨骼健康和一般健康狀況，建議將一些政府支持項(xiàng)目如綜合兒童發(fā)展計(jì)劃（ICDS）和校園午餐計(jì)劃（MDM）作為實(shí)施維生素D強(qiáng)化食物的良好渠道，采用具備一定特點(diǎn)的強(qiáng)化食物來(lái)改善貧困兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況。

5 多種微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化食物對(duì)兒童健康的影響

兒童微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏往往是同時(shí)發(fā)生的，多種微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化鹽、牛奶、大米等可以同時(shí)改善多種微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏狀況[44-49]，提高兒童的學(xué)習(xí)成績(jī)和認(rèn)知能力[50-51]，但關(guān)于兒童發(fā)病率、死亡率等健康結(jié)局影響的研究較少[52-53]。

5.1 對(duì)兒童微量營(yíng)養(yǎng)素狀況的影響

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)提示，在貧困農(nóng)村地區(qū)使用鹽作為多種微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化的食物載體是一種低成本、經(jīng)濟(jì)可行的有效措施，如Zimmermann等[44]使用鐵、碘、維生素A強(qiáng)化鹽（TFS）對(duì)摩洛哥6～14歲農(nóng)村地區(qū)學(xué)齡兒童進(jìn)行干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果顯示，TFS可以降低兒童鐵、碘、維生素A缺乏風(fēng)險(xiǎn)，這與Kumar MV[45-47]在2007年、2008年和2013年的三次RCT研究結(jié)果均一致。牛奶作為多種微量營(yíng)養(yǎng)素的良好食物載體，易于消化吸收，同樣可以起到改善兒童營(yíng)養(yǎng)與健康的作用。如Kuriyan R等[48]使用多種微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化奶對(duì)印度7～10歲兒童進(jìn)行RCT試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化奶可以有效改善維生素B2、維生素B12、紅細(xì)胞中葉酸的水平，預(yù)防血紅蛋白的下降，還能減少健康兒童患貧血、鐵缺乏和維生素B12缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。此外，強(qiáng)化糧谷類(lèi)食物不需要目標(biāo)人群改變飲食行為，同時(shí)可以采用多種微量營(yíng)養(yǎng)素的強(qiáng)化，且安全有效。M Perignon等[49]使用多種微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化大米（MMFR）對(duì)柬埔寨16所學(xué)校2 440名6～16歲兒童進(jìn)行RCT試驗(yàn)，結(jié)果表明，MMFR可以改善兒童維生素A的狀況。

5.2 對(duì)兒童學(xué)習(xí)成績(jī)和認(rèn)知的影響

研究表明，多種微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化食物對(duì)兒童的學(xué)習(xí)成績(jī)和認(rèn)知能力有積極作用。Wang X等[50]對(duì)中國(guó)兒童進(jìn)行多種微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化奶的RCT試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組兒童語(yǔ)文、英語(yǔ)、數(shù)學(xué)、物理等課程成績(jī)的得分更高，在學(xué)習(xí)中的自我效能和對(duì)認(rèn)知策略的使用優(yōu)于對(duì)照組兒童。M Fiorentino等[51]對(duì)1 796名6～16歲柬埔寨兒童進(jìn)行的RCT試驗(yàn)表明，通過(guò)學(xué)校供餐項(xiàng)目為學(xué)齡兒童提供多種微量營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化大米可以提高兒童的認(rèn)知能力，從而改善兒童的在校表現(xiàn)和學(xué)業(yè)成就。

綜上所述，食物強(qiáng)化是改善兒童微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的有效措施之一，建議進(jìn)行更多研究來(lái)明確強(qiáng)化食物對(duì)人群的健康影響及相關(guān)作用機(jī)制。

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